Revisión bibliográfica. Osteoporosis

D´Angelo, Jorge Rubén; Aguirre, Lorena; Frutos, Rolando Javier

Facultad de Ciencias Medicas; Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina.

RESUMEN

El término osteoporosis significa hueso poroso y se la ha definido según la conferencia de consenso del National Institute of Health (NIH), como una enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la masa ósea que predispone al aumento del riesgo de fractura, que pueden producirse en cualquier localización, aunque las más relevantes son las del fémur proximal, el antebrazo distal y la columna vertebral.

El trastorno puede estar localizado en un hueso o región determinados o puede afectar a todo el esqueleto; la osteoporosis generalizada, a su vez, puede ser primaria o secundaria a una serie de afecciones.
Cuando el término osteoporosis se usa sin calificativos, suele referirse a las variedades más frecuentes: la osteoporosis senil y posmenopáusica.

Los métodos diagnósticos más utilizados consisten en radiografías, densitometría y laboratorio; y su tratamiento tiene por objetivo primario reducir la incidencia de fracturas osteoporóticas, para lo cual se cuenta con opciones farmacológicas que pueden agruparse en 3 grandes grupos:

1) Anticatabólicos o antirresortivos
2) Anabólicos u osteoformadores
3) De mecanismo complejo.

Palabras clave: Osteoporosis, fractura, diagnóstico, tratamiento, fractura osteoporótica.

ABSTRACT

The term osteoporosis means porous bone and has been defined according to the consensus conference of the National institute of Health (NIH), as a skeletal disease characterized by decreased bone mass predisposes to increased risk of fracture, wich can occur at any location, although the most important are those of the proximal femur, distal forearm and spine.

The disorder may be located in a bone or region or may affect the entire skeleton, generalized osteoporosis, in turn, can be primary or secondary to a number of conditions. When the term osteoporosis is used without qualification, usually refers to the more common varieties: senil and postmenopausal osteoporosis.

The most commonly used diagnostic methods consist of radiographs, densitometry and laboratory, and its primary goal of treatment is to reduce the incidence of osteoporotic fractures, for which drugs options can be grouped into 3 major groups: 1) anti-catabolic or resorptive 2) anabolic 3) of complex mechanism.

Keywords: Osteoporosis, fracture, diagnosis, treatment, osteoporotic fracture.

INTRODUCCIÓN

La Osteoporosis es un trastorno metabólico esquelético caracterizado por compromiso de la fuerza ósea, por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, con la consiguiente reducción en la resistencia ósea, incremento de la fragilidad y aumento del riesgo de fracturas.

La OMS define como fractura osteoporótica como aquella causada por una injuria y que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso (y que sería insuficiente para fracturar hueso normal)

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a más de 200 millones de personas y se calcula que entre el 30 y el 50 % de las mujeres posmenopáusicas desarrollaran ésta enfermedad.

Estudios realizados en Argentina en los que se utilizó densitometría axial en 2 sitios anatómicos (cadera y columna) revelan que 1 de cada 4 mujeres mayores de 50 años de edad son normales; 2 de cada 4 tienen osteopenia y 1 de cada 4 tienen osteoporosis en por lo menos un área esquelética.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La masa ósea es máxima al comienzo de la vida adulta. Su magnitud está determinada por factores hereditarios, sin embargo también contribuyen el ejercicio físico, la fuerza muscular, la dieta y el estado hormonal.

Una vez obtenida la máxima masa esquelética, en cada unidad multicelular básica se va acumulando un déficit de la osteoformación, cada vez que se repite el ciclo de resorción y formación ósea. Esto se debe a que la secuencia de remodelación no es completamente eficaz. Por consiguiente, la pérdida de hueso relacionada con la edad es un fenómeno biológico y previsible, que en promedio es del 0.7 % anual.

El carácter silente de esta enfermedad (en la mayoría de los casos), hace necesaria la temprana detección de los factores de riesgo, entre ellos:

- Sexo

La mujer está más expuesta que el hombre a la enfermedad, por diversos motivos.
Entre ellos por, tamaño del esqueleto, contenido mineral óseo total y masa muscular, menores que en el hombre.
Está en general establecido que la relación de afectación entre mujeres y hombres es de 1.5/1 en la fractura de Colles, de 7/1 en la fractura vertebral y de 2/1 en la fractura de cadera.

- Edad

Con el avance de los años se produce una pérdida de masa ósea en hombres y mujeres de aproximadamente 0.3 a 0.5% por año a partir de los 35 años, y de 2 a 5% en el caso de las mujeres en los 4-6 años inmediatos posteriores a la menopausia, con estabilización posterior. Las fracturas de cadera por osteoporosis son más frecuentes en edades avanzadas, generalmente después de los 80 años en promedio, según los lugares. Según la edad, a los 50 años se produce con mayor frecuencia la fractura de muñeca, a partir de los 60 años las fracturas vertebrales y desde la séptima a octava década las fracturas de cadera.

