Tercera parte del libro "Tecnología termoplástica: Inicios, historia y actualidad. Aplicaciones ortopédicas", en la que se analiza el ahorro economico en la utilizacion de estos productos, demostrando su rentabilidad desde el punto de vista del gasto.
Tecnología termoplástica. Inicios, historia y actualidad. Aplicaciones ortopédicas. Tercera parte. Ahorro económico en la utilización de estos productos
Sigfrido Sastre Martín. ATS/DUE Col. 1506. Hospital General Universitario de Alicante. Unidad de Yesos Infantil. Alicante. España.
Ahorro económico en la utilización de estos productos
Aunque parezca paradójico, es una evidencia que con estos materiales se ahorra dinero aparte de otros factores que después comentaremos. Lo mejor es hacer un ejemplo práctico: aunque existen diferentes medidas de las planchas, cojamos una miniperforada de 60 x 45 cm y de 3 mm de grosor. Esta plancha termoplástica está en el mercado en un precio de ± 10.500'- Ptas (64 €) -impuestos incluidos-.
Si se desperdicia sobradamente el material, podríamos realizar cuatro tratamientos en adultos, que traducidos a la adquisición en el mercado como soportes estándar o confección de producto nuevo, multiplicarían por ocho o diez fácilmente el precio inicial de toda la plancha. Lo cierto es que se pueden realizar muchos más tratamientos no tan grandes o para niños y en los que el precio en el mercado seguiría siendo igual.
Pero sigamos el ejemplo:
Creo que es evidente y queda ampliamente demostrado con esta pequeña muestra de tratamientos que se puede ahorrar dinero aparte de:
- Corrección efectiva a nuestro gusto
- Modificaciones de corrección a lo largo del tratamiento
- Aumento del nivel profesional y de actuación
- Aumento de la eficacia del tratamiento por ser inmediato
- Mejora del factor económico-social (como ahorro de viajes a la familia, pagos en ortopedias, por transportes, tiempos de espera, aparte de todo lo que conlleva una prescripción de procedimiento burocrático)
En nuestra unidad aumenta año tras año la utilización de estos productos, como mostramos en las figuras 8 y 9.
Como de costumbre todo esto debe ir acompañado de:
- Ganas de “mojarse”
- Inquietud innovadora
- Mejora de tratamientos estándar (aumenta el confort al paciente)
- Personal cualificado que se dedique exclusivamente a estos temas
- Apoyo hospitalario
Figura 8
Figura 9
ESTERILIZACIÓN DE LOS PLÁSTICOS
Esterilidad es la ausencia total de microorganismos viables y se consigue mediante tratamiento físico o bien por la acción de agentes químico-biológicos.
La esterilización implica la destrucción de todos los microorganismos vivientes, incluyendo formas resistentes, como las esporas bacterianas o fúngicas. (7)
La diferencia de la esterilización con la desinfección es esta precisamente.
El término desinfección se entiende normalmente como la destrucción de los microorganismos patógenos, si bien no incluye la destrucción de las esporas, en cambio, la esterilización sí.
Para determinar la idoneidad de un procedimiento de esterilización determinado para un artículo de plástico concreto, no solo puede ser importante el polímero, sino también otros factores como:
- Aditivos incorporados
- Forma del artículo
- Método de fabricación utilizado
- Otros componentes de bajo peso molecular presentes en los productos
Es obvio que un método de esterilización determinado no puede ser adecuado para todos los plásticos, y después del estudio que hemos realizado en este tema podemos decir que cada plástico tiene un método de esterilización en concreto.
El propósito de este apartado no es “dogmatizar” sobre la esterilización ni entrar en análisis profundos sobre esta, sino describir los diversos procedimientos de esterilización disponibles y saber cuál o cuáles son los más apropiados para nuestro termoplástico en concreto (Q-Thane), que es el objeto del presente estudio.
(1) CALOR
Los termoplásticos no pueden esterilizarse por calor en ninguna de sus formas.
La razón es obvia: se degradan y deforman por hidrólisis de la cadena principal del polímero y por no resistencia térmica.
(2) GASES
¿Se retienen los gases tóxicos en proporciones inaceptables? ¡Ciertamente! y se exige una aireación durante mucho tiempo para lograr un nivel de seguridad.
Aparte de esto, la absorción del gas por el producto puede producir deformidad geométrica de este. El gas absorbido reacciona como plastificante que reblandece el material y produce relajación de sus tensiones internas.
También puede producir sensibilización al paciente por elución (residuos sobre el material).
