En la actualidad se declaran en el mundo unos 200 000 casos de Fiebre Amarilla anualmente, con una mortalidad estimada de 30 000 personas/año. (2, 4)

Se entiende por área enzoótica de fiebre amarilla el sitio geográfico en el que se ha comprobado la circulación del virus de la enfermedad en su ciclo selvático y existen condiciones ecológicas para el mantenimiento de la transmisión (presencia de vectores y vertebrados susceptibles capaces de mantener la cadena de transmisión. (14)

Hay varias modalidades naturales de transmisión según el lugar donde ocurran: (2, 4)

Ciclo Ecológico Rural: (Fiebre Amarilla Rural). Ocurre la transmisión de mono a hombre, y de hombre a hombre por la picadura de mosquitos del género Aedes (simpsoni y bromeliae), que son especies semidomésticas; se observa en las zonas húmedas de la sabana de África Central y del oeste durante la época de las lluvias. En África Occidental también diseminan la enfermedad entre los monos y humanos otras especies de Aedes (furcifer-taylori y luteocephalus); en algunas regiones rurales donde haya presencia de Aedes aegypti; así como en América del Sur donde es transmitido por mosquitos del género Haemagogus. (2, 3)

Ciclo Ecológico Urbano: (Fiebre Amarilla Urbana). La transmisión se produce de persona a persona a través de la picadura por mosquito Aedes aegypti infectado 2 semanas antes al alimentarse en un paciente virémico. Se producen brotes ocasionales en zonas urbanas. Actualmente es poco frecuente en América, aunque históricamente se presentaba en muchas ciudades del continente americano, con la excepción de un brote en la isla de Trinidad en 1954, desde 1942 no se reportaba ningún brote en la región. En años recientes la Fiebre Amarilla transmitida por A. Aegypti se señaló únicamente en Nigeria donde ocasionó casi 20 000 casos y más de 4000 muertes entre 1986 y 1991. (2, 3, 4)

Ciclo Ecológico Selvático: (Fiebre Amarilla Selvática o de la Jungla). La transmisión es de mono a mono; en África oriental por el mosquito Aedes africanus, donde aparecen esporádicamente brotes en la selva. Esta forma es la predominante en Sudamérica pero a cargo del mosquito Haemagogus. Cada año ocurren unos cuantos cientos de casos, más bien entre obreros adultos jóvenes que por su ocupación están expuestos a los mosquitos y virus en áreas selváticas o transicionales de Bolivia, Brasil, Perú y Ecuador. (2, 3, 4)

Se debe mencionar que el Aedes Albopictus que se introdujo en Brasil y Estados Unidos proveniente de Asia es capaz de combinar los ciclos selvático y urbano de la Fiebre Amarilla en el continente americano, aunque nunca se haya corroborado caso alguno de participación de dicha especie en la transmisión de la enfermedad. (3)

En la Fiebre Amarilla de transmisión urbana hay que recordar que el Aedes aegypti abunda en zonas húmedas alrededor de aguas estancadas y solo pica durante el día, y la reinfestación de muchas ciudades en las Américas con este vector conlleva el peligro de que se renueve la transmisión de Fiebre Amarilla urbana en la región. (2, 3)

En la forma de transmisión selvática, con vectores diferentes en África y América, el reservorio habitual es el mono que habita en los árboles.

La breve duración del período de incubación, posibilita la aparición de casos importados de la enfermedad en países donde no se dan las condiciones para su existencia autónoma. Ello implica la necesidad de conocer la enfermedad por parte del cualquier médico, y la de exigir un control efectivo en las vacunaciones de viajeros, así como en las importaciones de animales (monos). (2)

Cadena Epidemiológica:

Agente infeccioso: El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del género flavivirus, familia Flaviviridae. (14)

Reservorio: En las zonas urbanas: los humanos y el mosquito Aedes aegypti; en las zonas selváticas: otros vertebrados, en su mayor parte los monos y tal vez los marsupiales, y los mosquitos de la selva. La transmisión transovárica en los mosquitos puede contribuir a la persistencia de la infección. Los humanos no intervienen en forma esencial en la transmisión de la Fiebre Amarilla selvática ni en la perpetuación del virus, pero son los huéspedes primarios en cuanto a ampliar el ciclo urbano. (3)

Distribución: En forma enzoótica, en las zonas tropicales de África y América del Sur y en Trinidad y Tobago en el caribe. (14)

Transmisión: Por la picadura de mosquitos hematófagos. En las zonas selváticas de las américas, por mosquitos del género Haemagogus y Sabethes. En las zonas urbanas, por A. aegypti. (14)

Período de Incubación: Intervalo de 3-14 días, habitualmente entre 4-6. (2, 3, 14)

Período de Transmisibilidad: La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos muy poco antes de comenzar la fiebre y durante los primeros 3 – 5 días de la enfermedad. Es altamente transmisible en sitios donde coexisten numerosas personas susceptibles y abundantes vectores. No se transmite por contacto ni por vehículos comunes.

