Estudio de un paciente con aminotransferasas hepáticas elevadas

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. *
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. MsC. **
Dr. José Rodríguez Sed. ***

* Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
*** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Home Health Agency. Miami. USA

Resumen.

Introducción. Las enfermedades crónicas del hígado representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en Europa, y USA, al producir fibrosis hepática y cirrosis como etapa final común de las diferentes enfermedades hepáticas.

Desarrollo. Se introducen recomendaciones de cómo enfrentar la elevación de las aminotransferasas en la práctica médica. Invitando a utilizar fundamentalmente el método clínico y luego y el uso adecuado de las pruebas de funcionamiento hepático, y la práctica adecuada de la imagenología, dependiendo del escenario clínico, para utilizar la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear, proponiendo como primer estudio el ultrasonido. Se hace alusión al fibroscan, y el uso de novedosos métodos no invasivos basados en análisis bioquímicos y otras variables en la búsqueda de fibrosis hepática para el diagnóstico y estadiación de las hepatopatías.

Conclusión, en nuestro estudio se muestra un procedimiento eficaz para interpretar las elevaciones de las aminotransferasas en la práctica médica diaria, y poder estadiar las hepatopatías crónicas, con métodos no invasivos.

Palabras clave: fibrosis hepática, aminotransferasas, fibroscan, métodos no invasivos

Summary.

Introduction. The liver chronic disease represents one of the main causes of morbidity and mortality in Europe, and USA, when producing hepatic fibrosis and cirrhosis in the last stage of the hepatic illness.

Development. Recommendations are introduced of how to face the elevation of the aminotransferases’ in the medical practice. After using the clinical method, the use of the hepatic set and the appropriate practice of the imagenology is recommended, depending on the clinical scenario, to use the on-line axial tomography or the magnetic resonance, proposing as first study the ultrasound. Allusion is made to the fibroscan, and the use and analysis of noninvasive novel methods based on biochemical analysis and other variables in the search of hepatic fibrosis for the diagnosis and staging the liver disease.

Conclusion, in our study is shown an effective procedure to interpret the elevations of the aminotransferases in the daily medical practice, and to be able to staging the chronic liver disease with non- invasive methods.

Key word: Hepatic fibrosis, aminotransferases, fibroscan, non- invasive methods.

Introducción

Las enfermedades crónicas del hígado representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en Europa y EE.UU. (1), afectando a 360 por 100.000 personas y alineando como la duodécima causa de mortalidad global. (2) Además de las infecciones virales y la hepatopatía alcohólica, la enfermedad grasa del hígado de causa no alcohólica se reconoce cada vez más como una causa importante de enfermedad crónica del hígado en el mundo occidental, con un predominio estimado de un 30%. (3) Se considera que la fibrosis hepática es el resultado de la reacción del parénquima hepático a cualquier tipo de injuria causada por las hepatitis virales agudas o crónicas, la hepatopatía alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica, hemocromatosis u otras enfermedades metabólicas, y la hepatitis autoinmune que producen daño hepatocitario, lo que conllevaría a la proliferación anormal, y la deposición de colágeno y matriz extracelular (ECM). Una proporción significativa de casos de hígado graso no alcohólico progresa a las cirrosis (4,5) y al carcinoma hepatocelular (HCC), particularmente cuando está asociado con otras causas de enfermedad del hígado como el abuso del alcohol o la infección por virus de hepatitis C (HCV).

En gran parte de los casos, el diagnóstico exacto de una enfermedad hepática se puede establecer por medio de una historia clínica cuidadosa, exploración física y algunas pruebas de laboratorio. En ciertas circunstancias, los estudios radiológicos son útiles o incluso diagnósticos. La biopsia hepática que siempre se consideró como la piedra angular en el estudio de la enfermedad hepática, ahora es menos necesaria para el diagnóstico que para la determinación del grado y el estadio de la enfermedad.

En la práctica médica diaria es muy frecuente el enfrentamiento a elevaciones de las aminotransferasas hepáticas, es por lo que en este trabajo intentamos dar una visión general de cómo un médico practico debe afrontar esta situación.

Desarrollo.

El estudio de los pacientes con enfermedad hepática debe dirigirse a:

1) establecer el diagnóstico etiológico;
2) determinar la gravedad de la enfermedad (grado), y
3) establecer el estadio de la enfermedad (estadificación).

El diagnóstico debe centrarse en el tipo de enfermedad, por ejemplo lesión hepatocelular o colestática, así como en el diagnóstico etiológico específico. El grado se refiere a la valoración de la gravedad o actividad de la enfermedad: activa o inactiva y leve, moderada o grave.

En la estadificación se estima el punto de la evolución natural en que se encuentra la enfermedad, si es aguda o crónica, precoz o tardía, precirrótica, cirrótica o terminal.

Un acercamiento racional, para lograr una buena evaluación de los enfermos con aminotransferasas hepáticas elevadas es esencial para poder brindar una atención médica de calidad, además de un equilibrio adecuado de costo/efectividad. La interpretación de estos exámenes de química debe hacerse en medio del contexto clínico de cada paciente, las elevaciones discretas de los niveles en suero de la alanino aminotransferasa (ALT) y la aspartasa de la aminotransferasa (AST) puede indicar una enfermedad hepática crónica subyacente; recíprocamente estas elevaciones pueden ser transitorias y/o insignificantes. Sin embargo, en varias investigaciones realizadas en la atención primaria de salud se ha encontrado que estas anormalidades no siempre se investigan apropiadamente y que se pierden valiosas oportunidades de intervenir precozmente en casos con enfermedades tratables del hígado. (6-11)

Ante cualquier elevación de las aminotransferasas es necesario hacerse las siguientes interrogantes:

¿Están verdaderamente elevadas las aminotransferasas? La primera consideración para poder emprender la interpretación de resultados anormales de ALT y AST es definir "anormal" o “no anormal.” A pesar del uso extendido de estas pruebas, el valor umbral para la enfermedad hepática es inconstante, con diferentes valores relacionados con la edad y género. (6) El rango de valores normales del laboratorio normales se define tradicionalmente como la media de la distribución (± 2 desviaciones normales) de una población saludable presumiblemente representativa.

Por consiguiente, por definición, 2.5% de individuos saludables tendrán una elevación "anormal" de una aminotransferasa. Además, los límites superiores de lo normal para el ALT/AST son valores usados individualmente por diferentes laboratorios y son extremadamente divergentes, esto probablemente está relacionado a las características propias de las poblaciones locales, de donde se obtienen los diferentes rangos de referencia. Entonces los pacientes con enfermedades hepáticas sub clínicas, como por ejemplo el hígado graso no alcohólico (HGNA) no se podrían excluir, y la distribución de los niveles de ALT se sesgaría falsamente hacia arriba y el ULN (cifra normal máxima de referencia) se pondrá a un nivel mucho más alto. (7) La alanino aminotransferasa (ALT) es normalmente mayor que la aspartato aminotransferasa (AST), y raramente más de tres veces el límite superior del normal. Una proporción de ALAT: ASAT mayor que 1.0 hace pensar en la presencia de un mayor daño hepático. La elevación de la fosfatasa alcalina es raramente la única anormalidad encontrada. (12) La gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) esta frecuentemente elevada, siendo un fuerte marcador de incremento en la mortalidad