- Raza

La densidad mineral ósea (DMO) presenta valores más bajos en la población blanca y asiática. Los individuos de raza negra tienen valores más elevados de densidad mineral ósea (DMO) que los blancos del mismo sexo y edad. Pasa algo parecido en las poblaciones mestizas. En adolescentes negros es mayor la densidad mineral ósea (DMO) que en los blancos.

- Menopausia precoz y deficiencia de estrógenos en la premenopausia

La carencia estrogénica, cuando ocurre antes de los 40 años (menopausia precoz), y más aún, cuando la cesación de la función ovárica es abrupta (ooforectomía bilateral), se asocia a pérdida significativa de la masa ósea.

Las amenorreas por tiempos prolongados, actúan en detrimento del estado óseo, el cual requiere ser valorado; el tratamiento de la causa del hipoestrogenismo repercute positivamente en el hueso de las pacientes.

- Peso y estado nutricional

Representan factores de riesgo para osteoporosis los estados de bajo peso corporal, más cuando producen descenso del índice de masa corporal (índice de masa corporal - IMC: kg/m2) a niveles inferiores a 20.

Los antecedentes de trastornos de conducta alimentaria también representan un riesgo potenciado. Suelen acompañarse por estados de hipoestrogenismo, otros trastornos hormonales, alteraciones de la composición corporal (marcada disminución de masa grasa, moderada disminución de masa magra) y menor aporte de nutrientes. Todo lo cual afecta negativamente al hueso.

- Antecedentes de fracturas previas por traumas leves

El antecedente de fracturas por fragilidad ósea incrementa en 2 o 3 veces el riesgo de padecer nuevas fracturas. La presencia de fractura con compresión vertebral incrementa el riesgo de nuevas fracturas; esto resulta mejor predictor de riesgo que la sola medición de la densidad mineral ósea (National Osteoporosis Foundation, 2008). Las fracturas no vertebrales también representan un importante indicador de incremento riesgo consecutivo a la fractura.

- Antecedentes hereditarios/familiares de osteoporosis

La historia familiar constituye un predictor independiente del pico de masa ósea, y el antecedente de osteoporosis en familiares de primer grado está relacionado con disminución del pico de densidad mineral ósea (DMO). Las mujeres cuya madre o abuela han sufrido fracturas antes de los 70 años, principalmente de cadera, vertebrales o de muñeca, tienen un riesgo aumentado de presentar densidad mineral ósea (DMO) baja y de presentar fractura (National Osteoporosis Foundation, 2008).

- Sedentarismo

El sedentarismo se asocia con osteoporosis. La actividad física adecuada se correlaciona con menores complicaciones osteoporóticas. Si la actividad física se realiza en los años de desarrollo y crecimiento logra aumentar la masa ósea, permitiendo alcanzar un mayor pico de masa ósea; y en el adulto joven ayuda a mantener la masa ósea. Las mujeres sedentarias que están sentadas más de 9 horas diarias tienen 43% mayor riesgo de fracturas de cadera que aquéllas que están sentadas menos de 6 horas diarias.

Las mujeres que realizan una caminata de 4 horas por semana, versus las que realizan menos de 1 hora por semana, disminuyen 45% el riesgo de fractura de cadera. En una muestra de 61.200 mujeres, el riesgo de fractura de cadera se incrementó linealmente con el menor nivel de actividad.

La actividad física adecuada constituye un importante estímulo de sobrecarga para el músculo y tendones, que repercute en el hueso para el estímulo en la formación y en el remodelaje óseo; ayuda además, a mantener un adecuado estado de coordinación neuro-músculo-esquelética en el sujeto, disminuyendo el riesgo y gravedad de las caídas que predisponen a fracturas. Los jóvenes que hacen actividad física tienen mayores niveles de densidad mineral ósea (DMO) que los que no la hacen, y la pérdida de actividad física lleva a la disminución en la masa ósea. Diversos estudios coinciden en que los atletas tienen 25% más elevada la densidad mineral ósea (DMO) que las personas simplemente activas, y que, estas últimas tienen 30% más elevadas DMO que las personas sedentarias. El incremento de la actividad física ejerce un efecto protector contra las fracturas de modo independiente de la densidad mineral ósea (DMO).

- Tabaco

El tabaquismo es capaz de provocar disminución en la masa ósea, aumentar el riesgo de fractura, alterar la cicatrización de las fracturas óseas y deteriorar la reacción a los injertos óseos. Por estas razones, es considerado un factor de riesgo para osteoporosis en ambos sexos.

