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Evaluacion del pie del paciente diabetico
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Autor: Dr. Germán Cisneros
Publicado: 10/04/2012
 

Estudio no experimental, de tipo descriptivo de los hallazgos encontrados en el período de evaluación de pacientes con diabetes mellitus, en busca de úlceras en sus pies, e ingreso a un protocolo de investigación para la aplicación de factor de crecimiento epidérmico recombinante. La evaluación se realizó en el Consultorio de Ambulatorios del Servicio de Emergencia del Hospital General Dr. Enrique Garcés, de Quito, Ecuador, del 24 de octubre al 7 de diciembre del 2011, ingresaron al estudio 210 pacientes con diabetes tipo 2, en su mayoría mujeres, en la séptima década de la vida, con antecedentes familiares de diabetes, 9.6 años de evolución de su enfermedad, controlados con medicación oral, glicemias promedios de 156 mg/dL, síntomas vasculares y neurológicos, signos biomecánicos, de trauma e infección, a la mayoría se prescribió medicación antimicótica, solo 3 pacientes ingresaron al protocolo de estudio


Evaluacion del pie del paciente diabetico .1

Evaluación del pie del paciente diabético

Dr. Germán Cisneros Escobar, Médico Internista, Jefe del Servicio de Emergencia del Hospital General Dr. Enrique Garcés
Dr. Reinaldo Martínez, Médico Angiólogo, Cirujano Vascular
Dra. Elsa Freire, Médico General del Servicio de Emergencia del Hospital General Dr. Enrique Garcés

Hospital General Dr. Enrique Garcés, Quito, Ecuador

RESUMEN

Estudio no experimental, de tipo descriptivo de los hallazgos encontrados en el período de evaluación de pacientes con diabetes mellitus, en busca de úlceras en sus pies, e ingreso a un protocolo de investigación para la aplicación de factor de crecimiento epidérmico recombinante. La evaluación se realizó en el Consultorio de Ambulatorios del Servicio de Emergencia del Hospital General Dr. Enrique Garcés, de Quito, Ecuador, del 24 de octubre al 7 de diciembre del 2011, ingresaron al estudio 210 pacientes con diabetes tipo 2, en su mayoría mujeres, en la séptima década de la vida, con antecedentes familiares de diabetes, 9.6 años de evolución de su enfermedad, controlados con medicación oral, glicemias promedios de 156 mg/dL, síntomas vasculares y neurológicos, signos biomecánicos, de trauma e infección, a la mayoría se prescribió medicación antimicótica, solo 3 pacientes ingresaron al protocolo de estudio

PALABRAS CLAVE: Diabetes tipo 2, pie diabético, neuropatía, angiopatía, evaluación, factores de riesgo, prevención de úlceras

INTRODUCCIÓN

Se denomina pie diabético al pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera) y a su vez constituye el principal factor de riesgo para la amputación de la extremidad (1). Un pie susceptible de desarrollar lesiones y complicaciones se entiende que es un pie en riesgo, y pie diabético complicado cuando ya las presenta. Los riesgos para desarrollar úlceras son bajos cuando la estructura del pie es normal y no presenta alteraciones vasculares ni neurológicas, altos cuando ya existen y muy altos en los pacientes con antecedentes de úlceras o amputaciones, o lesión actual: hiperqueratosis, cambios de coloración de la piel, descamación, ampollas, micosis interdigitales o ungueales (2).

En la fisiopatología evolutiva de una lesión en el pie diabético deben considerarse tres tipos de factores: predisponentes, desencadenantes y agravantes, los predisponentes colocan al enfermo en situación de riesgo de presentar una lesión, los desencadenantes son los que inician la lesión, y agravantes los que retrasan la cicatrización y facilitan las complicaciones.

Entre los factores predisponentes están la neuropatía, la macro y la microangiopatía. La neuropatía afecta a las fibras sensitivas, motoras y autonómicas, inicialmente se comprometen las fibras de la sensibilidad profunda (presión, apreciación del peso y vibración) y luego las de la superficial (tacto, temperatura y dolor), la afectación motora atrofia a la musculatura intrínseca del pie y provoca acortamientos tendinosos, la autonómica causa disminución de la vasoconstricción postural, aumenta la presión capilar y el flujo en bipedestación, dando lugar al edema neuropático. La macroangiopatía afecta a las arterias de mediano y gran calibre, en el diabético se calcifica la capa arterial media. La microangiopatía afecta a los capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo, la lesión consiste en la hipertrofia y proliferación de su capa endotelial sin estrechamiento de la luz vascular, la membrana basal está engrosada.

