Manejo de la clínica ansioso-depresiva en la atención de urgencia en atención primaria

Manuel Gómez Simón. Facultativo Especialista en Psicología Clínica. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.
Mario Javier Hernández González. Facultativo Especialista en Psiquiatría y en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.
Sergio Ocio León. Facultativo Especialista en Psiquiatría. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.

Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)

Resumen

En Atención Primaria es habitual que los médicos de familia presten atención sanitaria de urgencia a pacientes que presentan sintomatología de la esfera ansioso-depresiva. Los trastornos ansioso-depresivos revisten una gran trascendencia social por su elevada incidencia, la tendencia a seguir un curso crónico, los trastornos físicos y sociales que conllevan, junto con el deterioro que causan en la calidad de vida de los afectados, los costes sanitarios que generan y el elevado riesgo de suicidio.

Todo esto produce una elevada presión asistencial, con un número considerable de urgencias, influidas en gran medida por la sobresaturación e hiperutilización indiscriminada, que junto con el escaso tiempo de que se dispone en atención primaria crean unas complejas condiciones en las que el médico ha de ser capaz de desplegar toda una serie de habilidades profesionales y procedimientos terapéuticos (farmacológicos y psicológicos) que den cuenta de los problemas de salud que presentan estos pacientes.

La capacidad de resolución en estas intervenciones puede incrementarse notablemente si se establece una relación terapéutica eficaz, en la que se utilicen tanto los instrumentos psicológicos (habilidades de comunicación y resolución de problemas) como los farmacológicos al alcance del médico de familia.

Palabras clave: Trastornos ansioso-depresivos, Atención Primaria, urgencia psiquiátrica.

Handling an anxious-depressive clinic in the primary care emergency attention

Abstract

In Primary Care, family doctors often render emergency sanitary attention to patients that show anxious-depressive symptoms. These conditions are very relevant, due to their high incidence, their tendency to become chronic, the physical and social disorders they entail, along with the decline in the quality of life of those affected, the sanity costs they generate, and the higher risk of suicide.

This produces a high welfare pressure, with a considerable number of emergency cases, generated mainly as a result of the abuse and excessive use of the primary attention services, that, along with the limited time resources available, create complex conditions in which doctors must be able to utilize a varied set of professional skills and therapeutic procedures (both pharmacological and psychological) to deal with the health problems these patients suffer of.

The ability to resolve these interventions can be notably increased by using an effective therapeutic relation, in which psychological instruments (communication and problem solving skills), as well as those pharmacological ones available to family doctors, are used.

Keywords: Anxious-depressive disorders, Primary Care, Psychiatric emergency.

1. INTRODUCCIÓN

En Atención Primaria (AP), un tratamiento de urgencia adecuado, tras un diagnóstico temprano, hacen que las intervenciones posteriores, ya más regladas en la consulta, sean más eficaces y que la evolución del cuadro psicopatológico mejore considerablemente.

La atención sanitaria urgente de pacientes con trastorno de la esfera ansioso-depresiva por parte de los médicos de familia es habitual, habiéndose incrementado en la actualidad su grado de intervención de una forma llamativa. Pero del mismo modo que su formación técnico-científica, tanto en lo más estrictamente farmacológico como en las habilidades profesionales relacionadas con las estrategias y técnicas psicológicas, ha mejorado considerablemente, sus expectativas terapéuticas se ven gravemente afectadas por la escasez de tiempo para llevar a cabo las intervenciones demostradas como empíricamente eficaces (Bobes J, 1997; Bulbena A, 1980).

Si se tienen en cuenta las condiciones en que se presenta la demanda urgente, tanto en los aspectos más estrictamente somáticos como en los circunstanciales, la capacidad de resolución en las intervenciones puede incrementarse notablemente. Así mismo, el poder entender la demanda como una conducta del paciente (decidida o asumida) llevará a contemplarla dentro de un triple sistema de respuestas, a saber: fisiológico, cognitivo y comportamental, y siempre dentro de un contexto biopsicosocial (Kaplan H, 1996; Golomb B, 2000).

Es necesario llevar a cabo una adaptación de las técnicas y estrategias desarrolladas desde la psiquiatría y la psicología clínica para que puedan ser aplicadas en la urgencia de AP con el máximo rendimiento y eficacia; así como desarrollar un modelo de colaboración e interconsulta de casos entre AP y salud mental que introduciría las siguientes ventajas:

• Acuerdos sobre planes y protocolos de actuación conjunta.
• Relación de colaboración con una comunicación fluida entre niveles.
• Adecuación de las derivaciones.
• Controles y seguimientos más eficaces.
• Posibilidades de formación.

Respecto a la epidemiología de estos trastornos, destacar que entre los datos estadísticos comúnmente utilizados es aceptado que al menos en una de cada cinco consultas que efectúa el médico de primaria atiende a una persona que presenta trastornos mentales y del comportamiento, y que entre un 20 y un 25 por ciento de la población general los sufre en algún momento de su vida (Ayuso JL, 1999).

La depresión y los trastornos de ansiedad constituyen aproximadamente el 80% de las enfermedades de salud mental atendidas por AP (Rodríguez JM, 2011).

De estos, el 40% serían trastornos afectivos, con una incidencia de entre el 6%-7%. Así mismo, entre el 15 y el 20 por ciento de la población española sufre un episodio de ansiedad cada año (Weissman M, 1996; Kesler R, 1999; Williams J, 2002).

Los trastornos ansioso-depresivos revisten una gran trascendencia social por su elevada incidencia, la tendencia a seguir un curso crónico, los trastornos físicos y sociales que conllevan, junto con el deterioro que causan en la calidad de vida de los afectados, los costes sanitarios que generan y el elevado riesgo de suicidio: se estima en torno al 15%; de todos los pacientes que logran consumar el suicidio entre un 60 y un 80 por ciento tiene algún tipo de trastorno afectivo (Vallejo J, 2000; Fisterra, 2006).

La OMS considera que los trastornos afectivos y de la ansiedad son, en muchos casos, propios de ser diagnosticados, tratados y controlados por los médicos de familia.

La mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes. Su aparición, sobre todo en el caso de los primeros episodios, suele estar relacionada con acontecimientos vitales o situaciones estresantes para el individuo, que pueden actuar tanto como desencadenantes del cuadro clínico o como factores etiológicos.

2. PLANTEAMIENTO: Del síntoma a la relación terapéutica eficaz

Se han llevado a cabo diversos estudios sobre la efectividad de la comunicación médico-paciente. Uno de los que consideramos más relevante es el “Consenso de Toronto” (1991) (Simpson M, et al.1993), con una revisión exhaustiva que tuvo continuidad en años posteriores (Oxford, 1996; Ámsterdam, 1998; Barcelona, 2000; Warwick, 2002) y de la que pudieron obtenerse importantes conclusiones sobre la relación médico-paciente en la práctica clínica; detectando deficiencias, generando recomendaciones y métodos de enseñanza para evitarlas.

De entre las conclusiones obtenidas sobre las deficiencias conviene destacar las siguientes:

• Escasa calidad de las entrevistas.
• No se suele dejar al paciente describir sus problemas: se le interrumpe a los 18 segundos de empezar a hablar, por término medio.

(continúa)