Entre el consumo de cigarrillos y sus consecuencias óseas existe una relación “dosis- tiempo-respuesta” de efectos acumulativos.

Sus manifestaciones clínicas suelen hacerse presentes después de la quinta a sexta década de vida, con fracturas en cualquier sitio del esqueleto, siendo las más estudiadas las de columna y cadera. Las vías fisiopatogénicas que desencadena el tabaco cuando afecta al hueso son múltiples y complejas, en general, aditivas a otros hechos o factores, nosológicos o no.

Al inhalar el humo del cigarrillo se liberan radicales libres en el organismo. Éstos tienen efectos negativos sobre el metabolismo de las células óseas, influyen en sus funciones e incrementan de manera considerable los procesos resortivos.

Las mediciones de la densidad mineral ósea (DMO) realizadas con rayos X o ultrasonido arrojan resultados variables según los casos. Numerosos trabajos, destacables por su enfoque epidemiológico, coinciden en señalar la significativa disminución de valores en la densidad mineral ósea (DMO), incluyendo la de los fumadores pasivos. Con el paso de los años, la cuantificación de la masa ósea evidencia en el cuello femoral que la pérdida ósea duplica a la de los no fumadores.

- Alcohol

Ha sido demostrado que el consumo de alcohol puede afectar la formación ósea. Aun en moderado consumo como puede representar 1 a 2 medidas consumidas al día, produce una acción directa antiproliferativa sobre los osteoblastos y supresión de la secreción de osteocalcina, dosis dependiente. Las mujeres con ingestas diarias de alcohol superiores a 25 gramos presentan mayores niveles de estrona, estradiol y deshidroepiandrosterona, pero no cambios en los niveles de androstenediona, testosterona o SHBG. No obstante, la ingesta diaria de 30 g de alcohol se asoció con disminución de densidad mineral ósea (DMO) –aunque sólo en mujeres– en el Framingham Osteoporosis Study.

- Alto recambio óseo

El incremento de los niveles de los marcadores relacionados con el recambio óseo, constituye un indicador de riesgo aumentado de padecer fracturas, de modo independiente del resultado de la densidad mineral ósea (DMO).

- Corticoides

Los tratamientos con glucocorticoides reducen la absorción intestinal de calcio e incrementan la calciuria. Además, reducen la actividad de osteoblastos, los cuales pueden sufrir apoptosis y consiguiente reducción en la síntesis de colágeno óseo. Por su parte, los osteoclastos se encuentran más activos durante los primeros tiempos del tratamiento con glucocorticoides, por mecanismos que permanecen sin aclarar.

La apoptosis de los osteocitos se incrementa en estos tratamientos, empeorando la reparación de las microfracturas y microdaños óseos.

Los corticoides pueden también reducir los niveles de testosterona y estrógenos por disminución de FSH y LH hipofisiaria y reducción de andrógenos adrenales en la mujer posmenopáusica.

Los tratamientos con corticoides incrementan el riesgo de fracturas óseas, independiente del valor de la densidad mineral ósea (DMO). Cuanto mayor sea la dosis y el tiempo de exposición a la corticoidoterapia, mayores los riesgos de fracturas por osteoporosis.

Las personas que ingieren 2.5 mg de prednisona incrementan el riesgo de fractura ósea, si se comparan con sujetos que no reciben corticoides. El riesgo de fracturas se reduce a medida que se aleja el tiempo de la suspensión del corticoide; aunque persiste elevado en cierta medida si se comparan poblaciones que recibieron vs. quienes no los recibieron.

OTROS FÁRMACOS QUE SE ASOCIAN CON DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA Y/O MAYOR FRAGILIDAD ÓSEA

Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH
Análogos de la GnRH
Antiandrógenos
Inhibidores de la aromatasa
Anticonvulsivantes
Anticoagulantes
Furosemida
Tiazolidindionas
Litio
Inhibidores de la bomba de protones: ranitidina, omeprazol y otros
Antiácidos conteniendo aluminio
Colestiramina
Antirretrovirales

- Trasplante de órganos y pérdida de masa ósea

El trasplante de todo tipo de órganos sólidos y el trasplante de médula ósea alogénica están asociados con rápida pérdida de masa ósea después del trasplante debida a múltiples factores, principalmente a las altas dosis de corticosteroides. Otros factores agravantes son las drogas inmunosupresoras, especialmente ciclosporina y tacrolimus; el persistente hipogonadismo y la inmovilización que muchas veces caracteriza las etapas tempranas del trasplante. Sin tratamiento específico para osteoporosis, a posteriori del trasplante se produce una pérdida del 8-10% en la densidad mineral ósea (DMO), con mayor intensidad en cadera que en columna. La densidad mineral ósea (DMO) se suele estabilizar al segundo año del trasplante.