Los factores desencadenantes pueden ser extrínsecos o intrínsecos. Los extrínsecos son de tipo traumático, y pueden ser mecánicos, térmicos o químicos; el mecánico se produce habitualmente a causa de calzados nuevos o apretados; el térmico es directo y lesiona la piel, habitualmente se produce al introducir el pie en agua a una temperatura excesivamente elevada; el químico suele producirse por aplicación inadecuada de agentes queratolíticos. Cualquier deformidad del pie condiciona un aumento de la presión plantar máxima en la zona, provocando la formación de callosidades, que constituyen lesiones preulcerosas intrínsecas. Las ulceras pueden ser neuropáticas, isquémicas o neuroisquémicas, suelen estar sobreinfectadas por microorganismos diversos, que en su mayoría son saprófitos, también pueden detectarse aerobios, y anaerobios facultativos si las ulceras son profundas.

La mayor sensibilidad a la infección en los diabéticos se debe a la ausencia de dolor, lo que favorece el desarrollo insidioso de una celulitis extensa o de un absceso; a la hiperglucemia, que altera los mecanismos inmunitarios, fundamentalmente la inmunidad celular; y a la isquemia, que compromete la perfusión arterial y el aporte de oxígeno, que son los factores agravantes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Desde el 24 de octubre hasta el 7 de diciembre del 2011 se examinaron a los pacientes con diabetes mellitus que acudieron con el propósito de realizarse una evaluación de sus pies, previo al ingreso a un protocolo de investigación para la aplicación de factor de crecimiento epidérmico recombinante en úlceras de pie diabético. La evaluación se realizó en el Consultorio de Ambulatorios del Servicio de Emergencia del Hospital Enrique Garcés de Quito, Ecuador. Se utilizó el formulario 02 del Ministerio de Salud Pública para la recolección de los datos de filiación, demográficos, anamnesis y examen físico específico de los pies, así como la intervención realizada.

RESULTADOS

Ingresaron al estudio 210 pacientes con diabetes tipo 2 y las siguientes características:

Sexo – n - %

Masculino - 67 - 31.9
Femenino – 143 - 68.1
Total – 210 - 100.0

Grupos edad años – n - %

31-40 - 10 - 4.8
41-50 - 22 - 10.5
51-60 - 67 - 31.9
61-70 - 65 - 30.9
71-80 - 40 - 19.0
81-90 - 6 - 2.8
Total – 210 - 99.9

Edad en años

Mínima: 36
Máxima: 84
Promedio: 61

Diabetes familiar – n - %

Positivo – 117 - 55.7
Negativo - 93 - 44.3
Total – 210 - 100.0

Años de diabetes – n - %

Menos de 1 - 20 - 9.5
1 a 5 - 57 - 27.1
6 a 10 - 49 - 23.3
11 a 15 - 36 - 17.1
16 a 20 - 22 - 10.5
21 a 25 - 10 - 4.8
26 a 30 - 14 - 6.7
Más de 30 - 2 - 0.9
Total – 210 - 99.9

Tiempo de diabetes

Mínimo: 1 mes
Máximo: 32 años
Promedio: 9.6 años

Medicación habitual – n - %

Biguanida. Metformina – 117 - 49.2

Sulfonilurea.
Glibenclamida – 59 – 24.8
Glimepirida – 2 – 0.8
Glicazida - 1 – 0.4

Insulina - 58 - 24.4
Total – 238 - 100.0


Evaluacion del pie del paciente diabetico .2

La diferencia en el total se presenta por el uso de terapia combinada

Glicemia – n - %

Menos de 100 mg/dL - 24 - 11.4
101-150 - 97 - 46.2
151-200 - 49 - 23.3
201-250 - 14 - 6.7
251-300 - 14 - 6.7
Mayor a 300 - 12 - 5.7
Total – 210 - 100.0

Cifra de glicemia

Mínimo: 56
Máximo: 389
Promedio: 156

Síntomas – n - %

Vasculares – 224 - 49.0
Neurológicos – 204 - 44.6
Biomecánicos - 15 - 3.3
Trauma - 8 - 1.7
Infección - 6 - 1.3
Total – 457 - 99.9

