Estudio de un paciente con aminotransferasas hepaticas elevadas
Autor: Dr. Alfredo Arredondo Bruce | Publicado:  10/04/2012 | Gastroenterologia , Articulos | |
Estudio de un paciente con aminotransferasas hepaticas elevadas .2

¿Esta elevación responde a una enfermedad hepática? Cualquier anormalidad encontrada en estos estudios debe interpretarse en el entorno del paciente y el cuadro clínico La decisión sobre la necesidad de indicar otras pruebas diagnosticas para alcanzar una evaluación clínica más profunda debe estar basada en el escenario clínico específico de cada paciente. Aquéllos con una elevación significativa más de cinco veces del ULN del ALT o AST, con una albúmina y bilirrubina anormal y con un tiempo de protrombina prolongado, con o sin evidencia de enfermedad hepática crónica, descompensada o no, debe realizarse una profunda evaluación clínica antes de tomar una determinación de que estudios deben realizarse, ya que la hipoalbuminemia y la hiperbilirrubinemia indican cronicidad de la enfermedad hepática. (12, 13)

Entonces, el estudio debe dirigirse a buscar la etiología de la enfermedad, mediante el uso adecuado del método clínico, incluyendo antecedentes patológicos personales, donde se detalle la historia de ingestión alcohólica, cantidad y el tiempo que lleva ingiriendo el mismo, uso e medicamentos hepato tóxicos (revisar las prescripciones), o productos herbarios; la historia familiar de hepatopatías, y cualquier historia de transfusión del sangre o sus productos. Deben obtenerse las co morbilidades como la obesidad, diabetes mellitus, enfermedad celiaca, y también enfermedades del corazón, del tiroides, y enfermedades degenerativas del músculo, estudios de marcadores virales, y algunas pruebas metabólicas, además de buscar el estadiamiento de la misma por los métodos no invasivos a nuestro alcance como el índice de proporción AST/ALAT a plaqueta (APRI), proporción de AST/ALT (AAR), United States Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network (NASH CRN) entre otros. (8,14,15) El estudio del hierro puede mostrar una ferritina elevada hasta en el 50% de los pacientes y el índice de saturación de la transferrina hasta en el 10% de los casos, con hepatopatías crónicas, sin embargo, tales resultados no parecen estar acorde a los niveles de hierro en el hígado, por lo que el papel de hierro hepático en la patogénesis de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y la hepatopatía alcohólica aun es incierto

Un reciente estudio indicó que la causa más común de enfermedad hepática crónica en los Estados Unidos actualmente es el hígado graso no alcohólico (HGNA). (8) por lo que podría asumirse razonablemente que la causa más común de elevación de las enzimas hepáticas es el hígado graso. Correlacionado con que en el momento actual se conoce al hígado graso no alcohólico como la variante digestiva del síndrome metabólico, junto a otras anomalías de las grasa, glucosa hipertensión y obesidad.

¿Qué tácticas debo emplear para enfrentar este enfermo?

Las estrategias empleadas para descifrar las anormalidades de las aminotransferasas en un paciente con un diagnóstico incierto, incluyen el enfrentamiento a múltiples posibilidades diagnósticas, para una etiología desconocida y manifestaciones clínicas abigarradas, aunque ningún ensayo clínico controlado ha examinado el óptimo acercamiento y evaluación de las pruebas funcionales hepáticas, (9,10,14) la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedad Hepáticas (AASLD) han confeccionado diferentes guías por para la interpretación y acercamiento diagnostico a estos pacientes. [6,15]

Los niveles de AST pueden estar elevados particularmente como resultado de enfermedades musculo esqueléticas, o ejercicios vigorosos como son el levantamiento de pesas o traumas. Luego, en un examen físico completo y cuidadoso se puede encontrar hepatomegalia, esplenomegalia, u otras señales de enfermedades crónicas del hígado. El grupo de pruebas de laboratorio que se recomiendan inicialmente son los niveles de bilirrubina en suero, el tiempo de protrombina, albúmina en suero, globulinas, colesterol, triglicéridos, hemograma completo, conteo de plaquetas, marcadores virales de las diferentes hepatitis, pruebas para la enfermedad celiaca, y los estudios férricos. (12)

Cuando los hallazgos de estos estudios iníciales indican una o varias posibilidades diagnósticas, el siguiente paso debe estar dirigido a establecer el diagnóstico preciso, para lo cual seria de un enorme valor el uso de pruebas imagenológicas o histológicas. (8)

Si los estudios iníciales son controvertidos, entonces se debe tomar una decisión; o realizar los estudios adicionales descritos anteriormente u observación y evolución del cuadro clínico Si se elije la observación como única estrategia, el mismo incluye el abandono del uso del alcohol, control del uso de medicamentos, la vigilancia de la diabetes, y la obesidad, así como modificación de estilos de vida como la sedentarismo, y dietas inadecuadas. Aquí también es importante continuar un control clínico de las aminotransferasas (ALT/AST). Si las aminotransferasas se mantienen elevadas, existe una elevación notable de las mismas, o aparecen síntomas que evidencien una enfermedad hepática crónica o descompensación de una enfermedad hepática previa, se indicaran adicionalmente pruebas serológicas, imagenológicas o laparoscopia con biopsia hepática.