Las fracturas por fragilidad ósea ocurren frecuentemente en los trasplantados, característicamente, desde los primeros meses del mismo. Otra singularidad de estas fracturas es que suelen darse en sitios óseos atípicos.
Se recomienda que todos los pacientes que van a ser trasplantados tengan una densitometría basal; la siguiente debería realizarse anualmente, pero si reciben corticoides la densitometría deberá repetirse cada 6-12 meses.

- Diabetes

La compleja relación entre la diabetes y las fracturas óseas ha cobrado reciente interés a partir del reporte de fracturas en mujeres con diabetes tipo 2 tratadas con glitazonas.

La diabetes tipo 1 tiene mayor reconocimiento como factor de riesgo de osteopenia/osteoporosis que la diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 1 la densidad mineral ósea (DMO) suele ser baja y se acompaña de un incremento de 9 a 12 veces del riesgo de fractura (en especial de cadera) con respecto a la población general.

Una de las situaciones que suele llevar a considerar que los pacientes con diabetes tipo 2 no tienen compromiso óseo constituyen los diferentes resultados que se pueden encontrar en DMO. Numerosos trabajos refieren que la masa ósea está elevada, o normal sin diferencias c/controles, y en menor casuística que es baja. No obstante frente a esta instancia paradójica de densidad mineral ósea (DMO) normal o alta en diabetes tipo 2, está constatado el aumento en el riesgo fracturario, especialmente en localizaciones como pies y rodillas, en cadera, y en antebrazo. Avalan que pacientes con diabetes tipo 2 presentan mayor riesgo fracturario que la población general.

En diversos trabajos se demuestra que el riesgo fracturario está aumentado en pacientes bajo tratamiento con insulina, pero en realidad ello está relacionado con el grado de severidad de la enfermedad y con posibles efectos secundarios a hipoglucemias graves y caídas.

Recientes evidencias proporcionan datos que asocian las tiazolidindionas (TZDs o glitazonas), agonistas PPAR que además de sensibilizar los tejidos a la insulina incrementan la incidencia de fracturas. En mujeres, en los miembros superiores e inferiores (pies, manos, brazos); en hombres, fundamentalmente en vértebras.

La valoración del riesgo fracturario debe efectuarse siempre en pacientes con diabetes, aun en casos de diabetes tipo 2, y de modo particular para decidir iniciar tratamiento o no con tiazolidindionas; si ha sido comenzado, para monitorear su impacto óseo.

- Entidades asociadas a baja masa ósea

El antecedente de la presencia de ciertas representan riesgo de padecer osteoporosis.
Trastornos de la conducta alimentaria
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Síndrome de Cushing
Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo menstrual
Insuficiencia renal crónica
Litiasis renal, hipercalciuria
Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas)
Síndrome de malabsorción
Enfermedad celíaca
Gastrectomía; cirugía bariátrica
Artropatías inflamatorias crónicas.
Diabetes tipo 1
Osteogénesis imperfecta
Tabaquismo
Alcoholismo
Inmovilización prolongada (más de 3 meses)
Enfermedades hematológicas crónicas
Mieloma múltiple
Neoplasias hematológicas
Cáncer de mama
Cáncer de próstata
Neoplasias en general
SIDA

HISTOPATOLOGÍA

La osteoporosis posmenopáusica y senil afecta a todo el esqueleto, pero ciertas regiones se alteran más que otras. En la osteoporosis posmenopáusica, la actividad osteoclástica es más intensa en los huesos o partes del hueso que tienen más superficie, como la porción esponjosa de los cuerpos vertebrales. Las trabéculas osteoporóticas adelgazan y pierden sus conexiones, dando lugar a la aparición de microfracturas progresivas que acaban en el colapso vertebral. En la osteoporosis senil, la cortical osteoporótica sufre adelgazamiento debido a la resorción subperióstica y endóstica, y los sistemas de Havers se ensanchan y, en casos intensos, se agrandan tanto que la cortical parece hueso trabecular. El hueso que queda tiene composición normal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La osteoporosis es asintomática hasta el momento en que se desarrollan las fracturas. Las fracturas clásicamente asociadas a osteoporosis son las de radio distal (fractura de Colles), vértebras y fémur proximal. Además, también se han relacionado con esta enfermedad otras fracturas como las de húmero proximal, costillas y pelvis.
Al considerar las fracturas como fracturas asociadas a osteoporosis cabe destacar los siguientes aspectos:

- Las fracturas periféricas se producen tras traumatismos leves, como son las caídas banales, y se excluyen las fracturas inducidas por atropello, práctica deportiva, accidente de automóvil o las resultantes de la caída de una altura superior a la de la bipedestación del individuo.

- Las fracturas vertebrales suelen producirse tras la aplicación de una sobrecarga a la columna vertebral.