El periodo de incubación extrínseco en el Aedes aegypti suele ser de 9 – 12 días a las temperaturas habituales de los trópicos. Una vez infectado el mosquito permanece así el resto de su vida. (3, 14)

Susceptibilidad y resistencia: Son susceptibles todas las personas no inmunes que penetren en zonas de transmisión o riesgo de transmisión de la enfermedad (turistas, agricultores, pescadores, camioneros o emigrantes, etc.) o que viven en ellas sin estar vacunados. (14) La enfermedad confiere inmunidad prolongada y no se conocen segundos ataques. En zonas endémicas son comunes las infecciones leves no manifiestas. La inmunidad pasiva transitoria de los niños nacidos de madres inmunes puede persistir hasta por 6 meses. En infecciones naturales, los anticuerpos aparecen en el curso de la primera semana de la enfermedad. (3) La inmunidad que confiere la vacuna probablemente dure toda la vida. El reglamento Sanitario Internacional exige revacunaciones cada 10 años para viajeros que ingresan a zonas endémicas. (14)

Morbilidad y mortalidad: Entre 1993 y 2003 se notificaron 2099 casos de Fiebre Amarilla selvática en la región y 956 defunciones, con una letalidad del 45% para ese periodo. Los países que han notificado casos en ese periodo fueron: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, La Guyana Francesa, Perú y Venezuela. (14)

Ciclo biológico del Aedes aegypti

Aedes aegypti. Vector trasmisor del virus

Forma Clásica: puede ser moderada que tiene un período de convalecencia corto y una recuperación sin secuelas. (1,2,4) Alrededor de 15% desarrolla la forma grave consistente en 3 periodos: (9, 11)

- Primer Período o de Infección: En los casos leves la enfermedad termina en esta fase que dura aproximadamente 3 a 6 días y se caracteriza por fiebre, cefalea intensa, dolor lumbar y dolores musculares en cuello, espalda y piernas, así como postración intensa, inquietud e irritabilidad. Se quejan además de fotofobia, cara congestionada y ojos inyectados. Lengua enrojecida en los bordes y saburral en el centro. (1, 2, 4)

En la enfermedad florida, es el momento de la llamada "etapa roja": la cara y el cuello toman un acentuado tono rojizo y aparece el signo de Faget (fiebre alta con bradicardia) sobre todo desde el 2do día. Son habituales las nauseas y los vómitos. (10) Las principales alteraciones que muestran las pruebas de laboratorio correspondientes a este periodo son leucopenia con neutropenia relativa, aumento de las transaminasas y albuminuria. (14)

- Segundo Periodo o de Remisión: Las víctimas a menudo experimentan una breve remisión después de aproximadamente 3 a 4 días. La fiebre desciende por crisis, lo que dura algunas horas; en este caso el paciente casi siempre evoluciona bien: En los casos graves el cuadro no cede y se pasa a otro período dentro de las siguientes 24 a 48 horas. (1, 16) En las formas leves, el paciente inicia en la fase de recuperación, que dura entre 2 y 4 semanas. En aproximadamente 15 a 25 % de los casos los síntomas reaparecen en forma más grave y sobreviene el periodo de intoxicación. (14)

- Tercera Fase o Período de Intoxicación: Se presenta disfunción multiorgánica, lo cual abarca insuficiencia hepática y renal, disfunción cerebral. Aparecen síntomas y signos típicos: hay triada característica: se hace evidente la ictericia (100 % de los casos), albuminuria intensa e hipersensibilidad epigástrica. Puede aparecer insuficiencia hepática y/o renal con proteinuria (90%); y agravamiento de la diátesis hemorrágica, resultan comunes las petequias y las hemorragias en las mucosas: gingivorragia, punteado hemorrágico en el paladar blando; hay epistaxis abundantes y hematemesis de sangre negra y coagulada (vomito negro) en el 20 % de los casos. El corazón suele afectarse con miocarditis. En la fase final se presenta delirio, agitación, convulsiones y coma antes de la muerte, que ocurre entre 4 y 6 días. (1, 2, 16) La mortalidad de esta fase es de alrededor del 50% siendo mayor la mortalidad en menores de 10 años. (11, 14)

La enfermedad moderadamente grave puede durar entre 3 días y más de 7. No se han descrito secuelas. (1, 2, 4) La convalecencia suele ser breve, excepto en los casos mas graves. Puede asociarse a fatigabilidad, ictericia y elevación de las transaminasas persistente y de larga duración. (9)

Resumiendo, los principales síntomas de la enfermedad son:

1. Fiebre
2. Dolor de cabeza
3. Dolores musculares (mialgia)
4. Cara, lengua y ojos rojos
5. Ictericia
6. Sangrado en piel y mucosas
7. Disminución del gasto urinario
8. Arritmias, disfunción cardiaca
9. Vómitos con sangre
10. Delirio
11. Convulsiones
12. Coma (16)

Principales Complicaciones:

1. Insuficiencia renal
2. Coagulación intravascular diseminada (CID)
3. Infecciones bacterianas secundarias
4. Insuficiencia hepática
5. Parotiditis
6. Shock
7. Coma
8. Muerte (16)

Diagnóstico:

En zonas endémicas suele establecerse a partir de datos clínicos. Para confirmar el diagnóstico (de certeza) se requiere la demostración por alguno de los métodos que se expondrán posteriormente. (1, 2, 4)

Definición clínica de acuerdo a los criterios de la OPS: Se considera sospechosa de Fiebre Amarilla a aquella enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros síntomas y uno de los siguientes criterios:

- sangramiento nasal, encías, tracto gastrointestinal o piel.
- muerte en tres semanas luego de la instalación de la enfermedad.

