RESUMEN

Antecedentes y objetivos: Las complicaciones gastrointestinales en cirugía cardíaca son escasas, entre 0.4-2.9 %; sin embargo, su diagnóstico es de vital importancia porque se asocia con elevados índices de mortalidad. Realizamos esta investigación para determinar la frecuencia de estas complicaciones en los fallecidos después de cirugía cardíaca.

Método: Se realizó un estudio retrospectivo de 5 años (1999-2003) en el Servicio de Cirugía Cardiovascular. Se analizaron los informes de necropsias y las historias clínicas para estudiar las complicaciones gastrointestinales de acuerdo a su frecuencia y su posible relación con la causa de muerte.

Resultados: Hubo un total de 57 defunciones, 38,6% fueron sustituciones valvulares; 54,4%, revascularización miocárdica quirúrgica y 7,0% prótesis vasculares. Predominó el fallo multiorgánico (38,6%), seguido del infarto (26,3%) y el shock (17,5%). Encontramos 26 complicaciones, de ellas 15 (57,7%) fueron encontradas en fallecidos por fallo multiorgánico, 6 (23,1%) en casos con infarto, 4 (15,4%) en el shock y 1 (3,8%) en un tromboembolismo pulmonar. La gastroenteropatía aguda hemorrágica fue la más frecuente 61,6%; la pancreatitis y colecistitis agudas compartieron 11,5%; al igual que la trombosis mesentérica y la úlcera péptica con 7,7% cada una.

Conclusiones: La gastroenteropatía aguda hemorrágica fue la complicación más frecuente. La mayoría de las complicaciones aparecieron en fallecidos por fallo multiorgánico e infarto. La identificación de factores de riesgo, la utilización de profilaxis adecuada y la evaluación constante de estos pacientes pueden ayudarnos al diagnóstico precoz y al establecimiento de la terapéutica más acertada.

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones del tracto gastrointestinal en el postoperatorio de una cirugía cardiovascular se consideran escasas, apareciendo entre 0.4-2.9 % ^{1, 2}; sin embargo, independientemente a ser infrecuentes, su diagnóstico es de vital importancia porque se asocia con elevados índices de mortalidad que varían entre 13.9-63 % según las diferentes series ^1-4.

Estas complicaciones son manejables desde el punto de vista clínico, si se establece un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo; pero en ocasiones pasan desapercibidas o su diagnóstico es tardío ¹. Cuando hacemos un estudio de mortalidad en fallecidos que fueron sometidos a este tipo de cirugía, la incidencia de complicaciones gastrointestinales (GI) suele aumentar, en algunas series hasta el 30% y más ⁵.

MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo de los fallecidos en el Servicio de Cirugía Cardiovascular, del Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara, Cuba, en un período de 5 años (1999-2003). Se analizaron los informes de necropsias y las historias clínicas de los fallecidos para estudiar las complicaciones GI de acuerdo a su frecuencia y su posible relación con la causa de muerte.

Se consideraron las complicaciones utilizando como referencia las descritas por Andersson et al ¹: gastroenteropatía aguda hemorrágica; que incluye lesiones gastrointestinales provocadas por isquemia de la mucosa como gastritis aguda erosiva hemorrágica, con o sin necrosis superficial, úlceras agudas, así como lesiones intestinales focales erosivas y/o necróticas, además estudiamos las úlceras pépticas perforadas o no, colecistitis aguda, pancreatitis aguda y trombosis mesentérica ^{6, 7}.

Los pacientes habían sido operados de sustituciones valvulares, revascularización miocárdica o colocación de prótesis vascular aórtica. La primera definía a los casos que fueron sometidos a reemplazo valvular aórtico, mitral o ambas. La revascularización miocárdica incluyó las intervenciones coronarias con injertos arteriales, venosos o ambos y la prótesis vascular aórtica se refiere a la cirugía con implantación de prótesis a nivel de la aorta ascendente o la aorta abdominal con o sin afectación del eje ílio-femoral.