La diferencia en el total se debe a que un determinado paciente presenta uno o varios síntomas

Síntomas vasculares – n - %

Dolor en reposo – 130 - 58.0
Claudicación - 54 - 24.1
Frialdad - 40 - 17.9
Total – 224 - 100.0

Síntomas neurológicos – n - %

Calambres – 72 - 35.3
Ardor-quemazón – 50 - 24.5
Edema – 34 - 16.6
Hormigueo – 14 - 6.8
Resequedad – 12 - 5.9
Pinchazos – 10 - 4.9
Otros – 12 - 5.9
Total – 204 - 99.9

Síntomas biomecánicos – n - %

Callos plantares – 12 - 80.0
Cambios forma del pie - 3 - 20.0
Total – 15 - 100.0

Síntomas de trauma – n - %

Callos dorso de los dedos – 6 - 75.0
Uña encarnada – 2 - 25.0
Total – 8 - 100.0

Síntomas de infección – n - %

Fiebre-escalofrío – 4 - 66.6
Mal olor – 2 - 33.3
Total – 6 - 99.9

Signos – n - %

Vasculares - 65 - 12.0
Neurológicos - 63 - 11.6
Biomecánicos – 169 - 31.2
Trauma – 120 - 22.2
Infección – 124 - 22.9
Total – 541 - 99.9

La diferencia en el total se explica porque un paciente determinado presenta uno o varios signos

Signos vasculares – n - %

Pulsos disminuidos – 24 - 36.9
Pulsos ausentes – 16 - 24.6
Frialdad – 15 - 23.0
Palidez – 10 - 15.4
Total – 65 - 99.9

Signos neurológicos – n - %

Cambios tróficos – 26 - 41.3
Hipoestesia – 20 - 31.7
Hiperestesia - 8 - 12.7
Edema - 5 - 7.9
Anestesia - 4 - 6.3
Total – 63 - 99.9

Signos biomecánicos – n - %

Hiperqueratosis plantar - 94 - 55.6
Dedos en martillo - 24 - 14.2
Arco plantar disminuido - 20 - 11.8
Arco plantar ausente - 16 - 9.5
Tendones visibles - 15 - 8.8
Total – 169 - 99.9

Signos de trauma – n - %

Callos en dorso - 80 - 66.6
Zonas de presión - 30 - 25.0
Mal perforante plantar - 6 - 5.0
Uña encarnada - 4 - 3.3
Total – 120 - 99.9

Signos de infección – n - %

Micótica – 116 - 93.5
Bacteriana - 8 - 6.5
Total – 124 - 100.0

Intervención – n - %

Medicación sugerida – 161 - 76.6
No cambios – 34 - 16.1
Procedimiento menor – 12 - 5.7
Ingreso a protocolo - 3 - 1.4
Total – 210 - 99.9

ANÁLISIS

Ingresaron al estudio 210 pacientes, de los cuales 143 fueron mujeres (68.1%), con una edad mínima de 36 años, máxima de 84 y promedio de 61 años, la mayoría de pacientes (132: 62.8%) se encontraba en la sexta y séptima década de la vida. Presentaron antecedentes familiares de diabetes 117 pacientes (55.7%). La evolución mínima de la enfermedad fue de 1 mes, máxima de 32 años y en promedio 9.6 años. La mayoría de pacientes (106: 50.4%) tuvo entre 1 y 10 años de evolución de su enfermedad, se controla con biguanida, sola o en combinación con una sulfonilurea (176: 74.0%).


Evaluacion del pie del paciente diabetico .3

Las cifras de glicemia detectadas fueron mínimo de 56, máximo 389 y promedio 156 mg/dL, 121 pacientes (57.6%) presentaron cifras menores a 150 mg/dL en ayunas; síntomas vasculares (224: 49%) referidos fueron dolor en reposo, claudicación intermitente, frialdad en los pies; neurológicos (204: 44.6%): calambres, ardor-quemazón, edema, hormigueo, resequedad, pinchazos y otros como sensación de pesadez, exceso o falta de sudoración; alteraciones biomecánicas (15: 3.3%): callos plantares y cambios en la forma del pie; trauma (8: 1.7%): callos en el dorso de los dedos o uña encarnada; infección (6: 1.3%): fiebre, escalofrío o mal olor en el pie. Fueron signos vasculares (65: 12%) encontrados: disminución o ausencia de pulsos, frialdad, palidez; neurológicos (63: 11.6%): cambios tróficos en la piel y uñas, disminución o pérdida de la sensibilidad táctil, hiperestesia, edema; de la biomecánica (169: 31.2%): hiperqueratosis plantar, dedos en garra o martillo, pérdida o ausencia del arco plantar, tendones extensores visibles; por trauma (120: 22.2%) se observaron callos en el dorso de los dedos, zonas de presión, mal perforante plantar, uña encarnada; por infección (124: 22.9%): micosis interdigital, onicomicosis y celulitis. En la mayoría de pacientes (161: 76.6%) se prescribió medicación, de acuerdo a los hallazgos, principalmente por micosis.