Nota: Estos criterios requieren el antecedente de exposición en zona de riesgo. (9, 11)

Diagnóstico de Laboratorio:

Diagnóstico directo: (9)

- Mediante el aislamiento del virus: Solo es posible durante el periodo de viremia, es decir del 1er al 5to día del inicio de los síntomas. Se realiza mediante la inoculación intracerebral a ratones lactantes, en cultivos de células o por la inoculación intratorácica en mosquitos.

Detección por reacción en cadena de la polimerasa (RCP) de secuencias del genoma del virus en tejidos y sangre: Este método de diagnóstico amplifica el genoma viral en sangre y tejidos. Su máximo rendimiento en sangre es durante la primera semana de síntomas, coincidente con una mayor viremia. (3, 9,14)

Diagnostico indirecto: (9)

- Presencia de IgM específica para el virus: La serología es el procedimiento más utilizado en la determinación de IgM del virus. El método MAC- ELISA es actualmente la técnica más utilizada y difundida, por presentar alta sensibilidad y especificidad, y sobre todo por su simplicidad. Con una sola muestra después del 7mo día es posible establecer el diagnóstico. (14)

- Determinación de títulos de anticuerpos neutralizantes: Aumento de por lo menos 4 veces en los niveles de anticuerpos IgG contra el virus (seroconversión), en muestras de suero obtenidas en la fase aguda y de convalecencia, por las pruebas de inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento o neutralización; en un paciente sin historia reciente de vacunación frente a la fiebre amarilla y si se han podido excluir reacciones cruzadas frente a otros flavivirus(2, 3, 14) Es posible diferenciar las infecciones recientes de la inmunidad producida por la vacuna por medio de técnicas de fijación del complemento. (3) Esto es especialmente importante para las personas que viven en zonas endémicas de Fiebre Amarilla que pueden tener presencia de anticuerpos IgG por infecciones previas asintomáticas y por lo tanto no significar diagnóstico frente a los síntomas actuales. (11)

- Lesiones histopatológicas compatibles con las de la fiebre amarilla o detección de antígenos víricos por el método inmunohistoquímico de muestras de tejidos: En caso de muerte de una persona presuntamente afectada se debe realizar viscerotomía hepática dentro de las primeras 8 horas que siguen a la muerte, donde se observa una necrosis hepatocelular de la zona central de los lobulillos (cuerpos de Councilman). La biopsia hepática por punción está contraindicada durante la enfermedad por el riesgo de hemorragia. (6, 14)

Otros exámenes:

- Hemograma: la hemoglobina se mantiene más o menos normal, excepto en los casos muy graves y en aquellos con sangramientos. Leucopenia marcada con neutropenia; y posteriormente los leucocitos disminuyen hasta 1500-2000/µl alrededor del quinto día, pero es posible la presencia de leucocitosis en la fase terminal. (5, 9)
- Conteo de Plaquetas: Normales en las primeras 72 horas; después trombocitopenia.
- Tiempo de Coagulación: Prolongado.
- Tiempo de Protrombina: Prolongado.
- Tiempo Parcial de Tromboplastina: Prolongado. (5)
- Bilirrubina Sérica: algo elevada.
- TGO y TGP: siempre están elevadas en los pacientes con íctero, y de forma inconstante en los anictéricos. (5, 9)
- Glicemia: A veces hay hipoglicemia en pacientes con lesión hepática grave. (5)
- Parcial de Orina: Albuminuria se observa en el 90 % de los casos, al inicio en pequeñas cantidades, y desde 4to o 5to días llega a 3-5 g/L. Contiene además bilis, y el sedimento celular puede ser anormal. (5)
- EKG: en algunos casos se han descrito anomalías del segmento ST y la onda T. (5), así como bradicardia sinusal (9)

Diagnostico Diferencial:

La fiebre amarilla leve no puede diferenciarse clínicamente de una amplia gama de otras infecciones.

Cuando el cuadro por Fiebre Amarilla es grave y cursa con íctero se debe diferenciar con infecciones como:

• Leptospirosis
• Malaria Grave (Paludismo por P. falciparum).
• Hepatitis viral: especialmente la forma fulminante de la hepatitis B y la Hepatitis por virus delta.
• Fiebre hemorrágica por dengue.
• Infecciones por espiroquetas: fiebre recurrente transmitida por garrapatas y Enfermedad de Weil).
• Fiebre del Valle Rift.
• Fiebre tifoidea.
• Fiebre Q.

