Artritis reumatoidea

Bagnarol Gsponer Daniel. Médico. Técnico epidemiologo. Promotor en salud.

PALABRAS CLAVE: SINOVITIS EROSIVA. PANNUS. FACTOR REUMATOIDEO.

RESUMEN: La artritis reumatoidea es una enfermedad sistémica, crónica, de etiología desconocida, de curso lento y progresivo, que compromete preferentemente las articulaciones diartrodiales en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, con manifestaciones clínicas que van desde formas muy leves hasta formas destructivas y deformantes.


ARTRITIS REUMATOIDE:

DEFINICIÓN

La artritis reumatoidea es una enfermedad sistémica crónica, de etiología desconocida, que se caracteriza por una sinovitis erosiva, de curso lento y progresivo, que compromete preferentemente las articulaciones diartrodiales en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, con manifestaciones clínicas que van desde formas muy leves hasta formas destructivas y deformantes.

Su prevalencia se estima en el 1% de la población. Predomina en el sexo femenino 3:1 y su incidencia más alta se halla entre los 40 y los 60 años.

ETIOPATOGENIA

La etiología de la artritis reumatoidea es desconocida. La teoría más aceptada postula la existencia de un agente desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genéticamente predispuesto.

Respecto al agente desencadenante se han involucrado microorganismos como el Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubéola o lentivirus.

El antígeno en cuestión, desarrollara una respuesta inmune en el huésped que producirá una reacción inflamatoria. Se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial (predominantemente CD4 helper). Estas células producen INF gamma (citosina proinflamatoria) que como consecuencia activaran también a los macrófagos sinoviales produciendo varias citocinas, fundamentalmente TNF e IL1 (factor de necrosis tumoral e interleucina 1).

Estas citoquinas favorecerán la neoangiogénesis, el reclutamiento de células proinflamatorias y la producción de proteasas que degradan el cartílago y osteoporosis yuxtaarticular.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

En el desarrollo de la inflamación de la artritis reumatoide se observa:

Edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa). Proliferación de células sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente están dispuestas en 1 a 3 capas). Gran infiltración celular: linfocitos, células plasmáticas, monocitos, macrófagos y escasos leucocitos. Exudado fibrinoso en la superficie sinovial. Daño de pequeños vasos (vénulas, capilares y arteriolas) que consiste en tumefacción endotelial, engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemorragias perivasculares. Microfocos de necrosis.

Si la inflamación persiste se desarrolla tejido granular, exuberante, llamado PANNUS, que se extiende sobre la superficie articular y se acompaña de vascularización del cartílago.

En ella se produce deformación e inmovilidad articular. El tejido granular se convierte en tejido fibroso en la cápsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformación de la articulación. La desaparición del cartílago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilización articular (anquilosis).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica aparece de forma gradual con afectación poliarticular preferentemente en manos, muñecas, rodillas y pies y casi siempre simétrica. En un pequeño porcentaje el inicio es más agudo, con una poliartritis aguda con sintomatología general como fiebre, linfadenopatía y esplenomegalia y, en un tercio aproximadamente puede iniciarse con afectación de una o pocas articulaciones.

La artritis reumatoidea es una poliartritis crónica y en un gran porcentaje los pacientes comienza de forma insidiosa con astenia, anorexia y sintomatología musculoesquelética imprecisa hasta que se produce la sinovitis.

MANIFESTACIONES ARTICULARES:

La artritis reumatoidea puede dañar cualquier articulación, a excepción de las interfalángicas distales. Las articulaciones que más habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad son las metacarpofalángicas, y la articulación metacarpiana. Algo menos pero también muy frecuente al inicio es la inflamación de interfalángicas proximales y metatarsofalángicas.

La columna cervical es el único segmento vertebral que se afecta en la artritis reumatoidea con posibilidad de desarrollar subluxación atloaxoidea.