La recolección del dato primario fue manual utilizando un modelo confeccionado al efecto. El procesamiento de la información fue computacional utilizando una microcomputadora ACER Aspire 3610 y el gestor de base de datos SPSS para windows, versión 12.

Se realizaron pruebas estadísticas acordes al diseño de la investigación, fundamentalmente comparación de proporciones, dado el carácter descriptivo de las variables.

Los resultados se presentan a través de tablas y gráficos. Como medida de resumen de la información se usó la proporción.

RESULTADOS

La distribución del número de fallecidos y el porcentaje de mortalidad quirúrgica por años, así como el tipo de intervención quirúrgica realizada se muestran en la figura 1. Hubo un total de 57 defunciones, 22 casos (38,6%) habían sido sometidos a sustitución valvular, de ellas 9 prótesis mitro-aórticas, 6 mitrales y 7 aórticas. Los fallecidos convalecientes de revascularización miocárdica quirúrgica, 31 casos, representaron la mayor proporción de todas las defunciones estudiadas (54,4%) y a 4 fallecidos (7,0%) se les habían colocado prótesis vasculares, 3 aorto-ilíacas y 1 de la raíz aórtica.

En la figura 2 y 3 aparece la distribución de las causas directas de muerte. Predominó el fallo multiorgánico (FMO) 38,6%, seguido del infarto agudo de miocardio (IAM) 26,3% y el shock (17,5%). Las arritmias 8,8%, el tromboembolismo pulmonar (TEP) 5,3% y la disfunción valvular 3,5%, le siguieron en orden de frecuencia. En la parte derecha de la figura distribuimos las 26 complicaciones encontradas. La gastroenteropatía aguda hemorrágica fue la más frecuentemente encontrada, 16 casos que se correspondieron con un 61,6%; la pancreatitis y la colecistitis agudas compartieron un 11,5%; al igual que la trombosis mesentérica y la úlcera péptica que representaron, por igual, el 7,7%. 

La gastroenteropatía aguda hemorrágica fue la más frecuentemente encontrada en 16 casos, el 56,2% había fallecido en fallo multiorgánico y el 31,2% debido a un infarto agudo de miocardio. Estas causas de muerte fueron las únicas que se asociaron con la aparición de pancreatitis; 66,7% y 33,3% respectivamente. De los fallecidos con colecistitis, 2 (66,7%) sufrieron fallo multiorgánico y 1 (33,3%) shock. El 100.0% de los que presentaron trombosis mesentérica fallecieron debido a un síndrome de shock y todos los que presentaron úlcera péptica habían fallecido en fallo multiorgánico.

Como anteriormente se expuso, encontramos 26 complicaciones en total; de ellas 15 (57,7%) fueron encontradas en fallecidos por fallo multiorgánico, 6 (23,1%) en casos con infarto agudo de miocardio, 4 (15,4%) en el shock y 1 fallecido por tromboembolismo pulmonar (3,8%).

DISCUSIÓN

Entre las posibles causas de aparición de estas complicaciones después de una cirugía cardiovascular se invocan: la presencia de enfermedad previa como la úlcera péptica, la hipoperfusión tisular e hipotensión arterial durante el acto quirúrgico, el uso de drogas vasopresoras y el stress ^{5, 7-11}.

El fallo multiorgánico es citado como el factor que más comúnmente eleva la mortalidad, hasta en un 70%, en cuyos casos la presencia de complicaciones gastrointestinales como la gastroenteropatía aguda hemorrágica es mayor ^{6, 7, 12, 13,}  de hecho nosotros encontramos que de 22 fallecidos por fallo multiorgánico 15 sufrieron complicaciones y 9 fueron gastroenteropatía aguda hemorrágica. Muchos autores están de acuerdo en plantear que las hemorragias gastrointestinales son poco frecuentes en el postoperatorio de cirugía cardíaca, pero su aparición implica un elevado riesgo de muerte ^{5, 7, 12, 14}.