Otras enfermedades a diferenciar que por lo regular no producen íctero y pueden confundirse con la Fiebre Amarilla incluyen las Fiebres Hemorrágicas de Lassa, africana (virus de Marburg-Ébola), boliviana y argentina. (5, 14)

PROFILAXIS Y PREVENCION:

La erradicación de la Fiebre Amarilla urbana exige control general de los mosquitos y vacunación masiva. Durante las epidemias de Fiebre Amarilla selvática, se deben suspender los trabajos en la zona hasta que se consiga la vacunación y el control de los mosquitos (4). Se debe instituir un programa de inmunización activa a todas las personas de 9 meses de edad o mayores que necesariamente estén expuestas a la infección por razones de residencia, ocupación o viaje. (3)

VACUNACION:

Por la vacunación se logra una inmunización activa que previene con eficacia las epidemias y los casos esporádicos (4). La vacuna contra la fiebre amarilla es eficaz, segura y se ha utilizado desde hace más de 60 años para la inmunización de niños y adultos contra la infección por el virus. Tiene como base lotes de semillas derivados de la cepa original atenuada 17d, desarrollada a fines del decenio de 1930 e inicio de los años 40 por Max Theiler y sus colaboradores, en los laboratorios de la fundación Rockefeller, en Nueva York y Rio de Janeiro.(14)

Esta vacuna es recomendada a personas que viajan a zonas donde existe el riesgo de transmisión de esta enfermedad o a aquellas que provenientes de zonas endémicas ingresen a países que tienen el vector para limitar la posibilidad de transmisión asociada a la importación del virus. En algunos países endémicos de Fiebre Amarilla se han iniciado programas de vacunación masiva con reducción importante de las tasas de infección y transmisión. (11)

Composición de la vacuna:

Se compone de un liofilizado de 1.000 DL50/0,5 mL de un virus vivo atenuado, cepa 17D, cultivado en embrión de pollo, y diluyente (1000 DL50: esto significa que la vacuna contiene al menos 1000 veces la dosis letal media para el ratón de laboratorio). Cada dosis contiene 0,5 mL de vacuna. (2, 8, 14)

Inmunogenicidad y Eficacia:

La vacuna antiamarílica es muy efectiva contra las formas urbana y selvática de la enfermedad. Su inmunogenicidad alcanza tasas de seroconversión del 90%, que se inicia a los 7-10 días. Un vacunado queda inmunizado eficazmente desde el día 10 posterior a la dosis de primovacunación, e inmediatamente tras una dosis de revacunación. (8)

Su eficacia es de 95-99 % y la inmunidad dura unos 10 años. La OMS recomienda la revacunación cada 10 años para viajeros internacionales. (2)

Indicaciones:

- Personas mayores de 9 meses que viven en áreas endémicas o epidémicas, y viajeros a dichas zonas. Esta vacuna se exige al entrar directamente en ciertos países endémicos y en ocasiones en países no endémicos si se procede de áreas infectadas (ejemplo: a un viajero procedente del continente Africano en transito en India o Pakistán). Los países que exigen el certificado de vacunación a viajeros desde un vuelo directo de occidente son: Benin, Burkina Faso, Camerún, Congo, Costa de Marfil, Gabón, Ghana, Guyana Francesa, Liberia, Malí, Mauritania, Níger, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Ruanda, Santo Tomé - Príncipe y Togo.

- Contactos estrechos de un caso de fiebre amarilla procedentes en el mismo viaje de retorno con él y no previamente vacunados.

- Personal de laboratorio expuesto a manipulaciones con el virus. (8)

Pauta y Vía de administración:

Una dosis de la vacuna reconstituida es suficiente para la inmunización primaria. En personas con exposición continuada a la fiebre amarilla está indicada una dosis de refuerzo cada 10 años. Se administra por vía subcutánea. Se administra 0,5 ml por vía s.c. (2, 8)

Tras la administración se expide un certificado internacional de vacunación válido durante 10 años, a partir de los 10 días posteriores a la inmunización primaria e inmediatamente después de una revacunación. Según el Reglamento Sanitario Internacional este certificado es el único que se puede exigir en el tráfico internacional de viajeros. A los niños sin pasaporte se extiende un certificado individual y firmado por sus tutores. (8)

Efectos Secundarios:

Como cualquier otro medicamento, una vacuna puede causar problemas serios, tales como graves reacciones alérgicas. El riesgo de que una vacuna cause un daño serio, o la muerte, es sumamente pequeño. Es menos probable que ocurra una reacción después de una dosis de refuerzo de vacuna contra la fiebre amarilla que después de la primera dosis. (17)