Estudios imagenológicos.

Dependiendo del escenario clínico, se podrán utilizar la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear, (RMN) la cual en sus las últimas generaciones son de gran utilidad para identificar pequeños cambios en la estructura hepática, sin embargo proponemos que el primer estudio a realizar debe ser la ultrasonografía, con un gran valor diagnóstico y un favorable balance costo /beneficio. El fibroscan, o elastografía hepática (Fibroscan, Echosens, París, Francia) es un método no invasivo para evaluar fibrosis el cual puede realizarse al lado de la cama o en la consulta externa, emplea la tecnología del ultrasonido para medir la consistencia hepática (CsH), y ha sido validado para el diagnóstico de hepatitis crónica tipo C, coinfección HIV/HCV y enfermedad colestásica del hígado. Los fracasos para obtener una lectura adecuada ocurre en el 5% de los casos, siendo más común en pacientes obesos, el mismo ha demostrado una buena relación entre el aumento de la consistencia hepática y la fibrosis histológica, en un estudio japonés de 97 pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) se demostró una especificidad y sensibilidad fue de 88 y 91% respectivamente para el diagnóstico de fibrosis significativa, severa y cirrosis. (16)

Un estudio que incluyó a 246 pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) de dos grupos étnicos diferentes demostró fibrosis moderada (≥ F2), fibrosis en puente (≥ F3) o cirrosis (F4). En este estudio, se encontró >90% sensibilidad y especificidad en relación a la fibrosis F2 y F3. Los niveles de 10.3 kPa se relacionaron con el nivel de fibrosis F4 con una sensibilidad del 92% y 88% de especificidad. En este estudio, la realización de biopsia hepática se reservó a los niveles de CsH F2, F3, y solo 32% requirieron del proceder, sin embargo, si la biopsia se indicará a los casos con una consistencia entre F3 y F4, y sólo 16% pacientes requerirían de esta técnica. (16,17)

En el año 2010 se realizó un meta-análisis para valorar la elastografía hepática como método no invasivo en el hígado graso no alcohólico (HGNA), donde demostró una sensibilidad y especificidad 94%.(17) El Fibroscan ha sido actualmente validado para su uso en diferentes hepatopatías, incluyendo el hígado graso no alcohólico, y representa una herramienta útil para la valoración no invasiva de fibrosis hepática y la necesidad de biopsia. (17)

La RMN como equivalente a la elastografía demostró recientemente una exactitud diagnóstica excelente con sensibilidad y especificidad de 98% y 99% en todos los grados de fibrosis. La elastografía por RMN también está asociado con mejores resultados que la elastografía por ultrasonidos, la cual ha demostrado que la consistencia del hígado no estaba afectada por la esteatosis, sino por la fibrosis. (17, 18) Sin embargo, esta técnica es aun experimental.

El papel de biopsia hepática. En los últimos años se han desarrollado múltiples técnicas no invasivas con el objetivo de reemplazar el uso de histología hepática, en la valoración de la severidad y la fibrosis hepática. No obstante haber sido considerada históricamente la biopsia como el método diagnóstico imprescindible en la evaluación de las diferentes enfermedades del hígado, y para llegar al diagnóstico etiológico de las mismas.

Si después de una historia completa, con una detallada anamnesis, examen físico profundo, estudios bioquímicos, y serológicos, y una investigación imagenológica adecuada, (5,19-21) unido a una interpretación adecuada de las diferentes anormalidades encontradas en estas pruebas de función hepática, no ha llegado al diagnóstico, entonces deben valorarse los riesgos y beneficios de una biopsia hepática, y debe pesarse cuidadosamente la decisión para realizar este examen.

En la actualidad se manejan diferentes valoraciones bioquímicas que pueden proporcionar información acerca de la cantidad de fibrosis hepática y/o inflamación, rasgos que usualmente, pero no siempre, se encuentran juntos. La búsqueda de fibrosis está basado en múltiples estudios con cohorte que demuestran que la fibrosis, en lugar de la inflamación, tiene el mayor valor pronóstico, (22) y es la vía común de las enfermedades hepáticas crónicas independientemente de las múltiples etiologías, pasando de los diferentes estados de fibrosis a severa y al estado de cirrosis, por lo que desde el punto de vista clínico sería fundamental lograr descifrar el grado de fibrosis o cirrosis para establecer el estadio y la terapia en ese momento

Se han desarrollado varios sistemas no invasivos de diagnóstico y estadiación con diferentes resultados. La distribución desigual de la fibrosis en las enfermedades hepáticas indica que tales sistemas pueden mostrar un diagnóstico más exacto de la severidad de la fibrosis hepática, en comparación a la biopsia qué estudia solo 1/50.000 parte del total del órgano. (23,24)

Éstos son generalmente basados en medidas del laboratorio, en combinación con parámetros clínicos como la edad, sexo e IMC (Índice de masa corporal). Estos métodos han demostrado eficacia en los estadios avanzados de la fibrosis hepática, no así en los estadios intermedios y tempranos donde las intervenciones terapéuticas serian más beneficiosas. (25,26)


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