Las deformidades más características de la enfermedad son: Desviación cubital por subluxación de articulaciones metacarpofalángicas, flexión de interfalángicas dístales (dedo en martillo) y en el primer dedo hiperextensión de la metacarpofalángicas con flexión de interfalángicas (deformidad en Z), la hiperextensión de la articulación interfalángica proximal y la flexión parcial de la articulación interfalángica distal reciben el nombre de deformidad en cuello de cisne.

En los pies, la lesión más característica es el hundimiento del antepié, pero también el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos, los dedos en martillo con desviación lateral.

La clínica suele comenzar por dolor en las articulaciones afectadas que se origina por distensión de la cápsula articular. Las articulaciones afectadas se encuentran inflamadas, lo que se demuestra por aumento de volumen de la articulación.

Es habitual y muy característica la aparición de rigidez matutina (sensación de entumecimiento de las manos) prolongada por más de una hora. En fases evolucionadas aparecen deformidades articulares. Se desarrollan subluxaciones y luxaciones provocadas por laxitud de las estructuras de apoyo de la articulación, por anquilosis y destrucción ósea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos.

Puede encontrarse también otro tipo de lesiones como tenosinovitis y debilidad muscular y/o atrofia que aumenta la incapacidad funcional.

La inflamación e hipertrofia sinovial crea en ciertas localizaciones un compromiso de espacio con las demás estructuras, que típicamente se observa con la formación de un síndrome del túnel carpiano por atrapamiento del nervio mediano secundario a la tenosinovitis de los flexores de la mano.

MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES:

1) Los Nódulos Reumatoides (20-30% de pacientes). Casi exclusivo de pacientes seropositivos (factor reumatoide positivos). Habitualmente se localizan en el tejido subcutáneo de las zonas del olecranon, la superficie dorsal de los dedos, la rodilla, la cara anterior de la tibia, las áreas de roce del tobillo y el dorso del pie. Son de consistencia firme, pueden ser móviles sobre planos profundos o estar adheridos al periostio o a los tendones. Suelen ser indoloros.

2) La Vasculitis Reumatoide. Puede afectar a cualquier órgano. Es más frecuente en artritis reumatoidea grave, de larga evolución y con títulos altos de factor reumatoide. Puede producir desde lesiones digitales aisladas, hasta lesiones graves necrosantes. Puede afectar:

• Sistema nervioso periférico (SNP): mononeuritis múltiple o polineuropatía.
• Piel: úlceras isquémicas, sobre todo de miembros inferiores (MMII) o necrosis cutánea.
• Vísceras: Pulmón, intestino, hígado, bazo, etc.

La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en los pulpejos de los dedos.

3) Manifestaciones Pleuropulmonares. Más frecuentes en varones. Las más importantes son:

• Pleuritis: Es la más frecuente, aunque suele ser asintomática.
• Neumonitis intersticial/Fibrosis pulmonar: Sobre todo en las bases pulmonares. Aparece en artritis reumatoidea graves.
• Nódulos pulmonares: Puede ser únicos o múltiples y suelen localizarse en la periferia de los campos pulmonares,
• Bronquiolitis obliterante: Poco frecuente, pero muy grave.
• Hipertensión pulmonar: Poco frecuente pero empeora el pronóstico.

4) Manifestaciones Cardiacas.

• Pericarditis: Es la manifestación cardíaca más frecuente y suele ser asintomático.
• Derrame pericárdico.
• Pericarditis constrictiva crónica.
• Endocarditis (valvulitis sobre todo de válvula aórtica).
• Miocarditis o depósito de amiloide.

5) Manifestaciones Neurológicas. Puede tener tres orígenes:

• La polineuropatía o mononeuritis múltiple relacionada con la vasculitis.
• La compresión de nervios periféricos que están situados cerca de una sinovial engrosada.
• Manifestaciones derivadas de las alteraciones cervicales.

Se trata de una neuritis múltiple sensitivomotora, asimétrica, que se manifiesta por dolor intenso, parestesia, hipoestesia, parálisis, amiotrofia y arreflexia en los territorios de los nervios afectos.

