INTRODUCCION

La hemorragia digestiva alta es la pérdida de sangre que tiene origen en los segmentos del tracto gastrointestinal proximales al ligamento de Treitz.

La magnitud y severidad de la pérdida sanguínea oscila desde un grado bajo e intermitente que requiere pruebas para detectar sangre oculta en las heces y que sólo produce anemia ferropénica, hasta la hemorragia aguda y masiva que se presenta con hematemesis y shock hipovolémico y que pone en peligro la vida del paciente, cuadro que hace perentoria una evaluación clínica rápida pero sistemática y la instauración de tratamiento enérgico y bien conducido orientado a recuperar el estado hemodinámico.

El paciente con hemorragia del tracto digestivo alto requiere manejo interdisciplinario por el internista, el gastroenterólogo y el cirujano que atienden los servicios de urgencias, con apoyo del endoscopista y del radiólogo intervencionista.

La edad, la comorbilidad, el shock, la concentración de la hemoglobina al ingreso, el tamaño de la úlcera causante del sangrado, los estigmas mayores de hemorragia reciente, los requerimientos de transfusiones sanguíneas, han sido identificados como los principales factores de predicción de riesgo de ulterior resangrado y de mortalidad.

Objetivo:

Presentar el caso de un paciente de 60 años de edad con Gastritis Erosiva hemorrágica.

Caso Clínico:

Paciente masculino de 60 años, natural de Santa Clara y procedente de la Provincia de Villa Clara en Cuba, quien inicia cuadro doloroso abdominal recurrente en el mes de septiembre y diciembre del 2006, cuando presenta debilidad general y pérdida de peso progresiva cuantificada en 10 kg. Desde inicio de diciembre 2005, evidencia palidez cutánea, ligero dolor en zona epigástrica, asi como crisis de hipertensión arterial, dispepsias, acidez gástrica marcada ante algunos alimentos, de predominio casi siempre postpandrial , el dolor se tornaba en ocasiones opresivo, no irradiado, motivo por el cual consulta a facultativo en su localidad, donde se diagnostica por diagnostico endoscópico “Ulcera duodenal” de 1 cm de diámetro.

Se pone tratamiento con protectores de la mucosa gástrica asi como con antihistamínicos H2 lo que aparentemente resolvió el cuadro ulceroso.

En el mes de enero comienza con dolor intenso en zona epigástrica, que no se alivia con analgésicos habituales, palidez cutáneo mucosa importante, frialdad, sudoración profusa, intranquilidad, discreta falta de aire que no soportaba el decúbito supino, asi como cifras tensiónales elevadas. Fue visto por el servicio de medicina interna donde se indico electrocardiograma detectándose ligero infradesnivel de segmento S-T en derivaciones V1, V2,V3,DII, AVR, asi como complementarios hematológicos donde los resultados fueron negativos.

El cuadro se interpreto en esa ocasión como Infarto agudo del miocardio en debut de una insuficiencia cardiaca. Se ingreso en el servicio de Cardiología para seguimiento y tratamiento estrecho.

Antecedentes patológicos personales.

Diabetes mellitus tipo II
Hipertensión Arterial grado II
Antecedentes de ulcera duodenal

Antecedentes patológicos familiares.

Hipertensos, Diabéticos.

Hábitos psicobiológicos.

Fumador.

Ocupación: Mecánico automotriz e industrial.

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO:

General:

• Piel y Mucosa: Pálidas y húmedas.

• Tejido celular subcutáneo: Ligero edemas en miembros inferiores.

• Temperatura: T°: 36.5° C

Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, no se auscultaban estertores en los campos pulmonares. Frecuencia Respiratoria 36x´

Cardiovascular TA:110/70mmHg FC:82x´

Digestivo y Abdomen: Boca algo pálida su mucosa oral, lengua saburral, no ulceraciones ni procesos tumorales aparentes, no se constato la presencia de gingivo-estomatitis. El abdomen globuloso en toda la extensión, asi como suave depresible y doloroso al epigastrio. No se palpo hepatoesplenomegalia, ni procesos tumorales evidentes. Tacto rectal, no se constataron signos de melena, ni estigmas de otros sangrados, tampoco se constataron procesos tumorales evidentes.