El 2-5% de los vacunados desarrollan cefalea leve, mialgia, febrícula y otros síntomas menores entre los 5-12 días siguientes a la vacunación. (2, 8)Menos del 0,2% de vacunados deben limitar sus actividades habituales. Las reacciones de hipersensibilidad retardada (urticaria, exantema y asma) son extremadamente raras (menos de 1/106 vacunados) y se producen principalmente en personas con historia de hipersensibilidad a las proteínas del huevo. Se han descrito un reducido número de casos de encefalitis, predominantemente en menores de 4 meses, que en general evoluciona de manera favorable y sin secuelas. Los efectos secundarios aumentan con la edad y en situaciones de inmunodepresión. (8, 14)

Resumiendo:

Problemas leves:

- dolor, enrojecimiento o hinchazón en el lugar de la vacuna
- fiebre
- dolores

Problemas graves (basados en información pasiva sobre ellos):

- Reacción alérgica que pone en peligro la vida (aproximadamente 1 informe por 131,000 dosis).
- Reacciones graves del sistema nervioso (aproximadamente 1 informe por 150,000 a 250,000 dosis).
- Enfermedades graves que ponen en peligro la vida con fallo de sistemas de órganos importantes (aproximadamente 1 informe por 200,000 a 300,000 dosis, ó 1 informe por 40,000 a 50,000 dosis en personas de 60 años de edad y mayores). Más de la mitad de las personas que tienen estos efectos secundarios mueren. (17)

Contraindicaciones:

- Contraindicaciones generales de las vacunas de virus vivos. Procesos febriles agudos o con enfermedades con compromiso de su estado general de salud.
- Personas inmunodeprimidas: Como consecuencia de deficiencias congénitas o adquiridas del sistema inmunitario (infección por VIH con CD4 <200/mm3 o sintomática, leucemia, linfoma, neoplasias...), o como resultado de la terapia con corticoides a altas dosis, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiación.
- Niños menores de 9 meses. Aunque podría aplicarse de manera excepcional a niños de 4-9 meses, pero nunca a menores de 4 meses por la mayor susceptibilidad de encefalitis postvacunal. Los anticuerpos específicos IgG anti fiebre amarilla presentes en gestantes previamente vacunadas pueden ser transferidos por vía transplacentaria de la madre a su hijo, protegiéndole durante los 6-9 primeros meses de vida.
- Embarazadas. Si bien no se dispone de información específica con respecto a efectos adversos de la vacuna contra la fiebre amarilla en el feto, es prudente evitar la vacunación de mujeres gestantes y aconsejar posponer el viaje a lugares donde esta infección es endémica hasta después del parto. En el caso de gestantes que hayan cumplido el sexto mes de embarazo y deban viajar de manera inminente o imposible de diferir en el tiempo, a áreas de riesgo de exposición muy elevado, o que sean contacto próximo de caso confirmado, se recomienda la vacunación, ya que el riesgo que supone contraer la enfermedad supera al riesgo teórico de la vacuna para el feto. La vacunación inadvertida durante el embarazo no es causa suficiente para su interrupción.
- Personas con una historia previa de hipersensibilidad al huevo. (2,8)
En los casos en los que exista contraindicación para la administración de la vacuna y el individuo tenga que viajar a países que requieran certificado de vacunación, ha de redactarse una carta eximente de ésta en inglés y francés (este certificado de contraindicación no es una garantía absoluta de tránsito y puede no ser aceptado en algunos países). (4, 8)
Interacciones:

 Con otras vacunas:

- Presenta compatibilidad de respuesta en la administración simultánea con vacunas antisarampión, antihepatitis B, antihepatitis A, antimeningocócica A+C, DTP, antipoliomielitis inactivada, BCG y anticolérica oral. Esta compatibilidad ha supuesto su integración en el Programa Ampliado de Inmunización de los Países en Vías de Desarrollo.
- No existen datos sobre la asociación con vacunas frente al tifus, peste, rabia y encefalitis japonesa.

 Con fármacos:

- La cloroquina inhibe la replicación del virus de la fiebre amarilla in vitro, pero no afecta la respuesta a la vacuna en personas que la toman de forma concomitante como profilaxis contra el paludismo. (8, 14)

Conservación:

Se debe conservar a temperaturas entre + 2º C y + 8º C durante su transporte y almacenamiento, y protegerse de la luz, si bien puede mantener su eficacia durante 10 meses a temperatura de 20-25º C, durante 10 a 20 días a 37º C y 2 días a 46º C. Una vez que el liofilizado se ha reconstituido, la vacuna debe ser inyectada dentro de los 60 minutos siguientes. (8, 14)

Vigilancia Epidemiológica:

Tiene por objeto la detección precoz de la circulación del virus para la adopción oportuna de medidas adecuadas de control orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresión de brotes y no permitir la reurbanización de la enfermedad.