- Una cronología de las fracturas en la historia natural de la osteoporosis, de tal forma que, con frecuencia, la primera fractura es la de Colles, mientras que la fractura de aparición más tardía suele ser la de fémur proximal.

- La fractura vertebral es la manifestación más frecuente de la osteoporosis, sin embargo, a menudo pasa desapercibida. Así, sólo aproximadamente un tercio de las fracturas vertebrales son sintomáticas. Cuando ello ocurre, se manifiesta por un dolor intenso e invalidante, de inicio agudo, que mejora con el reposo y que cede progresivamente en el curso de unas semanas. A partir de entonces, el paciente puede quedar asintomático o con una raquialgia que se intensifica o se desencadena en función de las posturas adoptadas. Las fracturas vertebrales, sintomáticas o no, producen alteraciones en la estática, reducción de la talla, desarrollo de cifosis dorsal o una rectificación de la lordosis lumbar, según la localización de la fractura, además de un
acortamiento del tronco.

Las consecuencias clínicas a medio y a largo plazo de las demás fracturas dependen de su localización.

Oscilan desde la ausencia de síntomas residuales tras el desarrollo de una fractura costal, la posibilidad de sintomatología y limitación funcional temporales que con frecuencia se producen tras una fractura de Colles, debido al desarrollo de una distrofia simpática refleja, hasta una marcada discapacidad con un aumento de la mortalidad, que oscila entre un 12 y 20 por ciento durante el primer año de haber sufrido una fractura de fémur proximal. Sin duda, esta última es la fractura que más repercusiones tiene sobre la sociedad por sus repercusiones a nivel individual (elevada Morbi-mortalidad) y colectivo (elevado costo).

Las fracturas de cadera constituyen el tipo más grave de fracturas por fragilidad. Son especialmente discapacitantes y, junto con las fracturas vertebrales, se asocian a un aumento sustancial de la tasa de mortalidad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en los criterios densitométricos establecidos por la OMS; basada en la comparación de los valores de la DMO (Densidad mineral ósea) del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza. Se considera en esta clasificación el T-score, o valor T, que es el número de desviaciones estándar que se encuentra por arriba o por debajo de la DMO media de la población normal joven del mismo sexo, estudiada con técnica DXA central.

Las áreas óseas recomendadas son la columna lumbar antero-posterior y el fémur proximal. En casos de escoliosis, osteoartrosis severas, piezas metálicas, múltiples aplastamientos vertebrales, o cualquier otro artefacto que invalide la medición, se recomienda la evaluación de ambas caderas.

CLASIFICACIÓN DE OSTEOPOROSIS SEGÚN DENSIDAD MINERAL ÓSEA, SEGÚN EL COMITÉ DE EXPERTOS DE LA OMS
(WHO Scientific Group, 2004)
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DIAGNÓSTICO DENSIDAD MINERAL ÓSEA (DMO) valor T, o T-score
Normal: T > -1.0
Osteopenia (baja masa ósea): T < -1.0 y > -2.49
Osteoporosis: T < -2.5
Osteoporosis grave o establecida: T < -2.5 + fractura por
Fragilidad

INDICACIONES PARA MEDIR LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA (DMO)

Mujeres con de 65 años o más.
Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo.
Mujeres que durante la transición menopáusica presentan factores de riesgo como bajo peso corporal, fractura previa (por fragilidad ósea) o uso de medicación de alto riesgo.
Hombres con 70 años o más.
Hombres menores de 70 años con factores de riesgo para fracturas.
Adultos con fracturas por fragilidad ósea.
Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdidas de masa ósea.
Adultos con medicación que puede asociarse con baja masa ósea o producir pérdida de masa ósea.
Cualquier persona en quien se esté considerando indicar tratamiento farmacológico.
Cualquier persona en tratamiento, para monitorear el efecto del mismo.
Cualquier persona que no esté recibiendo tratamiento y en la que la evidencia de pérdida ósea pueda conducir al tratamiento.
Las mujeres que interrumpen el uso de estrógenos.

Otros estudios incluyen:

La tomografía axial computada –TAC– permite evaluar la densidad mineral ósea en unidades de volumen (g/cm3).
Uno de sus inconvenientes incluye la mayor irradiación a que expone al paciente en relación a la DXA, pero presenta la ventaja de poder examinar mejor aquellos casos en los que hay importante calcificación de aorta abdominal.

El ultrasonido permite estudiar también la calidad ósea. Podría evaluar la mineralización del hueso y/o la microarquitectura y/o las propiedades biomecánicas del tejido óseo.

Las radiografías convencionales de columna dorsal y lumbar, en frente y en perfil, indispensables para diagnosticar aplastamientos vertebrales y otras patologías.