DISCUSIÓN

Las úlceras del pie se desarrollan en un 15% de pacientes con diabetes (3), hasta un 85% de las amputaciones de miembros inferiores en diabéticos van precedidas por úlceras en el pie (4), lo cual sugiere que la prevención y manejo de las lesiones en el pie son fundamentales (5). La ulceración es causada por varios factores que actúan en conjunto, pero particularmente por la neuropatía (6), la incidencia anual de ulceración del pie es del 2% entre los pacientes diabéticos (7), y entre el 5 y 7.5% entre los diabéticos con neuropatía (8). La formación de callos y un sitio plantar de ulceración también sugiere a la neuropatía como la principal causa contribuyente (9). El riesgo relativo de desarrollar úlcera en un área de alta presión (esto es, las cabezas de los metatarsianos, en comparación a la mitad del pie) es 4.7 y de que una úlcera se desarrolle en el sitio del callo es de 11.0 (10). En el estudio europeo CODE-2 se encontró neuropatía en la mayoría de úlceras del pie diabético, lo que aumentó el costo anual del cuidado en 70% (11), por lo cual las estrategias preventivas intensivas, incluyendo la educación del paciente, el cuidado del pie, y el uso del calzado adecuado, pueden ser costo efectivas y aún salvadoras si se aplican a diabéticos con factores de riesgo para desarrollar úlceras en el pie (12).

Otro aspecto a considerar es que la diabetes tipo 2 es una enfermedad de adultos y adultos mayores y que existen cambios producidos por la edad como la pérdida de elasticidad e hidratación, que la disminución de la cantidad de glándulas sebáceas y sudoríparas produce una piel reseca, aparecen arrugas, pero fundamentalmente los adultos mayores tienen déficit o ausencia de autocuidado de sus pies (13). Está demostrado que existe un déficit importante de cuidados podológicos en los ancianos (14), y se han desarrollado programas de información para que el paciente diabético adopte conductas saludables en aspectos relevantes como la autoexploración, higiene y calzado adecuados (15).

En el estudio de Arístides efectuado en Cuba, la edad promedio de los pacientes fue 60.3 años, con predominancia del sexo femenino (55.9%), el tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 12.9 años y el principal factor desencadenante de las lesiones fue el trauma mecánico (55.6%), comparando con nuestro estudio y guardando las proporciones de las muestras, la edad promedio es similar (61 años), la predominancia femenina es mucho más alta (68%), el tiempo promedio de evolución de la enfermedad es menor (9.6 años), y el trauma inferior (31.2%) (16).

En Venezuela, Pérez y González estudiaron descriptiva y prospectivamente de septiembre del 2008 a septiembre del 2009 a 61 diabéticos, reportan una predominancia masculina (54%), el grupo de edad de 60 a 69 años fue el más frecuente (62.2%), padecían la enfermedad por más de 20 años el 42.6% de pacientes (17).

Para la evaluación del pie diabético usamos la exploración clínica, con nivel de evidencia I (18), para la exploración neurológica el test de presión fina cutánea con monofilamento, nivel de evidencia I (19).

Llama la atención la cantidad de síntomas vasculares y neurológicos referidos por los pacientes y los relativamente escasos signos vasculares y neurológicos encontrados, así mismo los síntomas biomecánicos, de trauma o infección son escasos y los signos encontrados son abundantes, lo que refleja la alteración sensitiva de los enfermos, su poco nivel de autocuidado y la necesidad de realizar evaluaciones periódicas a sus pies por parte del personal de salud, con el fin de detectar los factores de riesgo y prevenir la ulceración, lo cual evita la amputación. Los síntomas y signos que conducen a la amputación se manifiestan de 2 a 15 años antes de que se haga evidente la ulceración (20).

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