Los principales mecanismos empleados son:

- Vigilancia de los casos clínicos compatibles con la forma clásica de la enfermedad, según las definiciones de casos de la OMS.
- Puesta en práctica de la vigilancia de los síndromes febriles ictéricos: Incluye a todas las personas que viven en áreas enzoóticas o que hayan viajado a ellas, y que presenten una enfermedad caracterizada por fiebre e íctero de inicio súbito. En caso que sean negativas para hepatitis, leptospirosis, o dengue, deben enviarse al laboratorio de referencia para realizar pruebas serológicas específicas de la Fiebre Amarilla y la correspondiente ficha epidemiológica.
- Vigilancia de enzootias (aparición de la enfermedad y muerte de monos en áreas selváticas): Las autoridades de salud deben estimular a la oblación para que notifiquen siempre las muertes de monos por causas naturales. La verificación de una epizootia puede representar la circulación del virus por lo que se deben iniciar inmediatamente la vacunación de los residentes y viajeros que penetren en la zona, además de intensificar la vigilancia de casos sospechosos y de casos de fiebre e íctero.
- Mantenimiento de los índices de infestación por Aedes aegypti por debajo de 5%, a fin de evitar la reurbanización de la Fiebre Amarilla)
- Vigilancia de eventos post-vacunales supuestamente atribuibles a la vacunación.

Definición de casos de la OMS:

- Caso sospechoso: Toda persona con enfermedad caracterizada por fiebre de comienzo brusco seguida de ictericia en las 2 semanas posteriores al inicio de los síntomas, y uno de los siguientes síntomas:

a) Sangrado por la nariz, las encías la piel o el tracto digestivo, o
b) Muerte dentro del periodo de 3 semanas a partir de los síntomas.

- Caso confirmado: Todo caso sospechoso que haya sido confirmado por el laboratorio o presente nexo epidemiológico con un caso confirmado.

- Brote: Presencia de por lo menos un caso confirmado.

Respuesta a los brotes o epizootias:

Deberá establecerse un estado de alerta epidemiológica. En zonas enzoóticas, la presencia de un caso confirmado por laboratorio es suficiente para tomar medidas de prevención y control. En las no enzoóticas se requiere la confirmación de la infección por laboratorios de referencia, mediante la repetición de la ELISA IgM. La unidad mínima de acción es el municipio y los municipios aledaños. El plan de respuesta incluye: (14)

- Medidas de Control General contra la Enfermedad: (2, 4)

 Actividades de vacunación: Se vacunara a toda la población residente en la zona y en los municipios limítrofes que no cuenten con historia de vacunación previa.

 Actividades de vigilancia epidemiológica:
1. Alerta epidemiológica a los municipios y servicios de salud.
2. Identificación de los casos adicionales mediante búsqueda activa de todas las personas con enfermedad compatible con las definiciones en las zonas donde se han presentado casos y en los municipios aledaños y lugares visitados por los casos en un periodo de 3 a 6 días antes del comienzo de los síntomas.
3. Toma de muestras y envío al laboratorio.
4. Investigación retrospectiva de los certificados de defunción para detectar casos compatibles con la definición de caso.
5. Determinación de incidencia de la enfermedad por zona geográfica y grupo de edades para identificar grupos de riesgo e indirectamente la pauta de transmisión.
6. Investigación de muertes de monos (obtención de muestras de sangre)
7. Vigilancia de los índices de infestación por Aedes aegypti en zonas urbanas.
8. Monitoreo de la cobertura de la vacunación.

 Diagnóstico y manejo clínico. (14)

 Medidas de control del vector:
o Aislamiento de los enfermos en habitaciones protegidas para evitar en lo posible que sean picados de nuevo por los mosquitos vectores, se pulverizaran insecticidas de acción persistente.
o Desinsectación.
o Empleo de medios que eviten la picadura: ropa protectora, repelentes efectivos, que contengan un 50% de n, n- dietil-meta-toluamida (DEET), redes, mosquiteros. (2, 4, 17)

 Actividades de comunicación social: promover actividades educativas así como la participación de la comunidad en la prevención y control.

 Acciones en áreas no enzoóticas: Vigilar a las personas con enfermedad compatible con la definición de caso sospechoso o confirmado.

 Investigar la presencia de epizootias para descartar la circulación del virus y tomar muestras en monos muertos para efectuar el diagnóstico de laboratorio.

 Ante la presencia de casos importados: Realizar una vacunación de bloqueo a los habitantes del municipio donde se notificó el caso e implementar estrategias de prevención de la exposición al vector si el caso detectado se hallaba en la fase de viremia (periodo febril). En los casos en que ya haya pasado el periodo de viremia resulta innecesario adoptar medidas de prevención de la exposición al vector. (14)

- Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

 Notificación a la autoridad local de salud., según el Reglamento Sanitario Internacional se exige la notificación de los casos con carácter mundial.
 Aislamiento: precauciones respecto a la sangre y líquidos corporales. Evitar el acceso de los mosquitos al paciente durante 5 días por lo menos desde el comienzo de la enfermedad; instalando mallas metálicas en su habitación, rociando los locales con insecticidas de acción residual y utilizando un mosquitero.
 Desinfección Concurrente: ninguna. Es necesario rociar rápidamente con algún insecticida eficaz el hogar de los enfermos y todas las viviendas del vecindario.
 Cuarentena: ninguna. (2, 4)
 Investigación de los contactos y de la fuente de infección: investigar todos los sitios, inclusive zonas de la selva que haya visitado el enfermo en el transcurso de 3-6 días antes del comienzo de la enfermedad, para localizar el foco de Fiebre Amarilla; observar a todas las personas que visiten el mismo lugar. Revisar las residencias, lugares de trabajo o aquellos frecuentados en losa días anteriores en busca de mosquitos capaces de transmitir la infección y erradicarlos con un insecticida eficaz. Hay que prestar atención a los casos benignos de la enfermedad febril y a las defunciones por causa no especificada que pudiera sugerir Fiebre Amarilla. (3)