(3) INMERSIÓN
Los materiales esterilizados por inmersión a temperatura ambiente deben ser bien enjuagados para evitar restos que sensibilizarían al paciente, con lo cual probablemente perderíamos dicha esterilidad.
(4) RADIACIONES IONIZANTES
La mayor parte de los plásticos irradiados son aceptables para el uso, se los considera carentes de toxicidad después de ser esterilizados por irradiación, pero la dosimetría o determinación de la dosis es imprescindible en la esterilización por radiación.
Para ello han de utilizarse varios dosímetros para las fuentes de rayos gamma y para los aceleradores de electrones, y hay que realizar un cuidadoso estudio de la distribución de la dosis.
También por este método los materiales plásticos son afectados a nivel molecular: el primer proceso a que se somete el material es la excitación que lleva a la ionización y a la formación de radicales libres.
Estos radicales producen alteraciones en el peso molecular, el cual puede aumentar o disminuir y puede pasar de ser un material termoplástico a un material termoendurecido.
La mayor parte de los plásticos irradiados experimentan una simultánea reorganización estructural y degradación. (4)
(5) ENSAYO DE ESTERILIZACIÓN POR FRÍO
Ante las incidencias que nos hemos ido encontrando al tratar punto por punto cada método de esterilización, se nos ocurrió hacer una prueba con nitrógeno líquido que está aproximadamente a unos 200 grados centígrados bajo cero.
Empezamos introduciendo en un contenedor de 10 litros de nitrógeno todos los termoplásticos del mercado durante diversos espacios de tiempo y vimos que, en principio, eran inalterables, al menos macroscópicamente. Ante este hecho realizamos “miniférulas” con Q-Thane en su mínimo grosor para poder valorar mejor su comportamiento.
La consecuencia fue que esta fórmula podría ser viable, puesto que se mantenían inalterables, excepto que requerían un cuidadoso proceso de “descongelación”, pues un pequeño golpe a esta temperatura producía su rotura, como sucede con un cristal.
Empezamos a introducir con las férulas gérmenes esporulados del tipo bacilus (stearothermophilus y subtilis) y las tuvimos en inmersión durante tres horas, al término de las cuales procedimos a su extracción con las máximas medidas de asepsia por nuestra parte y a su cultivo en medio glucosado con una incubación de 48 horas a una temperatura de 40 grados centígrados.
El resultado fue desconsolador, pues dichas esporas seguían siendo viables, como demostró su subcultivo en medios apropiados.
También procedimos a su identificación para asegurarnos de que el cultivo fuera realmente de los bacilus utilizados y no de cualquier otro germen adquirido durante la manipulación.
A posteriori hemos tenido en inmersión durante una semana otro grupo de esporas, las cuales han demostrado que, tras repetir el proceso anteriormente expuesto, siguen siendo viables a pesar del tiempo utilizado.
Todo lo anteriormente expuesto nos obliga a desautorizar este método para la esterilización de los productos termoplásticos que nos ocupan.
(6) ENSAYO DE ESTERILIZACIÓN CON HIPOCLORITO SÓDICO
Para realizar este estudio utilizamos una férula previamente infectada con gérmenes marcadores epidemiológicos (Staphilococcus y Pseudomonas) a una concentración de, aproximadamente, 10.000 gérmenes por mililitro.
Posteriormente procedimos a su fragmentación en varias partes para efectuar su cultivo mediante la utilización de distintas concentraciones de hipoclorito así como distintos tiempos de exposición.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
La primera fracción de la férula se expuso a una solución de hipoclorito a un título de 1/100.000 durante un minuto.
A esta concentración la cantidad de cloro activo por litro es de 0,0005 gramos.
El cultivo posterior de esta férula demostró que no todos los gérmenes habían dejado de ser viables, quedó una proporción de gérmenes vivos de entre un 20 a un 25%.
El cultivo de las restantes fracciones con esta misma concentración de hipoclorito dio un resultado similar, a pesar de ir aumentando el tiempo progresivamente (2, 5, 10 y 15 minutos), varió ligeramente el porcentaje de gérmenes vivos.
Como segunda etapa repetimos el estudio al variar la concentración de hipoclorito, se utilizó ahora a una dilución del 1/10.000. La concentración de cloro activo por litro obtenida fue de 0,005 gramos.
Los resultados demostraron que con un tiempo de actuación de cinco minutos fue suficiente para esterilizar las férulas, como se puso en evidencia al proceder al cultivo de estas en medios adecuados.