6) Manifestaciones Oculares.

• Queratoconjuntivitis seca derivada de un síndrome de Sjögren secundario, es la manifestación más frecuente (20%).
• Episcleritis: Suele ser leve y transitoria.
• Escleritis: Puede causar un adelgazamiento con perforación del globo ocular (escleromalacia perforante).

7) Manifestaciones Óseas.

• Osteopenia yuxtaarticular.
• Osteoporosis generalizada multifactorial (inmovilidad, tratamiento con corticoides y por la actividad de la enfermedad).

8) Manifestaciones Renales. Generalmente se produce por el uso de fármacos (glomerulonefritis membranosa por sales de oro o D-penicilamina y nefropatía por AINES).

9) Manifestaciones Hepáticas. Puede producirse elevación de las enzimas hepáticas en relación a la actividad de la enfermedad. Es habitual la elevación enzimática aislada secundaria al uso de fármacos hepatotóxicos como AINEs y, fundamentalmente Metotrexato (MTX) o Leflunomida. Habitualmente se produce normalización de los niveles al suspenderlos.

10) Síndrome de Felty. Aparición de esplenomegalia y neutropenia en pacientes con artritis reumatoidea crónica. A veces presentan anemia y trombopenia.

11) Amiloidosis Secundaria Tipo AA. Es una complicación frecuente en los pacientes con artritis reumatoidea avanzada.

12) Manifestaciones Hematológicas.

• Anemia: Es multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crónico como a la ferropenia. Suele ser normocítica normocrómica, es la manifestación hematológica más frecuente.
• Eosinofilia. en casos graves
• Trombocitosis: En relación con la actividad de la enfermedad.
• Leucocitosis o leucopenia: En el síndrome de Felty.
• Linfoma.

LABORATORIO.

No existe prueba específica para el diagnóstico de artritis reumatoidea.

• Factores reumatoides (FR) son anticuerpos que reaccionan con la porción Fc de la IgG. El tipo de anticuerpo detectado suele ser IgM (el más común), IgG, IgA. el factor reumatoide aparece en los 2/3 de pacientes adultos con artritis reumatoidea aunque no es específico de esta enfermedad ya que aparecen en otras enfermedades como Síndrome de Sjögren, LES, hepatopatías crónicas, sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, y enfermedades infecciosas (leishmaniasis, esquistosomiasis, paludismo, endocarditis bacteriana sub-aguda, mononucleosis infecciosa, rubeola, paperas, influenza, VIH, hepatitis B y C, tuberculosis (TBC), sífilis, lepra). También se encuentra factor reumatoide en un 5% de la población sana (hasta un 20% en personas mayores de 65 años). El factor reumatoide NO establece el diagnóstico de artritis reumatoidea, pero puede tener importancia pronóstica, ya que los pacientes con títulos elevados suelen tener una afectación más grave y progresiva con clínica extraarticular. Se detecta realizando pruebas de aglutinación (Waaler Rose y en Látex).

• Anticuerpos anticitrulina: Es muy específico de artritis reumatoidea. Poseen una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90% para el diagnostico de la enfermedad, y también son determinantes para su diagnostico.
• Anticuerpo Antinuclear (ANA): En el 15-40%, en títulos bajos, con patrón homogéneo. No se encuentran anti-ADN como en el LES.
• Tasa de complemento sérico: suele estar normal, salvo en los casos graves, sobre todo asociados a vasculitis, en que desciende.
• Anemia normocítica y normocrómica: Se relaciona con la actividad de la enfermedad. Se trata de una anemia por enfermedad crónica.
• VSG y PCR: suelen estar elevados en la artritis reumatoidea y se correlacionan con la actividad (el factor reumatoide tiene menos utilidad para monitorizar la actividad de la enfermedad).
• Líquido sinovial: es de tipo inflamatorio con complemento bajo.

