El carcinoma papilar de tiroides es el más común de los cánceres de tiroides, representando el 85% de todos los tipos histológicos. Se caracteriza por una edad de media de presentación entre la tercera y la cuarta década de la vida, y por un curso indolente (1). El carcinoma papilar metastatiza más frecuentemente vía linfática de forma regional, siendo las metástasis a distancia en el momento del diagnóstico una presentación poco frecuente (9-10%) (2). Presentamos el caso de una paciente que debuto con lesiones retroperitoneales como manifestación primaria de un carcinoma papilar de tiroides.
Uropatía obstructiva como debut de un cáncer papilar de tiroides
Álvaro Morales González, Manuel Ferrer Márquez (PhD), Ricardo Belda Lozano (PhD)
Unidad de Gestión Clínica de Cirugía general y del Aparato Digestivo (Almería)
Palabras clave: Cáncer papilar de tiroides
Resumen: Se trata de un caso clínico en el que se expone una presentación inusual de carcinoma papilar de tiroides en el contexto de un cuadro de obstrucción ureteral.
Uropatía obstructiva como debut de un cáncer papilar de tiroides
El carcinoma papilar de tiroides es el más común de los cánceres de tiroides, representando el 85% de todos los tipos histológicos. Se caracteriza por una edad de media de presentación entre la tercera y la cuarta década de la vida, y por un curso indolente (1). El carcinoma papilar metastatiza más frecuentemente vía linfática de forma regional, siendo las metástasis a distancia en el momento del diagnóstico una presentación poco frecuente (9-10%) (2). Presentamos el caso de una paciente que debuto con lesiones retroperitoneales como manifestación primaria de un carcinoma papilar de tiroides.
Paciente mujer de 55 años sin antecedentes de interés estudiada en consulta por cuadro de epigastralgia y pirosis de varios meses de evolución. A la exploración abdomen blando, no doloroso. Se realiza ecografía objetivando, como hallazgo accidental, dilatación del riñón derecho (hidronefrosis grado IV) secundario a estenosis a nivel distal ureteral.
Se realiza TAC Abdominopélvico: útero con cavidad endometrial discretamente aumentada, de aspecto heterogéneo y contorno derecho mal definido, que se asocia a aumento de partes blandas en región anexial derecha que engloba uréter. Múltiples adenopatías de tamaño patológico en cadena iliaca derecha y otras de menor tamaño en raíz de mesenterio. Se observa riñón derecho disminuido de tamaño con retraso en captación y eliminación de contraste contralateral y dilatación marcada pielocalicial y ureteral en tercio distal, en relación con uropatía obstructiva derecha (figura 1).
Se completa el estudio con RMN que se informa de masa polilobulada en hemipelvis menor derecha que realza tras administración de contraste en torno al uréter distal, al que atrapa produciendo hidronefrosis grado III/IV con extensión e infiltración de vejiga y extensión hacia cadena ilíaca interna derecha. También se visualizan adenopatías inguinales. Conglomerado adenopático de 6x2,5 cm en eje iliaco derecho y otras adenopatías de menor tamaño en eje iliaco derecho y grasa prevesical derecha. El ovario izquierdo no muestra alteraciones y el derecho esta al menos en contacto con la masa descrita (figura 2).
Se decide abordaje quirúrgico mediante laparotomía exploradora observando lesión ureteral derecha de aspecto neoplásico y múltiples adenopatías retroperitoneales. Se procede a nefroureterectomía derecha y extirpación de adenopatías retroperitoneales.
El diagnostico histológico definitivo se informa como: metástasis de carcinoma papilar tiroideo. Ante el hallazgo inesperado, se completa estudio cervical mediante ecografía y TAC apreciando bocio multinodular, con componente intratorácico, de predominio derecho, sin adenopatías laterocervicales de tamaño patológico.
La paciente es sometida a tiroidectomía total bilateral con vaciamiento central. El diagnostico histológico es de carcinoma papilar multicéntrico variante folicular no encapsulado que no rebasa ni infiltra la capsula tiroidea (estadio IV: pT1 pN0 pM1). Actualmente la paciente continúa en seguimiento por nosotros realizando rastreo y tratamiento con I-131.