Con tiempos inferiores, la efectividad fue de un 90 a un 95%.
Al efectuar el estudio mediante la utilización de gérmenes esporulados del tipo bacilus (subtilis y stearothermophilus), obtuvimos unos resultados ligeramente diferentes.
Las esporas tratadas con hipoclorito diluido al 1/10.000 seguían siendo viables tras su inmersión durante cinco minutos y observamos que el aumento del tiempo de inmersión no influía de manera importante en la esterilidad, al menos durante los primeros 15 minutos.
Para conseguir la esterilización de las tiras de esporas tuvimos que recurrir a disminuir el título de dilución hasta 1/1.000, lo que nos proporcionó una concentración de cloro activo de 0,05 gramos por litro.
A esta concentración, TODAS las tiras de esporas quedaron estériles.
CONCLUSIÓN
Partimos de que ningún termoplástico para estos fines se presenta esterilizado.
Nunca existe una aplicación directa de estos a una herida, pero sí nos podemos encontrar con aplicaciones que son invadidas por secreciones o líquidos orgánicos contaminados.
En este caso y ante la complicada, cara o imposible esterilización que hemos expuesto recomendamos:
- Previa protección de las manos con guantes, lavar con agua fría, cepillo y jabón quirúrgico la férula en cuestión, este es un principio general para todos los artículos que tienen que someterse a un procedimiento de esterilización.
ALTERNATIVA RECOMENDADA
La mejor alternativa, por su efectividad, sencillez, rapidez, precio y por poder hacérnosla nosotros mismos y en el desarrollo de la cura, es:
- Tras el primer paso que hemos expuesto, SUMERGIR LA FÉRULA DURANTE CINCO MINUTOS EN UNA SOLUCIÓN DE HIPOCLORITO SÓDICO A UN TÍTULO DE 1/1.000.
Conviene que las mediciones sean exactas para mantener dicho título. No por echar más lejía o quitar agua conseguiremos una esterilización más efectiva.
PRINCIPALES POSICIONES DE LOS MIEMBROS ANTE LA INMOVILIZACIÓN
Tampoco queremos en este apartado extendernos con argumentos que pudieran ser causa de controversia -dependiendo de la escuela-, pero sí mostrar conceptos fundamentales y algunas consideraciones referentes al tema.
En general, cualquier postura es buena en principio, aunque no sea funcional si perseguimos con ella un fin justificado, como por ejemplo la reducción de una fractura.
Existen fracturas muy inestables que para reducirlas es preciso colocar la parte distal del miembro lesionado en “hiper” (flexión, extensión, rotación, etc.) y tratar con ello colocarla en posición óptima frente al fragmento o fragmentos proximales.
Esta inmovilización es necesaria en ocasiones -sobre todo en niños-, se evita con ello muchas veces una corrección cruenta.
Otras veces en el proceso de la inmovilización “forzamos” la flexión, extensión, el varo, valgo, etc., depende también de que el fragmento fracturado tienda a desviarse en el sentido contrario.
Todas estas posiciones están justificadas por el fin que persiguen, aunque generalmente no suelen mantenerse durante todo el tiempo del tratamiento, sino que cuando se ve radiográficamente un inicio de consolidación, se pasa a posiciones más funcionales.
De todas formas y a pesar de lo expuesto, esta fase no es susceptible de aplicaciones termoplásticas como dijimos en nuestro apartado “aplicaciones”, y es después de la fase aguda o inicial cuando entran o pueden entrar en juego tales aplicaciones.
Para ello conviene recordar los siguientes conceptos.
Tanto el codo como el tobillo deben inmovilizarse en posición funcional media, es decir, a 90º, salvo que exista contraindicación:
- Por ejemplo, una fractura de olécranon requiere una mayor abertura del codo para relajar el tríceps que se inserta en él o un yeso corrector del talovalgo que lógicamente se colocará en equinovaro.
- En todas las inmovilizaciones del tobillo existe una tendencia generalizada al equinismo, probablemente debida a una “actitud de defensa”.
Cuando se inmoviliza una extremidad inferior, incluyendo la rodilla, hay que tener la precaución de que coincidan en una línea imaginaria la rótula y el segundo dedo del pie, salvo que esté justificado:
- Por ejemplo, la corrección de un metatarso varo o una rotación tibial.
En las fracturas del tercio distal del antebrazo y cuando se incluye en la inmovilización la articulación del codo, la mano se colocará en pronación, salvo que exista contraindicación.