RADIOLOGÍA.

En las fases iniciales la imagen radiológica de la articulación es normal, pero en la mayoría de los casos hay alteraciones radiológicas entre los primeros 3 a 6 meses. La hipertrofia de la sinovial, el edema periarticular y la distensión de la capsula determinan un aumento de la densidad y el tamaño de los tejidos blandos periarticulares. La desmineralización epifisaria se manifiesta por hipertransparencia de los extremos óseos. La destrucción del cartílago hialino reduce la amplitud de la línea articular. La penetración del PANNUS inflamatorio en el borde de la superficie articular del hueso se traduce radiológicamente por desaparición de la línea cortical y luego por una muesca o erosión marginal.

En ocasiones se observa ligera esclerosis subcondral y osteofitosis en las articulaciones que soportan peso.
La destrucción de los extremos óseos y la insuficiencia del soporte capsuloligamentario ocasionan deformidades y actitudes viciosas.

Los lugares de elección de las alteraciones radiológicas son las muñecas, las articulaciones metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales de las manos y las metacarpofalángicas.

Cuando se sospecha la enfermedad se solicitara una radiografía de manos en proyección palmaplaca y una radiografía de pies en proyección plantaplaca.

Otras pruebas de imagen como la gammagrafía ósea o la RNM detectan con mayor anticipación las lesiones óseas, aunque no suelen ser necesarias para el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

• Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un paciente como afectado de artritis reumatoide

Criterios:

1. Rigidez matutina articular: que dura al menos una hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima.
2. Artritis de tres o más áreas articulares: observadas simultáneamente por un médico, con tumefacción de partes blandas o derrame articular, no solamente sobre áreas con hipertrofia ósea. Las 14 áreas articulares que se pueden afectar son interfalángicas proximales derecha e izquierda, metacarpofalángicas, muñeca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalángicas.

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3. Artritis de las articulaciones de la mano: manifestadas por hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares: la muñeca, articulación metacarpofalángica o articulación interfalángica proximal.
4. Artritis simétrica: afectación simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo.
5. Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un médico.
6. Factor reumatoide sérico: por cualquier método, que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.
7. Alteraciones radiológicas: alteraciones típicas de artritis reumatoidea en radiografías PA de mano y muñeca, como erosiones o descalcificaciones óseas inequívocas, localizadas (o más intensas) en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.

• Los criterios 1-4 deben estar presentes durante al menos 6 semanas.
• Los criterios 2-5 deben ser observados por un médico.
• Los pacientes con dos o más criterios clínicos no quedan excluidos.

Criterios de remisión clínica:

1. Rigidez matutina de menos de 15 minutos de duración.
2. Ausencia de sensación de astenia.
3. Ausencia de dolor articular.
4. Ausencia de dolor con la movilización articular
5. Ausencia de signos inflamatorios en las partes blandas periarticulares o en las vainas tendinosas.
6. VSG < 30 mm en la mujer y < 20 mm en el varón.

Se dice que un paciente está en remisión clínica si cumple 5 de las condiciones enunciadas, con excepción de los pacientes que presenten vasculitis, pericarditis, pleuritis, miocarditis o disminución de peso y o fiebre inexplicable.

TRATAMIENTO:

El tratamiento persigue fundamentalmente el control del dolor, disminuir la inflamación articular, preservar la función articular, evitar su deformidad y conseguir una buena capacidad funcional, así como controlar los síntomas extraarticulares cuando aparecen.

• Fisioterapia y Rehabilitación.
• Alimentación.
• Tratamiento Farmacológico.

Los fármacos que se utilizan para tratar la artritis reumatoidea se dividen en 3 clases principales: los AINE's, corticoides y FAME (sintéticos y biológicos).

AINE's.

Disminuyen la inflamación y el dolor, pero no alteran el curso de la enfermedad, por lo que se usan de forma concomitante a los tratamientos modificadores siempre que sean precisos.