Mead y Fol ¹⁵ reportaron 40 casos de hemorragia gastrointestinal en 184 pacientes sometidos a cirugía cardíaca y plantearon que la prevención y tratamiento precoz pueden contribuir a disminuir su incidencia ¹⁵.

La necrosis focal y la hemorragia de la mucosa del tracto gastrointestinal se inician con un evento isquémico, causado fundamentalmente por  hipovolemia, hipotensión arterial e hipoperfusión tisular, así como la hipotermia a que es sometido el paciente, unido al stress que presupone este tipo de cirugía, sobre todo con el uso de circulación extracorpórea ^{7, 8, 16, 17}.

Los cambios isquémicos gastrointestinales pueden asociarse a la aparición de colecistitis aguda ¹⁸, pero esta puede presentarse también de forma aislada, aún cuando no existan evidencias previas de litiasis. Una vez hecho el diagnóstico se impone la colecistectomía inmediata ^{18, 19}. En nuestro estudio esta complicación se pudo apreciar en 3 casos y la pancreatitis aguda se presentó también en 3 fallecidos.

En los últimos años se ha observado un creciente interés a realizar cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (CEC) en busca de disminuir la frecuencia de complicaciones asociadas o favorecidas por la circulación extracorpórea, manteniendo resultados similares o superiores y disminuyendo la mortalidad quirúrgica ^{8, 9, 16, 17}.

La identificación de complicaciones gastrointestinales después de una cirugía cardíaca puede ser particularmente difícil debido a que estos pacientes permanecen sedados y con ventilación mecánica durante horas o días; además la gran mayoría presenta diferentes grados de íleo paralítico ^{20, 21}. Todos estos factores favorecen que se enmascaren los síntomas y se perturbe el diagnóstico precoz de las complicaciones por lo que pueden pasar desapercibidas y ser diagnosticadas postmortem ^{1, 22}.

Al igual que en otras series ^{1, 3, 23} la gastroenteropatía aguda hemorrágica fue la complicación más frecuente y aparecieron a pesar del uso de fármacos protectores de la mucosa gástrica.

La trombosis mesentérica es habitualmente fatal ^{1, 24}, nosotros la encontramos en 2 casos donde se consideró el shock como la causa directa de muerte. Estos estados de hipoperfusión favorecen el flujo sanguíneo lento y la formación de trombos ^{10, 19}.

La pancreatitis es también infrecuente ¹¹. La hiperamilasemia puede ser una causa frecuente aunque el mecanismo exacto se desconoce. Es por eso que algunos autores ²⁵ plantean que la hiperamilasemia puede ser considerada como un indicador de pancreatitis subclínica. La causa principal puede ser la disminución de su excreción renal más que el daño celular propiamente dicho ^{1, 11, 26}.

La disminución del flujo sanguíneo esplácnico es la causa fundamental de la mayoría de las complicaciones gastrointestinales ^{10, 19}. Los factores contribuyentes incluyen la vasoconstricción y el bajo gasto cardíaco que puede agravar la hipoperfusión esplácnica por la necesidad de drogas vasopresoras y el uso de la circulación extracorpórea ^{8, 19, 20}; además la isquemia mesentérica puede agravarse por la aterosclerosis mesentérica pre-existente ²⁷.

La clase funcional III-IV de la New York Heart Association, previa a la operación ²⁸, las complicaciones vasculares postoperatorias ²⁹, el fallo de bomba postquirúrgico, inclida la necesidad de utilizar balón de contrapulso ³⁰ y la mayor edad ²⁸ son factores predictores independientes para la aparición de complicaciones gastrointestinales.

La importancia del tiempo de paro anóxico y del clampeo aórtico continúa siendo controversial ^{1, 23, 28}  y en realidad no fueron variables que llamaron la atención en nuestro estudio. No obstante es de interés señalar que nosotros solo valoramos a los fallecidos por lo que no podemos descartar la presencia de estas complicaciones en pacientes con tiempos de circulación extracorpórea prolongados. Andersson et al ¹, Perugini et al ²³ y Zacharias et al ²⁸ encontraron relación entre el tiempo de bypass y la aparición de complicaciones gastrointestinales; sin embargo, Christenson et al ^{30, 31} no encontraron esta asociación.