- Medidas en caso de Epidemia:

1. Fiebre Amarilla urbana, o transmitida por Aedes aegypti:

 Inmunizar en masa, comenzando con las personas más expuestas y los que viven en zonas de la región infestada por ese vector.
 El rociamiento de todas las casas de la comunidad con insecticidas ofrece buenas perspectivas para combatir epidemias urbanas.
 Eliminar todos los sitios donde se reproduzca o pueda reproducirse el Aedes aegypti, y aplicarles larvicidas.

2. Fiebre Amarilla Selvática y/o Rural:

 Inmunizar inmediatamente a todas las personas que viven en zonas selváticas o cerca de ellas, o que penetran en la selva.
 Evitar que personas no vacunadas penetren en los senderos de la selva donde se haya localizado la infección, medida que también se aplica a las personas durante la primera semana después de haber recibido la vacuna.

3. En regiones donde pueda presentarse Fiebre Amarilla hay que organizar un servicio de diagnostico por viscerotomía destinado a recoger pequeñas muestras de tejido hepático de las personas muertas por enfermedades febriles de 10 días o menos de duración. Los cambios histopatológicos del hígado no son patognomónicos de Fiebre Amarilla, y por ello habrá que contar además con instalaciones y medios para aislar el virus o para hacer la confirmación serológica y así corroborar el diagnostico.

- Repercusión en caso de desastres: Ninguna medida.

- Medidas Internacionales:

1. Los gobiernos deben notificar a la OMS y países vecinos el primer caso importado, transferido o autóctono de Fiebre Amarilla en una zona que haya estado exenta de la enfermedad, así como en los focos de infección recién descubiertos o reactivados entre vertebrados no humanos.
2. Las medidas aplicables a barcos, aeronaves y vehículos de transporte terrestre provenientes de zonas de fiebre amarilla están especificadas en el Reglamento Sanitario Internacional.
3. Cuarentena a animales: a veces se exige la cuarentena de monos y ciertos primates salvajes procedentes de zonas de Fiebre Amarilla, hasta que hayan transcurrido 7 días desde su salida de dichas zonas.
4. OMS recomienda inmunización a todos los viajeros que se desplazarán a zonas fuera de las grandes ciudades en países en que la enfermedad afecta a humanos o que se supone que la tienen los primates no humanos. (3)

Consulte a su médico antes de vacunarse contra la fiebre amarilla si:

 Ha tenido en el pasado alergia a los huevos, el pollo o la gelatina.
 Tiene VIH/SIDA o alguna otra enfermedad que afecte el sistema inmunológico.
 Ha estado bajo tratamiento por 2 semanas o más con medicamentos que afectan el sistema inmunológico, tales como esteroides.
 Tiene algún tipo de cáncer.
 Le están haciendo tratamiento contra el cáncer con rayos X o con medicamentos.
Le sacaron la glándula timo o ha tenido problemas con el timo, tales como miastenia gravis, el síndrome de DiGeorge o Timoma.

TRATAMIENTO:

Tratamiento Preventivo: ya explicado anteriormente (vea profilaxis y prevención.

Tratamiento de la Enfermedad: No existe un tratamiento eficaz para la FA. En los casos graves está indicado el tratamiento sintomático y de soporte. (1, 2, 4)

 Reposo absoluto en cama.
 Atención de enfermería.
 Nauseas y vómitos. Dimenhidrinato (tab. 50 mg.) (amp. 50 mg. /1 ml.): 50-100 mg x v.o., o 50 mg IM cada 4-6 h., ó Proclorperacina: 5-10 mg V.O, parenteral o rectal cada 4-6 horas.
 Fiebre: se puede disminuir con esponjas de agua templada y otros antipiréticos. La aspirina está contraindicada debido a su efecto antiagregantes plaquetarios.
 Corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos.
 Si hemorragia se indica:
- Gluconato de Calcio: 1 gramo E.V., ó Fitomenadiona (Vitamina K1) (amp. 10 mg. /1 ml): ¼ a 1 amp. EV lento, SC. O IM.
- Plasma fresco congelado.
- Transfusión si necesidad.
- Drogas vasoactivas. (14)
 Considerar administración de Heparina si Coagulación Intravascular Diseminada. (1, 2, 4)
 Diálisis si está indicada por falla renal.
 Tratamiento de infecciones secundarias con antibióticos.
 La administración temprana de ribavirina ha resultado beneficiosa en algunos casos. (14)

Pronóstico:

El pronóstico se define durante la segunda semana de evolución. Del 20 a 50% de los pacientes que desarrollan la forma grave fallecen. La anuria, shock, hipotermia, agitación, convulsiones, hipoglicemia, hipercalemia y acidosis metabólica son elementos predictivos de fallecimiento. (14)

La recuperación es lenta, pero completa, en los supervivientes.

