RESUMEN

La hipertensión arterial es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más prevalentes. Considerada además un factor de riesgo para enfermedades de elevada mortalidad como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia renal, entre otras. Con el advenimiento y  difusión de estrategias no invasivas para la toma de la presión arterial se ha hecho posible su medición durante todo el día. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial en 24 horas (MAPA) es un procedimiento incruento con beneficios superiores a la medición realizada en consulta al que se confiere un importante valor predictivo de complicaciones cardiovasculares. Diferentes herramientas diagnósticas han demostrado los daños cardíacos de la hipertensión arterial. Con la presente revisión se muestran los beneficios del MAPA y de la caracterización tisular por imagen retrodispersa mediante el uso del ecocardiograma en la evaluación precoz y pronóstica del hipertenso.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (hipertensión arterial) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más prevalentes en Cuba y el mundo. Considerada además un factor de riesgo para enfermedades de elevada mortalidad como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia renal, entre otras. Debido a la ausencia de síntomas clínicos más de la mitad de los pacientes hipertensos desconocen su enfermedad, de quienes la conocen más de la mitad no están en tratamiento regular y de los que siguen tratamiento, un alto porciento no está correctamente controlado, hecho que se presenta a escala mundial.^1;2 En el 2004 la prevalencia para la población general en Cuba fue de 190,1 por 1000 habitantes, los mayores números se registran en las edades entre 25 y 64 años,³ y según Dueñas y colaboradores, solo está controlado el 30 % de los hipertensos del país.⁴ El  control deficiente de los niveles de presión arterial (presión arterial) provoca un incremento de la morbimortalidad por otras enfermedades vinculadas a la hipertensión arterial como factor de riesgo.³ Para el seguimiento adecuado de los pacientes se necesita una estratificación óptima, que permita al médico tomar la mejor conducta en cada caso.

DESARROLLO

Con el advenimiento y  difusión de estrategias no invasivas para la toma de la presión arterial se ha hecho posible su medición durante todo el día. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial en 24 horas (MAPA) es un procedimiento incruento con beneficios superiores a la medición realizada en consulta. Esta técnica facilita  reconocer los hipertensos de bata blanca; hace posible un seguimiento  de los enfermos tratados con drogas y  ayuda a valorar su eficacia, la duración del efecto y el reconocimiento de los pacientes refractarios “verdaderos” al tratamiento, lo cual impide sobretratarlos; permite estratificar mejor los pacientes, al identificar aquellos con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, derivadas de niveles tensionales no controlados y dirigir las acciones de salud de manera que  lleven, a largo plazo, a  la reducción de los índices de morbimortalidad cardíaca. Lo anterior hace que el MAPA se haya establecido como un complemento muy útil en el manejo de la hipertensión arterial,⁵  el cual nuestro sistema de salud en el esfuerzo de ofrecer la atención médica de más alta calidad,  intenta aplicar en la atención primaria, con la producción de los equipos a nivel nacional aunque sin generalización del mismo hasta la fecha,  al no disponerse de todos los necesarios para ello.⁶

Al MAPA se le distingue también su contribución al mayor conocimiento de la fisiología cardiocirculatoria  y de las variaciones diurnas del perfil tensional. El patrón circadiano de la presión arterial tanto para normotensos como hipertensos se caracteriza por un marcado descenso de las presiones arteriales sistólica y diastólica durante la noche (dipper), pero se ha encontrado una proporción de individuos en los cuales la disminución nocturna de la presión arterial es discreta (no dipper). Varias investigaciones han demostrado que las complicaciones cardiovasculares son más frecuentes en pacientes en los que no se produce caída nocturna de la presión arterial o la reducción es mínima, determinado por el hecho de que ellos se exponen a niveles tensionales altos durante las 24 horas del día y por lo tanto el daño orgánico es mayor.^25-32

Sin embargo, en relación  con la afectación del corazón, existen divergencias entre los resultados de estudios que publica la literatura internacional, pues algunos no han encontrado relación proporcional entre el fenómeno no dipper y el mayor daño de la estructura cardíaca, evaluada ésta mediante la ecocardiografía, con la identificación de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI).^15-17  Otros, por otra parte, concluyen que sí hay vinculación entre el patrón circadiano desigual y la afectación cardíaca.^10;11;18-21 Estas diferencias exigen de investigaciones para llegar a un consenso, de manera tal que una vez realizado un mapeo de la presión arterial en 24 horas, posible desde la atención primaria de salud en nuestro medio, podamos emitir además de los criterios relacionados con el diagnóstico, evaluación de control y adherencia al tratamiento, otros vinculados a la estratificación pronóstica no solo teniendo en cuenta las cifras tensionales elevadas si no también las variaciones del ritmo nictemeral, presentes en hipertensos independientemente del nivel de control.

