Revisión bibliográfica. Hemorroides

Jorge Rubén D´Angelo. Médico
Lorena Aguirre. Médica
Rolando Javier Frutos. Médico

Facultad de Ciencias Medicas; Universidad Nacional de Rosario, Santa fe, Argentina.

RESUMEN

Se las define como la dilatación de los plexos venosos del recto, de acuerdo al plexo afectado se las divide en externas e internas. Es una patología de muy alta prevalencia en todo el mundo asociada a constipación y diarrea frecuente, como así también a otros factores como la edad, la herencia, el embarazo, etc. Se ve más frecuentemente relacionada a las sociedades occidentales, muy posiblemente asociado al bajo consumo de fibras.

Como manifestaciones clínicas a destacar se puede nombrar el sangrado, dolor, prolapso, prurito y secreción producida por la mucosa.

El diagnóstico se basa en la inspección, palpación, tacto rectal y fundamentalmente la anoscopia lo que permite clasificarlas en 4 grados. Grado I: sobresalen únicamente a la luz del canal anal, grado II: sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero reducen espontáneamente, grado III: sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reducción, grado IV: permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles.

El tratamiento en todos los casos consiste en medidas higiénico-dietéticas El agregado de fibra a la dieta, juntamente con el aumento en la ingesta de líquidos, ha demostrado ser de gran valor. Las medidas antálgicas en los episodios dolorosos agudos incluyen el reposo, adecuado a la importancia de la sintomatología, los baños de asiento tibios o fomentos para disminuir la contractura esfinteriana y los analgésicos, antiinflamatorios y venoconstrictores. La aplicación local de cremas con corticoides o anestésicos disminuye también el dolor, la inflamación aguda y el prurito.

A grandes rasgos el tratamiento de las hemorroides internas dependerá de su clasificación, así se considera que en las de I y II grado el tratamiento es médico; la extirpación de los paquetes hemorroidales (hemorroidectomía) está indicada en las hemorroides grades III y IV.

Palabras clave: Plexos venosos, constipación, diarrea, anoscopia, medidas higiénico-dietéticas, medidas antálgicas, hemorroidectomía.

ABSTRACT

They are defined as dilatation of the rectal venous plexus, according to the affected plexus they are divided into external and internal. It is a disease of high prevalence worldwide associated with constipation and frequent diarrhea, as well as other factors such as age, heredity, pregnancy, etc. It is most often related to western societies, most likely associated with low fiber intake. As noted clinical manifestations can be named the bleeding, pain, prolapse, itching and

discharge produced by the mucosa. The diagnosis is based on inspection, palpation, digital rectal examination and anoscopy essentially allowing classified into 4 grades. Grade I: excel only in the light of the anal canal, grade II protrude during defecation outside the anal canal, but reduce spontaneously, grade III protrude during defecation outside the anal canal, but require manual maneuvers to its reduction , Grade IV remain prolapsed out of the anal canal and are irreducible. Treatment in all cases is higienicodietetics measures. Adding fiber to the diet, along with increased fluid intake has proven to be of great value. Antalgic measures in acute painful episodes include rest, appropriate to the importance of symptoms, warm sitz baths or poultices to reduce sphincter contraction and pain killers, anti-inflammatory and venoconstrictors. The local application of corticosteroid creams or anesthetics also reduces pain, acute inflammation and itching. Broadly speaking, the treatment of internal hemorrhoids depend on its classification, it is considered that in grade I and II the treatment is medical, the removal of the hemorrhoidal packages (hemorrhoidectomy) is indicated for grades III and IV hemorrhoids.

Keywords: venous plexus, constipation, diarrhea, anoscopy, hemorrhoidectomy.

INTRODUCCIÓN

Para poder comprender de manera sencilla y completa la patología que nos ocupa es necesario conocer que el recto presenta 2 plexos venosos. La dilatación de dichos plexos es lo que se denomina hemorroides o almorranas.
Lo antedicho ha sido muy difícil de cambiar a pesar del sin número de estudios que ha demostrado lo errado de este concepto. Como sabemos, las hemorroides son estructuras anatómicas normales (almohadillas vasculares), que están presentes desde la etapa embrionaria, y están ubicados en el cuadrante anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo del canal anal. Estas almohadillas tienen la función principal de contribuir por su elasticidad a la oclusión completa del ano, y por ende, intervendrían en la continencia anal.