CORTICOIDES.- Se usan a dosis bajas (< de 10-7 mg de prednisona) como fármaco antiinflamatorio, en la mayoría de los casos mejoran los síntomas, deben ser usados con precaución. Se pueden usar también infiltraciones locales intraarticulares.

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME's).

Son fármacos que frenan o retrasan la destrucción articular. Debe iniciarse desde el primer momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado que su uso temprano modifica la progresión de la enfermedad. Se usan de forma conjunta con AINES y/o corticoides. Si no se produce respuesta a uno de ellos puede cambiarse por otro o incluso usarse en terapia combinada.

1. FAME Sintéticos:

• Metotrexato (MTX): Actualmente es el fármaco de elección para el tratamiento de la artritis reumatoidea debido a su eficacia y tolerancia. única dosis semanal de 7,5 a 25 mg. El uso simultaneo de ácido fólico o folínico disminuye algunos efectos adversos.
• Sulfasalazina: fármaco eficaz aunque con frecuencia presenta intolerancia a nivel gastrointestinal.
• Antipalúdicos: actualmente se usa más la hidroxicloroquina que la cloroquina debido a su menor frecuencia de efectos secundarios (retinopatía fundamentalmente). Se usa en terapia combinada sobre todo (con MTX).
• Leflunomida: Inhibe la proliferación de linfocitos T, inhibiendo la síntesis de pirimidinas. Se puede administrar sola o en combinación con metotrexato.
• Sales de Oro y D-penicilamina:

2. FAME Biológicos:

Son sustancias dirigidas contra citoquinas implicadas en la artritis reumatoidea. Han demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia convencional con FAMEs no ha resultado efectiva y también al principio de la enfermedad. Disminuyen la incapacidad y el deterioro articular:
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• INFLIXIMAB.
• ADALIMUMAB.
• ETANERCEPT.

Estos medicamentos actúan inhibiendo al TNF-alfa

• ANAKINRA: (fármaco antagonista recombinante de los receptores de IL-1) es menos usado en la artritis reumatoidea que los anti-TNF aunque también es eficaz en el tratamiento de la enfermedad.

Estos fármacos se utilizan sobre todo en pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento anterior. Resultan eficaces con o sin MTX asociado.

INMUNOSUPRESORES.

• Azatioprina.
• Ciclofosfamida.
• Ciclosporina.

Han sido utilizadas en los pacientes con enfermedad severa y parecen tan eficaces como los FAMEs, aunque dados sus efectos secundarios han sido relegados a pacientes que no responden a los fármacos modificadores de la enfermedad y terapias biológicas, o que presentan manifestaciones severas extraarticulares como vasculitis.

Cirugía.

• Artroplastia (rodilla, cadera).
• Sinovectomía.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La evolución de la artritis reumatoidea es variable. La mayoría tienen una actividad inflamatoria mantenida, fluctuante con un grado variable de deformidad articular. Tienen peor pronóstico el sexo femenino, pacientes con títulos elevados de factor reumatoide, elevación de la VSG, PCR y haptoglobina, nódulos subcutáneos, erosión radiológica en la valoración inicial, presencia de más de 20 articulaciones afectadas, nivel socioeconómico bajo y HLA-DR4. La esperanza de vida se acorta en la artritis reumatoidea. La mortalidad está ligada a la afectación articular más grave y se atribuye a infección, hemorragia gastrointestinal y efectos secundarios de los fármacos.

BIBLIOGRAFÍA

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• Manual corpus de Medicina Interna: Bartolomei S. Aranalde G. Keller L. pag. 442.
• Farreras-Rozman. Medicina Interna. 16º edición. 2008. Editorial Elsevier.
• Harrison. Principios de Medicina Interna. 17º edición. 2009 Editorial Mc Graw-Hill Interamericana.
• Cecil. Tratado de Medicina Interna. 23º edición. 2009. editorial Elsevier.
• The New England Journal of medicine.com.