Las alteraciones anatómicas resultantes del daño de la hipertensión arterial sobre el corazón pueden presentarse en diferentes modalidades: remodelado concéntrico, hipertrofia concéntrica o excéntrica con o sin dilatación del ventrículo izquierdo (VI).²² La prevalencia de hipertrofia ventricular en los hipertensos, ha sido referida en diferentes series de investigadores que reportan cifras entre 30 y 60 % dependiendo de la población estudiada.^23;24 Aproximadamente un 15-20 % de los hipertensos presentan masa e índice de masa del VI aumentados.²⁵ En cualquier estadío de la hipertensión arterial, la HVI es  un factor de riesgo cardiovascular independiente, atribuido a varios mecanismos fisiopatológicos, como: el deterioro de la función diastólica en un alto porciento de enfermos y la   relación con las arritmias  ventriculares y la incidencia de muerte súbita, lo que la convierte en un importante predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular.^23;26-28

Sin embargo, una premisa importante es identificar, caracterizar y estratificar al paciente en momentos en que la HVI no se ha desarrollado y así evitar el daño y riesgo asociado mediante el tratamiento oportuno.

La ecocardiografía en modo M,  bidimensional y doppler permite diagnosticar la HVI con mayor sensibilidad y especificidad que la electrocardiografía. A través de ella  se  valoran los patrones anatómicos del VI y los cambios que se producen en la función sistólica y diastólica del mismo; por lo que es de gran importancia  para el diagnóstico de patología cardiaca asociada, la estratificación de riesgo y pronóstico, así como  la orientación y planificación  terapéutica.^29;30

No obstante, dentro de la ecocardiografía, el desarrollo de técnicas y equipos con nuevos programas integrados ha facilitado evaluaciones más exactas de la morfología y función cardíaca. Un ejemplo es la caracterización tisular por ultrasonidos cuya capacidad para detectar precozmente alteraciones en la estructura miocárdica, resulta con un mayor poder diagnóstico y pronóstico que la ecocardiografía convencional.^31-34 Esta técnica define el estado del corazón mediante el análisis de los cambios patológicos que modifican las propiedades físicas del tejido cardíaco y que a su vez generan una alteración del ultrasonido que regresa del transductor para crear las imágenes. Entre las formas de análisis, las más utilizadas son las que se basan  en la medida de los parámetros acústicos del tejido  y de éstas, el “backscatter integrado” o imagen retrodispersa integrada es la más conocida. La retrodispersión es el resultado del análisis de la señal ultrasónica que vuelve al transductor después de la reflexión multidireccional del haz de ultrasonido que incide con una longitud de onda mayor que el límite de separación entre dos zonas de diferente impedancia acústica. Se define como la cuantificación del ultrasonido que se refleja hacia el transductor desde las fibras  miocárdicas o scatters. La integral de la  retrodispersión (IBS) es el promedio de los valores retrodispersos cuando se tiene en cuenta toda la banda de frecuencias emitida por el transductor.³⁵ La IBS  es un parámetro indicador  de la fibrosis miocárdica relacionada con diferentes enfermedades, entre ellas la HTA, donde el principal determinante de la atenuación y dispersión (scattering) es el colágeno.^31;36;37 Esta medida tiene un comportamiento dinámico, varía a lo largo del ciclo cardíaco y presenta los valores máximos al final de la diástole y los mínimos al final de la sístole.³⁵ La variación cíclica  de la IBS (CVIBS), ha demostrado ser útil en la valoración de la rigidez miocárdica, el grado de fibrosis y fundamentalmente en la evaluación de la función contráctil intrínseca, independientemente de la motilidad parietal.³⁸ El aumento de colágeno miocárdico (intersticial, perivascular y reemplazo fibroso) relacionado con la HTA  provoca en sístole, un incremento en la dispersión tisular  causando una reducción de su variación cíclica. La disminución de la CVIBS en pacientes con una fracción de eyección aun normal hace que dicha estimación sea un índice precoz de contractilidad intrínseca anormal.^31;34;39

Los valores de la CVIBS son mayores en hipertensos sin HVI, con respecto a los que ya la tienen, sin embargo son menores que en la población general, como expresión de los cambios iniciales que produce la HTA sobre el corazón.^31-34

Otro parámetro determinado habitualmente es el tiempo de retraso de la CVIBS, intervalo, en milisegundos (ms), entre la onda Q del electrocardiograma hasta el mínimo de la variación cíclica dividido por el intervalo QT en ms. El resultado nos ofrece una idea del grado de sincronía de los acontecimientos electromecánicos de la sístole ventricular izquierda, susceptible de afectarse en el paciente hipertenso, sobre todo en el que tiene aumentada la masa ventricular.^28;40-42

CONCLUSIONES

El MAPA y el estudio de la retrodispersión integrada en el hipertenso son  técnicas que permiten la identificación temprana de los pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones debido a cardiopatía hipertensiva, al evaluar el nivel de control de la enfermedad y los daños que la misma ha generado sobre el aparato cardiovascular; lo cual permite trazar la mejor conducta a seguir en estos casos.

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