El plexo hemorroidal interno es submucoso, ubicado por encima de la línea pectínea, recibe su irrigación de la arteria rectal superior rama terminal de la mesentérica inferior y en menor medida de las arterias rectales medias y el plexo hemorroidal externo es subcutáneo, está ubicado en el margen anal, recibe su irrigación de las arterias rectales inferiores ramas de las pudendas internas. Las venas de los plexos siguen los trayectos arteriales correspondientes, drenando la rectal superior en el sistema porta y las medias e inferiores en el sistema cava.

EPIDEMIOLOGÍA

Durante la infancia y en adolescentes es realmente extraña la aparición de este problema.

Se acepta que el cincuenta por ciento de las personas mayores de 50 años tienen algún grado de enfermedad hemorroidal aunque a medida que progresa la edad no progresa el porcentaje de personas con esta patología.
El sexo no influye, ya que es muy similar la incidencia en varones y mujeres.

Se ve más frecuentemente relacionada a las sociedades occidentales, muy posiblemente asociado al bajo consumo de fibras. Aumenta con la multiparidad y también existe una predisposición hereditaria.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

El mecanismo etiológico más común es el esfuerzo evacuatorio excesivo con elevación de la presión intraabdominal y endoanal, lo cual dificulta el retorno venoso y desliza hacia fuera el tejido hemorroidal durante la defecación. La cronificación lleva no sólo a la ruptura vascular en los paquetes hemorroidales internos, sino también a la fragmentación de los elementos fibroelásticos y musculares de la submucosa, lo que permite el prolapso.

Por el contrario un hábito intestinal de frecuentes diarreas también puede producir la congestión crónica de la mucosa y la submucosa anales, con similares consecuencias a las de la constipación.

Todo elemento que provoque la alteración del tejido conectivo y la pérdida de la fijación de las almohadillas vasculares es agente causal de enfermedad hemorroidal.

Se reconocen como factores que deterioran el tejido conectivo: la edad, la herencia, el estreñimiento, el embarazo, etc.

Los antecedentes familiares de problemas hemorroidales familiares son frecuentes en pacientes con esta patología.

La edad es una de las principales causas de pérdida del tejido conectivo que fija los cojinetes.

El estreñimiento severo se asocia al traumatismo producido por el paso de las heces sobre los plexos.

El embarazo es uno de los factores más frecuentemente asociado a enfermedad hemorroidal en mujeres jóvenes; la congestión pelviana provocada por el útero grávido al comprimir las venas iliacas, induce la aparición de hemorroides externas y congestivas. En el puerperio la mayoría de éstas desaparecen.

También se asocian a la producción de enfermedad hemorroidal, las diarreas a repetición, el estar de pie o sentado por mucho tiempo.

La hipertensión portal no es causa importante de crecimiento de los plexos hemorroidales. Muchos autores han afirmado que en enfermos con cirrosis hepática avanzada e hipertensión portal con ascitis sólo el 28% presentan enfermedad hemorroidal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad hemorroidal, es muy parecida a la de múltiples patologías benignas o malignas de esta área, esto hace peligroso que la mayoría de los pacientes puedan pensar que todo cuadro clínico que se presenta a este nivel siempre son hemorroides y muchos llegan tardíamente a la consulta con otro tipo de patología.

Manifestaciones clínicas más importantes:

- Proctorragia: Escasa o moderada, roja rutilante (debido a las abundantes fístulas arteriovenosas del paquete hemorroidal), indolora, que se produce durante la defecación o al finalizarla, en gotas o solo visible en el papel higiénico separada de las heces. Es el signo más frecuente de las hemorroides internas.
- Prolapso: Es el signo que sigue en frecuencia. Produce una sensación de cuerpo extraño dentro del canal anal, plenitud y pesadez anorrectal, con sensación de tenesmo y en múltiples oportunidades se asocia a masa que protruye por el ano al terminar la defecación.
- Secreción: Se ve frecuentemente asociada a enfermedad hemorroidal de III y IV grado, producto de la secreción producida por la mucosa del prolapso que acompaña esta patología.
- Prurito: Secundario a la persistencia de la secreción producida por el prolapso mucoso.
- Dolor: No es un síntoma asociado frecuentemente a enfermedad hemorroidal. Cuando se presenta casi siempre está asociado a complicaciones tales como trombosis hemorroidal o a otras patologías tales como: fisura anal, abscesos perianales, papilitis o carcinomas anales o rectales.