Laboratorio general: Hemograma, eritrosedimentación, uremia, glicemia, proteinograma por electroforesis, enzimas hepáticas, orina completa.

Laboratorio específico: Testosterona, tirotrofina, cortisol.

Laboratorio del metabolismo mineral, para descartar enfermedades específicas del hueso, que comprende las siguientes determinaciones: Calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria, magnesuria. El dosaje de PTH y de 25-hidroxivitamina D se ordena sobre la base de los datos bioquímicos iniciales y la situación específica del paciente.

Laboratorio de remodelamiento óseo: indica la dinámica del recambio óseo. Como marcador de formación ósea se puede solicitar la fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea, la osteocalcina y el propéptido amino-terminal del colágeno tipo 1 (P1NP). Como marcador de resorción ósea, la desoxipiridinolina urinaria o los telopéptidos del colágeno tipo 1: el C-terminal (CTX) o el N-terminal (NTX), séricos o urinarios.

TRATAMIENTO

Los pacientes a los cuales se les debe recomendar el inicio de tratamiento para osteoporosis se encuentran comprendidos en alguna de las siguientes características:

• Mujeres postmenopáusicas con al menos una fractura por fragilidad.
• Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, pero con uno o más factores de riesgo (además de la menopausia), con un T-score de densidad mineral ósea (DMO) menor o igual a -2.0 por DXA de una región esquelética axial (columna o cadera).
• Mujeres posmenopáusicas sin fractura previa ni factores de riesgo detectables, excepto que presenten un T-score de densidad mineral ósea (DMO) menor o igual a -2.5 por DXA de al menos una región esquelética axial.
• Mujeres premenopáusicas con osteoporosis.
• Varones con osteoporosis.
• Pacientes que reciben terapia corticoide crónica.
• Pacientes con tratamientos con dosis > 5 mg diarios de prednisona (o equivalente) durante más de 3 meses con T-score de densidad mineral ósea (DMO) menor o igual -1.0.
• En individuos mayores de 80 años, con Z-score de densidad mineral ósea (DMO) menor a -1.5.
• Pacientes con cáncer de mama que reciben terapia con drogas inductoras de pérdida de masa ósea.
• Pacientes con cáncer de próstata que reciben terapia con drogas inductoras de pérdida de masa ósea.

El tratamiento puede dividirse en medidas no farmacológicas y farmacológicas.

Dentro de las medidas no farmacológicas se recomienda evitar el sedentarismo y realizar una actividad física moderada, específica para cada individuo, teniendo en cuenta su edad, estado físico y la presencia de otras enfermedades.

Se recomienda una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de proteínas, evitar el exceso de sal y una exposición solar moderada.

Se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.000 mg y unos niveles séricos de 25-OH vitamina D ≥ 30 ng/ml (75 mmol/l).

A veces, la dieta habitual no aporta estos requerimientos cálcicos, por lo que en ocasiones hay que modificarla o añadir suplementos de calcio farmacológicos.

En pacientes que reciben tratamiento anticatabólico se recomienda un aporte de 1.000 mg de calcio y de 800-1.000 U de vitamina D al día.

En los ancianos se deben extremar las medidas encaminadas a reducir el riesgo de caídas, promoviendo el uso de bastones, evitando los psicofármacos, corrigiendo las alteraciones visuales y adaptando la vivienda. En poblaciones de riesgo alto de caída, se pueden utilizar protectores de cadera.
Por último se debe recomendar el cese del tabaquismo; en comparación con las no fumadoras, las mujeres fumadoras tienden a perder hueso más rápidamente, a tener una masa ósea baja y a alcanzar la menopausia dos años antes, en promedio. Y aconsejar un consumo moderado de alcohol.
El objetivo primario del tratamiento farmacológico de la osteoporosis es reducir el riesgo de fractura.
En el momento actual, existen tres categorías de fármacos antiosteoporóticos:

Anticatabólicos o antirresortivos, que actúan frenando la resorción ósea, podemos mencionar a:

- Los bifosfonatos orales: alendronato, risedronato, ibandronato, son la primera línea de tratamiento en las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.

Los dos primeros lo son también para el tratamiento en la osteoporosis inducida por corticoides y la osteoporosis del varón.

No existe un acuerdo general sobre la duración óptima del tratamiento, aunque se aconseja un periodo medio de 5 años, a partir del cual se deberá evaluar la continuación, la suspensión temporal o definitiva del tratamiento o su sustitución por otro fármaco, teniendo en cuenta el riesgo residual de fractura estimado en ese momento.