La utilización de apoyo inotrópico y fibrilación auricular postoperatorios; así como el hábito de fumar constituyen también factores de riesgo ^{1, 32}.

Concluimos entonces que las complicaciones gastrointestinales pueden ser particularmente difíciles de diagnosticar en pacientes graves. En nuestro estudio la gastroenteropatía aguda hemorrágica fue la más frecuente. La mayoría de estas complicaciones aparecieron en fallecidos por fallo multiorgánico e infarto agudo de miocardio. La identificación de factores de riesgo asociados a la aparición de estas complicaciones después de una cirugía cardíaca, la utilización de profilaxis adecuada y la evaluación constante y precisa de estos pacientes pueden ayudarnos al diagnóstico precoz y al establecimiento de la terapéutica más acertada.

BIBLIOGRAFÍA

Andersson B, Nilsson J, Brandt J, Hoglund P, Andersson R. Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Br J Surg 2005; 92(3): 326-33.

Arcos AL, Rojas RGA, Cardona V. Complicaciones abdominales en cirugía cardiaca. Cir Ciruj 1995; 63(5): 191-4.

Yilmaz AT, Arslan M, Demirkilc U, Ozal E, Kuralay E, Bingol H, et al. Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 763-7.

Huddy SP, Joyce WP, Pepper JR. Gastrointestinal complications in 4473 patients who underwent cardiopulmonary bypass surgery. Br J Surg 1991; 78: 293-6.

Mythen MG. Postoperative gastrointestinal tract dysfunction. Anesth Analg 2005; 100(1): 196-204.

Crawford JM. Aparato gastrointestinal. En: Cotran RS, Kumar V, Collins T, Eds: Patología estructural y funcional. 6ta Ed. Madrid. McGraw-Hill-Interamericana, 2000: 822-44.

Jayaprakash A, McGrath C, McCullagh E, Smith F, Angelini G, Probert C. Upper gastrointestinal haemorrhage following cardiac surgery: a comparative study with vascular surgery patients from a single centre. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16(2): 191-4.

Sanisoglu I, Guden M, Bayramoglu Z, Sagbas E, Dibekoglu C, Sanisoglu SY, et al. Does off-pump CABG reduce gastrointestinal complications? Ann Thorac Surg 2004; 77(2): 619-25.

Rossi M, Sganga G, Mazzone M, Valenza V, Guarneri S, Portale G, et al. Cardiopulmonary bypass in man: role of the intestine in a self-limiting inflammatory response with demonstrable bacterial translocation. Ann Thorac Surg 2004; 77(2): 612-8.

D'Ancona G, Baillot R, Poirier B, Dagenais F, de Ibarra JI, Bauset R, et al. Determinants of gastrointestinal complications in cardiac surgery. Tex Heart Inst J 2003; 30(4): 280-5.

Stefaniak T, Glowacki J, Dymecki D, Lachinski A, Gruca Z. Pancreatitis following heart transplantation: report of a case. Surg Today 2003; 33(9): 693-7.

Hessel EA. Abdominal organ injury after cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 8(3): 243-63.

Hurtado de Mendoza J, Montero T, Walwyn V, Alvarez R. El daño múltiple de órganos en autopsias realizadas en Cuba 1994. Rev Cubana Med Milit 1997; 26 (1): 19-29.

McSweeney ME, Garwood S, Levin J, Marino MR, Wang SX, Kardatzke D, et al. Adverse gastrointestinal complications after cardiopulmonary bypass: can outcome be predicted from preoperative risk factors? Anesth Analg 2004; 98(6): 1610-7.

Mead J, Folk F. Gastrointestinal bleading alter cardiac surgery N Engl J Med 1989; 281-99.