Las complicaciones de la enfermedad hemorroidal producen síntomas muy variados, por eso haremos un enfoque de cada una de ellas.

Trombosis hemorroidal: Es la causa más frecuente de síntomas en las hemorroides externas.

El mecanismo de producción se debe a la obstrucción de la circulación de las hemorroides en el surco interesfintérico, asociada a trombosis de la macro y micro circulación de las venas hemorroidales externas. En este cuadro el principal síntoma es el dolor continuo no pulsátil, que por lo general disminuye progresivamente en los días subsiguientes, desapareciendo por completo en una a cuatro semanas y dejando a veces pliegues indurados denominados plicomas. Además de la presencia de una tumefacción en el margen anal que ocupa un cuadrante o un hemiano.

Hemorroides estranguladas: Es la enfermedad hemorroidal prolapsada, que se inflama secundariamente por la disminución del flujo sanguíneo debido a un espasmo severo del esfínter. En este caso el síntoma inicial es el aumento de volumen asociado a dolor severo.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad hemorroidal se establece en base a:

1. Las manifestaciones clínicas, que ya fueron nombradas y desarrolladas en el apartado anterior.
2. El examen físico, que incluye:

La inspección de la zona anal y perianal, lo que permite no solo el diagnóstico de hemorroides sino también descartar otras patologías como los condilomas acuminados, colgajos cutáneos o plicomas, eritema perianal, orificios fistulosos secundarios, masas tumorales perianales, etc.. También se puede observar la abertura del orificio anal y constatar si el ano es hipertónico o un ano complaciente.

La palpación de la zona perianal en busca de dolor, tumefacciones, abscesos y trayectos fistulosos.

El tacto rectal, tanto superficial, con el que valoramos tonicidad de esfínter y presencia de dolor, como profundo, que nos permite valorar la presencia de masas tumorales, duras, mamelonadas o ulceradas inconfundibles de un cáncer de recto, así como papilas hipertróficas o pólipos rectales pediculados.

Es importante recalcar que las hemorroides no se diagnostican con el tacto rectal, ya que son formaciones vasculares depresibles.

La importancia del tacto rectal es la valoración de estructuras extrarrectales en busca de patologías más serias que comprometan al paciente. En el caso del varón se valorará en la cara anterior del recto la próstata y en la mujer el útero. De igual manera se procede con la pared posterior a través de la cual se pueden detectar tumores presacros muy bajos, y dolor en el coxis.

La anoscopia es la exploración fundamental para establecer el diagnóstico de las hemorroides, así como su grado de prolapso.

Lo que permite clasificarlas en:

Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal.
Grado II: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero reducen espontáneamente.
Grado III: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reducción.
Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles.

Tanto la rectosigmoidoscopia, como el estudio radiológico del colon y la colonoscopia deben emplearse cuando se sospecha otra patología colónica, ya sea por proctorragia, mucorrea, cambios en el hábito evacuatorio o dolores abdominales.

Como rutina realizamos rectosigmoidoscopia en todo paciente con antecedentes familiares de patología de colon o recto, en pacientes prequirúrgicos, mayores de 40 años, y en quienes refieran alteraciones del hábito defecatorio, disminución de calibre de heces o heces acintadas, baja de peso o proctorragia de largo tiempo de evolución.

La colonoscopia se realizará en pacientes sobre los 50 años, en aquellos que tengan antecedentes familiares o sintomatología abdominal que amerite su realización. No son estudios iniciales para el diagnóstico de la enfermedad hemorroidal.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Abscesos anoperineales, condilomas acuminados, cáncer de recto, papilas anales hipertróficas, pólipos rectales, prolapso rectal, fisura anal crónica.

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento es eliminar los síntomas y no extirpar las hemorroides por su sola presencia, salvo que ello sea imprescindible.