En las fracturas del tercio medio del antebrazo y cuando se incluye en la inmovilización la articulación del codo, la mano se colocará en pronosupinación media, salvo que exista contraindicación.
En las fracturas del tercio proximal del antebrazo y cuando se incluye en la inmovilización la articulación del codo, la mano se colocará en supinación, salvo que exista contraindicación.
La inmovilización del hombro debe ser mínima, sobre todo en adultos y especialmente en aproximación. Es preferible una inmovilización en abducción de 80º o en caso de que no esté indicado, iniciar precozmente las movilizaciones de este.
La rodilla nunca debe ser inmovilizada en máximas flexión o extensión.
Posición de las articulaciones de la mano ante la inmovilización por lesiones de los tendones extensores:
1: CMC (carpometacarpiana). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 150º.
2: MCF (metacarpofalángica). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 120º.
3: IFP (interfalángica proximal). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 140º.
4: IFD (interfalángica distal). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 140º.
Posición de las articulaciones de la mano ante la inmovilización por lesiones de los tendones flexores:
1: CMC (carpometacarpiana). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 0º.
2: MCF (metacarpofalángica). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 140º.
3: IFP (interfalángica proximal). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 130º.
4: IFD (interfalángica distal). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 0º.
En los pelvipédicos, estas son las posturas estándar, aunque en los niños y ante una mejor reducción de una cadera luxada, solemos abrir la abducción hasta los ± 90º, según el caso.
Posición ideal de inmovilización ante una mano quemada:
1: CMC (carpometacarpiana). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 35º.
2: MCF (metacarpofalángica). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 45º.
3: IFP (interfalángica proximal). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 0º.
4: IFD (interfalángica distal). Debe quedar en un ángulo aproximado de ± 0º.
Referencias bibliográficas
1. BECKER, R. Toxische Eigenschaften der Polyurethane und ihrer Rohstoffe. Revista Plaste und Kautschuck (V¢l,19/nº 9/645-647/1.972).
2. CHARNLEY, J. El tratamiento incruento de las fracturas frecuentes. Editorial Médica Panamericana. 1976.
3. DUTOUR, J.Y. Como elegir los Plásticos de Ingeniería. Revista de Plásticos Modernos nº 357/86.
4. HANDLOS, V.N. The Sterilisation of Plastic Materials. State University Hospital Pharmacy Copenhage. Editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud Carlos III (M. 9.656/l.989).
5. MATEO, J.L. y SASTRE, R. Ciencia y Tecnología de los Materiales Plásticos. Revista de Plásticos Modernos nº 340/84.
6. MILLAN, J., MARTINEZ, G. y MIJANJOS, C. Degradación y estabilidad de Polímeros. Revista de Plásticos Modernos nº 356/86.
7. PLESTER, D.W. The Sterilization of Plastics. Transactions & Journal Plastic Institute (579-585) Ago/1967.
8. SASTRE, S. Tratamiento Ortopédico de las desviaciones de los dedos en niños siguiendo la técnica dental. Cuadernos Lohmann nº 4 Abr/1.988.
9. WILLIS, B. & COLS. Inmovilizaciones en Quemaduras. Tiempos Médicos. Edición España nº 41. Instituto Shriners Burns de Galveston. Tomo IV/nº 11/(58-78) /Dic/1974.
AGRADECIMIENTO
• A MI ESPOSA, -con su réplica constante- por el tiempo robado.
• A MI HOSPITAL, inagotable fuente de inspiración y centro de nuestro quehacer diario.
• A D. SALVADOR MARCILLA GOMIS, Doctor en Ciencias Químicas del Centro de Investigación y Desarrollo (CINDAL), por su constante y desinteresada ayuda en todos mis planteamientos e inicios de investigación.
• A D. JUAN PACHECO MOLINA, ATS del Servicio de Bacteriología de nuestro Hospital, por su estrecha e imprescindible colaboración en el apartado “Esterilización de los Plásticos”
• A todos los componentes del SERVICIO DE MANTENIMIENTO de nuestro Hospital, por su interés y servicio en nuestras solicitaciones.
• A las firmas comerciales TRANSTHERMO SYSTEM y LORCA MARIN, por su colaboración y porque fuera del objetivo comercial han desarrollado y distribuido el mejor termoplástico actualmente en el mercado, con lo cual las aplicaciones ortoprotésicas aumentan en confort y prestaciones tanto para nuestros pacientes como para el profesional.
• A todos los que no relacionamos pero que de algún modo han contribuido a la realización de este estudio.