Antes de iniciar el tratamiento se debe asegurar un adecuado aporte de calcio y vitamina D, así como seguir indicaciones básicas: los bifosfonatos deben tomarse por las mañanas (en bipedestación o sedestación con un vaso de 200 ml de agua de la canilla), en ayunas desde la cena del día anterior y esperar al menos media hora (1 hora para la presentación mensual) para consumir alimentos sólidos o líquidos (excepto agua corriente).

El alendronato se administra a dosis de 10 mg por día (o 70 mg semanales), el risedronato a la dosis de 5 mg por día (o 35 mg semanales) y el ibandronato vía oral en dosis de 2,5 mg diarios (o 20 mg intermitente, día por medio hasta completar 12 dosis, con repetición del ciclo cada 3 meses). También se puede administrar en una inyección por vía intravenosa de 3 mg cada trimestre o cada 3 meses, cuyo perfil de seguridad es aceptable y puede realizarse ambulatoriamente, siendo una opción interesante para pacientes con riesgo evidente de incumplimiento terapéutico.

Otros como el Etidronato y el Zoledronato, que es un BF comercializado para uso exclusivo por vía intravenosa. Se pauta en una dosis anual de 5 mg. Se pueden también utilizar.

- Denosumab: Se puede recomendar como fármaco de primera línea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica con riesgo de fractura.

Es un anticuerpo monoclonal que inhibe la formación, activación y supervivencia de los osteoclastos. Es, por lo tanto, un fármaco antirresortivo autorizado para el tratamiento con riesgo alto de fractura a la dosis de 60 mg/6 meses por vía subcutánea

Se ha publicado que reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales un 68% frente a placebo a los 3 años de tratamiento, el riesgo de fracturas de cadera en un 40% el de fracturas no vertebrales en un 20% y el de fracturas múltiples (≥ 2)). Su efecto es reversible, dado que la inhibición que produce en la resorción ósea desaparece rápidamente conforme declinan sus niveles séricos. Es eficaz en pacientes previamente tratados con alendronato, aun sin intervalo de descanso, y reduce los niveles de los biomarcadores de remodelado óseo, especialmente los de resorción, más rápida e intensamente que el alendronato. También produce incrementos marcados de densidad mineral ósea (DMO) en columna lumbar, cadera total y cuello femoral, radio distal y cuerpo total, desde los 12 meses de tratamiento, mayores que con el alendronato y muy superiores a placebo.

La incidencia global de eventos adversos es similar a la de placebo en cuanto a infecciones en general, cáncer, hipocalcemia y eventos cardiovasculares, aunque se ha descrito un leve aumento de infecciones urinarias y cutáneas.

- Raloxifeno: Se recomienda como segunda línea de tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, administrado a la dosis de 60 mg por día disminuye la pérdida de densidad mineral ósea (DMO) y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica con y sin fracturas, pero no reduce el riesgo de fracturas no vertebrales. Además, disminuye los niveles séricos de colesterol y de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, si bien no parece reducir el riesgo de enfermedad coronaria. También disminuye la incidencia de cáncer de mama con receptor estrogénico positivo, pero se relaciona con un incremento de fenómenos tromboembólicos.

El bazedoxifeno constituye una alternativa al raloxifeno y ha demostrado su acción protectora en la pérdida de densidad mineral ósea (DMO) y la reducción de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica y, al igual que el raloxifeno, no ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas no vertebrales, excepto en población con alto riesgo de fractura. A la dosis de 20 mg, los efectos secundarios más frecuentes, como los calambres y sofocaciones, se equipararon al raloxifeno y la tasa de trombosis venosa profunda observada fue del 0,4 y el 0,2% para el bazedoxifeno y el placebo, respectivamente.

- Tratamiento hormonal sustitutivo: Actualmente, no se debe recomendar para el tratamiento, excepto en el caso de mujeres con menopausia precoz, con intensa sintomatología climatérica o en el caso de no poderse administrar otros fármacos para la por efectos adversos o ineficacia.

Los estrógenos pueden reducir la incidencia de fracturas vertebrales y periféricas, aunque fármacos como el alendronato son superiores. Pero existe evidencia de que la terapia hormonal sustitutiva (THS) aumenta el riesgo de cáncer de mama, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral y tromboembolismo venoso.

Calcitonina. La calcitonina se puede administrar de forma preventiva y como una segunda línea de tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, después de los bisfosfonatos, y puede estar indicada en el tratamiento de las fracturas vertebrales recientes y sintomáticas (NE 1c; GR B; GA 70%).

- Calcitonina: La calcitonina de salmón por vía nasal a la dosis diaria de 200 UI, reduce significativamente las fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales previas, pero no el riesgo de fracturas periféricas. Además, tiene un efecto analgésico en pacientes con fracturas vertebral. Su eficacia parece mantenerse a largo plazo.

Anabólicos, cuya acción principal se produce estimulando la osteoformación.