En todos los casos deben corregirse la constipación y las diarreas frecuentes para llevar al paciente a la evacuación intestinal sin esfuerzo, de heces pastosas.

El agregado de fibra a la dieta, juntamente con el aumento en la ingesta de líquidos, ha demostrado ser de gran valor para mejorar los síntomas hemorroidales en pacientes constipados. Asimismo, la supresión de elementos irritantes de la dieta, en los pacientes con hábito diarreico, disminuye las crisis hemorroidales agudas.

Las medidas antálgicas en los episodios dolorosos agudos incluyen el reposo, adecuado a la importancia de la sintomatología, los baños de asiento tibios o fomentos para disminuir la contractura esfinteriana y los analgésicos, antiinflamatorios y venoconstrictores. La aplicación local de cremas con corticoides o anestésicos disminuye también el dolor, la inflamación aguda y el prurito, aunque el abuso de corticoides puede llevar a la dermatitis atrófica.

El tratamiento de las hemorroides externas solo exigen tratamiento en la trombosis, o cuando sus secuelas (plicomas) producen molestias. En el primer caso, el enfermo consulta usualmente luego del segundo o tercer día con dolor moderado en remisión. Lo más frecuente es que las medidas antálgicas antes mencionadas eliminen las molestias y que el trombo se reabsorba espontáneamente.

Cuando el dolor es intenso o la trombosis se ha ulcerado, la escisión del área trombosada con anestesia local es un procedimiento sencillo que resuelve el cuadro sin dejar plicomas. Es importante que la incisión de exéresis no se extienda al conducto anal para evitar fisuras.

Cuando un plicoma es voluminoso y ocasiona molestias, el tratamiento indicado es la exéresis.

El tratamiento de las hemorroides internas dependerá de su clasificación, así se considera que en las de I y II grado el tratamiento es médico. Ante el fracaso de las medidas higiénico-dietéticas para controlar la signosintomatología se pueden utilizar la inyección de sustancias esclerosantes, las ligaduras elásticas, la fotocoagulación infrarroja, la crioterapia, la diatermia bipolar y la fotocoagulación con láser. Todos estos procedimientos pueden ser realizados en forma ambulatoria y su resultado depende del grado de fibrosis que se produzca en el tejido hemorroidal.

La extirpación de los paquetes hemorroidales (hemorroidectomía) está indicada en las hemorroides grades III y IV. Las de grado III pueden también ser tratadas mediante procedimientos alternativos. La hemorroidectomía siempre está indicada en las hemorroides sintomáticas de grados I y II cuando se asocian otras patologías anales como fisura, fístula perianal, hipertrofia papilar o plicomas sintomáticos. La fluxión hemorroidal aguda con prolapso estrangulante es otra indicación clara de hemorroidectomía.

Las técnicas de hemorroidectomía de empleo más frecuente son la hemorroidectomía longitudinal por paquetes y la hemorroidectomía circunferencial de un hemiano. En la hemorroidectomía longitudinal por paquetes, la brecha mucocutánea puede ser dejada abierta (operación de Milligan y Morgan) o puede ser cerrada mediante una sutura en surjet (operación de Ferguson y Heaton). En la hemorroidectomía circunferencial de un hemiano, la brecha mucocutánea se cierra descendiendo y suturando la mucosa rectal al borde inferior del esfínter interno o a un colgajo cutáneo deslizante que se avanza hasta la línea pectínea.

La hemorroidectomía longitudinal y la circunferencial de un hemiano pueden combinarse en un mismo paciente según la magnitud de los paquetes hemorroidales. El objetivo es no deja una estrechez anal, lo cual puede ocurrir si los puentes mucocutáneos remanentes son muy pequeños.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Inmediatas:

• Retención urinaria.
• Dolor excesivo.
• Hemorragia.

Mediatas:

• Infecciones. (Abscesos)
• Impacción fecal.
• Falsa cicatrización.
• Hemorragia.

Tardías:

• Incontinencia anal.
• Estenosis anal.
• Fístula.
• Fisura anal.
• Falsa cicatrización.
• Retardo en la cicatrización.
• Ectropión de la mucosa.
• Ano húmedo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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