El carcinoma papilar de tiroides constituye la neoplasia maligna más frecuente de la glándula tiroidea, representando aproximadamente un 80% de la patología tumoral en esta región anatómica (3). Las estirpes tumorales consideradas como diferenciadas (papilar y folicular) presentan una evolución lenta y un curso biológico indolente (4). Las metástasis son poco frecuentes, siendo las más comunes a regiones linfáticas cervicales adyacentes, apareciendo en un 30-40% de los casos en el momento del diagnóstico, llegando a ser de un 80% en casos de vaciamiento cervical completo. Las metástasis a distancia son poco comunes, y generalmente ocurren a largo plazo (5). La presencia de metástasis a distancia disminuye el ratio de supervivencia del 37% al 24% a los 5 años.
La región de implantación más frecuente son pulmón y hueso. Mucho menos frecuentes son las metástasis en cerebro, piel, hígado, glándulas suprarrenales y riñón. Nosotros presentamos una paciente que debuta con clínica metastásica abdominal. En el estudio del carcinoma papilar tiroideo, el hallazgo de metástasis a distancia ya sea con TC o PET-TC, determina el factor pronóstico más importante de la evolución de la enfermedad. Según los estudios de Ito et al, las metástasis a distancia están ligadas a otros factores clinicopatológicos como tumor mayor de 4cm, pacientes de más de 55 años, extensión extratiroidea y sobre todo las características primarias de la lesión (6).
Los casos reportados de metástasis en otros órganos, tales como suprarrenales, son informados como tumores de entre 1,2 cm a 3,5 cm , y como dato más significativo la aparición entre los 3 meses y los 8 años después del diagnóstico y tratamiento de la lesión primaria (7) lo que de nuevo hace este caso más excepcional, ya que debutó con clínica metastásica, y aún más excepcional con clínica abdominal secundaria a masa metastásica retroperitoneal.
El tratamiento de la lesión primaria fue la tiroidectomía total bilateral junto con vaciamiento cervical, ya que una de las indicaciones de tratamiento más agresivo es la presencia de metástasis a distancia (8). El tratamiento se completó mediante terapia con Yodo 131 radioactivo, en busca de la existencia de más lesiones a distancia y tratamiento de las mismas (9,10).
Figura 1.
Figura 2.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Saleh Fahad al-Dharhri, Abdullah Sulieman Al.Amro, et al.Head & Neck Oncology 2009, 1:23 Cerebellar mass as a primary presentation of papillary thyroid carcinoma: case report and literatura review.
2. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE, Schwartz SI, Schwartz`s Principles Of Surgery. 8th Edition. New York: McGraw-Hill;2005
3. Martín Martín G, Ismail A, Sancho Moya C, Precioso Estiguin J, Roig Vila JV. Metástasis cerebrales como manifestación clínica de debut en el carcinoma papilar de tiroides. Cir Esp.2011:89(7) 469-478
4. Haq M, Harmer C. Differentiated thyroid carcinoma with distant metastases at presentation: prognosis factors and outcame. Clin endocrinol (oxf) 2005;63:87-93
5. Al-Dhahri SF, Al-Amro AS, Al-Shakwer W, Terkawi AS. Cerebellar mass as a primary presentation of papillary thyroid carcinoma: case report and literature review. Head Neck Oncol. 2009 Jun 29;1:23.
6. Ito Y, Miyauchi A. Prognostic factors of papillary and follicular carcinomas in Japan based on data of kuma hospital. J Thyroid Res. 2012;2012:973497. (Article in press).
7. Wagenaar N, Oosterhuis JW, Rozendaal L, Comans E, Simsek S. Adrenal metastasis from a primary papillary thyroid carcinoma. Intern Med. 2008;47(24):2165-8.
8. Pereira-Rodriguez JA, Sitges-Serra A. Bases anatómicas del vaciamiento ganglionar cervical central. Cir Esp 2002; 71(3):163-8.
9. Boelaert K. Revised guidelines for the Management of thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 2010 Apr;6(4):185-6.
10. Reiners C, Dietlein M, Luster M. Radio-iodine therapy in differentiated thyroid cancer: indications and procedures. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008 Dec;22(6):989-1007.