La mortalidad global es del 5% en poblaciones indígenas de regiones endémicas; aunque en los casos graves, en epidemias o entre poblaciones no indígenas, hasta el 50 % de los pacientes pueden fallecer. (2)

Debe ser reservado en pacientes que después de una breve remisión, entra en un período de franca intoxicación con fiebre elevada, ictericia y albuminuria, signos de shock, coma, hipotermia e hipo rebelde. Debe considerarse la posibilidad de muerte tardía por lesión miocárdica o renal. (5)


REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS:

1) Roca Goderich, Reinaldo; Smith Smith, Varan V.; Paz Presilla, Eduardo y otros. Temas de Medicina Interna. Tomo III. 4ta Edición. Editorial Ecimed. La Habana. 2002. ISBN: 959-7132-82-6, 959-7132-85-0.

2) Farreras-Rozman. Medicina Interna. Decimocuarta Edición. Ediciones Harcourt. 2000, ISBN Obra Completa: 84-8174-357-7. Publicación Harcourt: www.harcourt.es

3) Benenson, Abram S; Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16ta Edición. Washington, D.C.: OPS, 1997. ISBN 92 75 31564 7.

4) The Merck Manual, Copyright: 1999. Merck & Co., Inc. 10a edición en español correspondiente a la 17a edición de la obra original en inglés. Sección 13. Enfermedades Infecciosas. Cap.157: Enfermedades Bacterianas causadas por bacilos Gram negativos. Infecciones por enterobacteriáceas. Infecciones por Salmonellas.

5) Beeson, Paul B; Mc Dermott, Walsh; Wyngaarden, James B. Tratado de Medicina Interna de Cecil. Tomo I. Tomado de la 10ma edición en español, 1983. Traducción de la 15ta edición en inglés, 1979. Primera edición cubana, 1984. Editorial Pueblo y Educación. La Habana. SNLC: CU 01.15301.3

6) Llop Hernández, Alina. Valdés – Dapena Vivanco, Mª. Margarita. Zuazo Silva, Jorge Luis. Microbiología y Parasitología Médicas. Tomo II. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad de La Habana, 2001.

7) Dr. Gabriel José Toledo Curbelo. La otra historia de la fiebre amarilla en Cuba. 1492- 1909. Rev Cubana Hig Epidemiol 2000. ;38(3):220-7
www.bvs.sld.cu/revistas/hie/vol38_3_00/hie11300.htm

8) Guía práctica de Vacunaciones 2002. Cap. 5. Vacunas
www.vacunas.net/guia2002/capitulo5_4.htm

9) Fiebre amarilla. Comité de infecciones emergentes. Revista chilena de infectología. v.18 n.1 Santiago 2001.

10) Kholer, Carlos. Dr. Fiebre Tifoidea; Guía Práctica de enfermedades y Vacunas: www.vacunacion.com.ar/info/en_fiebre_amarilla.html

11) Página Web: www.virus.med.puc.cl/viajero/f_amarilla.html

12) Universidad Virtual de salud cubana. Carlos J. Finlay a través del tiempo: www.carlosjfinlay.sld.cu/fiebreamarilla.htm

13) Universidad Virtual de Salud Cubana. Fiebre amarilla. La primera gran epidemia 1649:
http://www.uvs.sld.cu/humanidades/plonearticlemultipage.
2006-08-15.7480657408/fiebre-amarilla-la-primera-gran-epidemia-1649/

14) Control de la Fiebre Amarilla. Guía Práctica. Organización Panamericana de la Salud. Publicación Científico- Técnica 603. 2005:
www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/GuiaPractica_FiebreAmarilla.pdf

15) Sitio Web: Carlos J. Finlay a través del tiempo: http://carlosjfinlay.sld.cu

16) Fiebre Amarilla. Wikipedia, la enciclopedia libre:
http://wikipedia.org/wiki/Fiebre_amarilla

17) Vacuna contra la Fiebre Amarilla. Lo que usted necesita saber. U.S Department of Health and Human Service. Centres for Desease Control and prevention. Nacional Inmunization Program. 11/09/04. PDF/Adobe Acrobat

18) Fiebre Amarilla. Preguntas al experto. Asociación Española de Vacunología. 23/06/06: www.aev.es/aev/html/experto/famarilla.htm 

Autores:

Dr. Marco J. Albert Cabrera (1)
Dra. Yaima Carolina Pino Peña (2)
Dr. Ricardo V De la Fuente Crespo (3)
Dra. Arelys A. Cambas Andreu (4) 

(1) Máster en Ciencias. Especialista de 1er y 2do Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-H.
(2) Médico Residente de 1er Año de Medicina General Integral
(3) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCM-H Profesor Asistente del ISCM-H
(4) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y en Oftalmología.