ESTUDIOS REALIZADOS:

Se indico electrocardiograma detectándose ligero infradesnivel de segmento S-T en derivaciones V1, V2, V3, DII, AVR, así como complementarios hematológicos donde los resultados fueron negativos.

• Glicemia: 8,7 mmol/l

• Gasometria: pH 7,02

• Eritrosedimentación: 120 mm/h

• Hemograma: Hemoglobina 8.6 g/l

Tratamiento Puesto en esta ocasión:

• Venoclisis: Solución Salina Fisiológica al 0,9 % - 1000cc en 12 horas.

• Digoxina, NItropental, Acido acetil Salicílico, Morfina 10 mg.

• Volumen de Sangre 500 gr.

EVOLUCION:

Llama la atención que la evolución de siete días comienza con cuadro de melena profuso que lleva la paciente al estado de shock, que además se acompaña de hematemesis profusa.

Se traslada a la unidad de cuidados intermedios, donde se administra volumen, transfusiones de sangre, expansores del plasma, etc. Se mantiene el cuadro de sangrado y la presencia del shock, impide la intervención quirúrgica, la cual se decidió a los dos días de evolución cuando se logro restablecer de manera parcial la hipovolemia existente en este paciente. Se procedió con el proceder quirúrgico de una piroloplastia a nivel duodenal para corregir el sangrado por la ulcera aparentemente sangrante. Regresa a cuidados intermedios con evolución satisfactoria durante el período de una semana, donde comienza con distensión abdominal importante, asi como cuadros de melena a repetición. Se decide una segunda intervención quirúrgica realizándose una gastrostomía asi como una gastro-yeyuno y una yeyuno-yeyuno. Se traslada a unidad de cuidados intensivos, para un mejor control de la evolución futura del paciente.

En esta unidad se reportó sepsis importante de la herida quirúrgica que no resolvía con tratamientos impuestos, se valoro la posibilidad de realizar un abdomen abierto, la cual fue rechazada por el equipo de cirugía. Comenzado nuevamente los cuadros de melena y hematemesis de manera profusa que no fueron posibles controlar hasta el fallecimiento del mismo.

ANATOMIA PATOLOGICA

No se detectaron macroscópicamente lesiones cardiacas que pudieran en evidencia un infarto del miocardio, ni agudo ni antiguo.

La ulcera duodenal se encontraba corregida por el primer proceso quirúrgico.

Se pusieron en evidencias estigmas de sangrado, asi como erosiones hemorrágicas, a nivel de toda la pared gástrica sin signos de ulcera gástrica evidentes.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Patiño JF. Manejo de la hemorragia gastrointestinal alta. En: Lecciones de Cirugía. Por JF Patiño. Editorial Médica Panamericana. Bogotá, Buenos Aires, 2001.

2. Rollhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: an update. Endoscopy 1997; 29:91-105.

3. Terdiman JP. Update on upper gastrointestinal bleeding. Basing treatment decisions on patients’ risk level. Postgrad Med 1998; 103:43-47.

4. Solano Mariño J.Hemorragia digestiva alta. En: Guías para manejo de urgencies. Cap. VII. Editorial Médica Panamericana. Bogotá, Buenos Aires, 2005.

Autores:

Dr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez 1.
Dra. Cleyne Rodríguez Pardillo2
Dra. Nivia Castillo Díaz 3.
Dra. Zoila Marrell Cazañas 4,
Tec. Onidia Oliver Roche.5

1 Dr. En Medicina. Especialita En 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCMVC. Centro trabajo Policlínico Juan Martí Pi Área Jicotea.
2 Dra. En Medicina. Especialita En 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCMVC. Centro de trabajo: Polic. Chiqui Gómez Lubian. Santa Clara Villa Clara, Cuba.
3 Dra. en medicina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er grado en Gastroenterología. Centro de Trabajo: Hospital Militar Docente Clínico Quirúrgico “Capitán Manuel Fajardo” Santa Clara, Villa Clara.
4 Dra. en medicina. Especialista de 1er grado en Gastroenterología. Centro de Trabajo: Hospital Militar Docente Clínico Quirúrgico “Capitán Manuel Fajardo” Santa Clara, Villa Clara.
5 Técnico en Laboratorio Clínico y gastroenterología. Centro de Trabajo: Hospital Militar Docente Clínico Quirúrgico “Capitán Manuel Fajardo” Santa Clara, Villa Clara.