- Análogos de parathormona. Se pueden indicar como fármacos de primera línea.

La PTH tiene efectos osteoformadores, puede prolongar la vida de los osteoblastos, tanto si se administra completa o sólo la fracción aminoterminal. Existen comercializadas dos moléculas: la teriparatida (Trp) o rhPTH 1-34 usada a dosis 20 mg/día por vía subcutánea, y la rhPTH 1-84 (PTH 1-84) a dosis de 100 mg/día por vía subcutánea. La principal diferencia farmacocinética es que la Trp se mantiene elevada menos de 3 h, mientras que la PTH 1-84 lo hace hasta 9 h.

La PTH 1-34 reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, aunque no las fracturas de cadera, tanto en monoterapia como asociada a THS. La PTH 1-84 presenta efectividad en la reducción de las fracturas vertebrales en mujeres sin y con fractura previa. Ambas son superiores al alendronato en el incremento de la densidad mineral ósea (DMO).

Existe limitación de la duración del tratamiento a 2 años, tanto con Trp como con PTH 1-84, debido a la aparición de osteosarcomas en ratas, aunque en humanos no está demostrada esta asociación.

Las reacciones adversas, en general, no son graves con ambos fármacos. Destacan la hipercalcemia e hipercalciuria, por lo que se aconseja estudiar los niveles de calcio en sangre y orina en los pacientes que inicien tratamiento.

Fármacos de acción mixta, con propiedades anticatabólicas y anabólicas.

- Ranelato de estroncio: Se puede recomendar como fármaco de primera línea para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales y las fracturas de cadera en un subgrupo de alto riesgo (> 70 años y DXA cuello femoral T ≤ 3 DE).

El rSr produce un aumento de la formación y una disminución de la resorción ósea, de forma moderada, que se traduce en un incremento real de la masa ósea y de la resistencia ósea. Aumenta la densidad mineral ósea (DMO) del 12,7 al 14,4% en la columna lumbar, un 5,7- 8,2% en el cuello de fémur y un 7,1-9,8% en la cadera. Sin embargo, parte de este aumento se debe al depósito de estroncio en el hueso, por lo que el incremento es un 50% de los referidos. Este efecto se mantiene a los 5 años.

El rSr a los 3 años de tratamiento reduce las fracturas vertebrales un 41% (efecto detectado en el primer año), las no vertebrales en un 16%, las fracturas no vertebrales mayores en un 19% y las fracturas de cadera en un 36% en un subgrupo de riesgo alto. A los 8 años se mantiene este beneficio. Aunque se ha señalado la posibilidad de que aumente la tendencia a la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar. Se han descrito también casos de síndrome de DRESS, aunque es muy infrecuente. En cuanto al resto de los eventos adversos, son, en general, moderados y transitorios

Por último se desea nombrar fármacos en fase de desarrollo.

Algunos parecen inhibir de forma rápida, selectiva y reversible a la catepsina K, cuya función principal es degradar la matriz ósea. También se están desarrollando fármacos con capacidad de inhibir a las integrinas o a la Src-quinasa o de interferir con el proceso de acidificación (canales de cloro, ATP-asa vacuolar).

Los fármacos anabólicos en desarrollo actúan sobre dos elementos reguladores de la actividad osteoblástica: la vía de señalización Wnt y las activinas

Fármacos inhibidores de la resorción

1. Inhibición de la catepsina K: Odanacatib, Relacatib, MK-0674
2. Inhibición de las integrinas
3. Inhibición de la Src-quinasa
4. Inhibición de los mecanismos de acidificación

Fármacos anabólicos

1. Modulación de la vía de señalización Wnt, Anticuerpos anti-esclerostina (AMG-785), Inhibidor de la sFRP
2. Inhibición de las activinas

PRONÓSTICO

La evaluación del tratamiento con fármacos se efectúa, en general, por los cambios de la densidad mineral ósea (DMO) de regiones esqueléticas axiales determinadas por DXA, no antes de los 12 meses, salvo casos especiales. La determinación de densidad mineral ósea (DMO) por DXA tiene un error de precisión de hasta el 1% para la columna vertebral, hasta el 1,5% para el cuello femoral y hasta el 1% para fémur total, por lo que cambios inferiores al 2,77% en columna vertebral y fémur total, y al 4,15% en cuello femoral pueden deberse a simples errores de precisión del método.

Un 70% de reducción de los marcadores de resorción se asocia a una reducción del 40% del riesgo de fractura, mientras que una disminución de los de formación se asocia a una reducción del 44% del riesgo de fractura, para los tratamientos antirresortivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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National Osteoporosis Foundation 2011, U.S.A..
Harrisons Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill18th Edition.
Robbins Pathologic Basis of Disease, McGraw-Hill 6TH Edition.