Manejo de la clínica ansioso-depresiva en la atención de urgencia en atención primaria

Manuel Gómez Simón. Facultativo Especialista en Psicología Clínica. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.
Mario Javier Hernández González. Facultativo Especialista en Psiquiatría y en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.
Sergio Ocio León. Facultativo Especialista en Psiquiatría. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.

Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)

Resumen

En Atención Primaria es habitual que los médicos de familia presten atención sanitaria de urgencia a pacientes que presentan sintomatología de la esfera ansioso-depresiva. Los trastornos ansioso-depresivos revisten una gran trascendencia social por su elevada incidencia, la tendencia a seguir un curso crónico, los trastornos físicos y sociales que conllevan, junto con el deterioro que causan en la calidad de vida de los afectados, los costes sanitarios que generan y el elevado riesgo de suicidio.

Todo esto produce una elevada presión asistencial, con un número considerable de urgencias, influidas en gran medida por la sobresaturación e hiperutilización indiscriminada, que junto con el escaso tiempo de que se dispone en atención primaria crean unas complejas condiciones en las que el médico ha de ser capaz de desplegar toda una serie de habilidades profesionales y procedimientos terapéuticos (farmacológicos y psicológicos) que den cuenta de los problemas de salud que presentan estos pacientes.

La capacidad de resolución en estas intervenciones puede incrementarse notablemente si se establece una relación terapéutica eficaz, en la que se utilicen tanto los instrumentos psicológicos (habilidades de comunicación y resolución de problemas) como los farmacológicos al alcance del médico de familia.

Palabras clave: Trastornos ansioso-depresivos, Atención Primaria, urgencia psiquiátrica.

Handling an anxious-depressive clinic in the primary care emergency attention

Abstract

In Primary Care, family doctors often render emergency sanitary attention to patients that show anxious-depressive symptoms. These conditions are very relevant, due to their high incidence, their tendency to become chronic, the physical and social disorders they entail, along with the decline in the quality of life of those affected, the sanity costs they generate, and the higher risk of suicide.

This produces a high welfare pressure, with a considerable number of emergency cases, generated mainly as a result of the abuse and excessive use of the primary attention services, that, along with the limited time resources available, create complex conditions in which doctors must be able to utilize a varied set of professional skills and therapeutic procedures (both pharmacological and psychological) to deal with the health problems these patients suffer of.

The ability to resolve these interventions can be notably increased by using an effective therapeutic relation, in which psychological instruments (communication and problem solving skills), as well as those pharmacological ones available to family doctors, are used.

Keywords: Anxious-depressive disorders, Primary Care, Psychiatric emergency.

1. INTRODUCCIÓN

En Atención Primaria (AP), un tratamiento de urgencia adecuado, tras un diagnóstico temprano, hacen que las intervenciones posteriores, ya más regladas en la consulta, sean más eficaces y que la evolución del cuadro psicopatológico mejore considerablemente.

La atención sanitaria urgente de pacientes con trastorno de la esfera ansioso-depresiva por parte de los médicos de familia es habitual, habiéndose incrementado en la actualidad su grado de intervención de una forma llamativa. Pero del mismo modo que su formación técnico-científica, tanto en lo más estrictamente farmacológico como en las habilidades profesionales relacionadas con las estrategias y técnicas psicológicas, ha mejorado considerablemente, sus expectativas terapéuticas se ven gravemente afectadas por la escasez de tiempo para llevar a cabo las intervenciones demostradas como empíricamente eficaces (Bobes J, 1997; Bulbena A, 1980).

Si se tienen en cuenta las condiciones en que se presenta la demanda urgente, tanto en los aspectos más estrictamente somáticos como en los circunstanciales, la capacidad de resolución en las intervenciones puede incrementarse notablemente. Así mismo, el poder entender la demanda como una conducta del paciente (decidida o asumida) llevará a contemplarla dentro de un triple sistema de respuestas, a saber: fisiológico, cognitivo y comportamental, y siempre dentro de un contexto biopsicosocial (Kaplan H, 1996; Golomb B, 2000).

Es necesario llevar a cabo una adaptación de las técnicas y estrategias desarrolladas desde la psiquiatría y la psicología clínica para que puedan ser aplicadas en la urgencia de AP con el máximo rendimiento y eficacia; así como desarrollar un modelo de colaboración e interconsulta de casos entre AP y salud mental que introduciría las siguientes ventajas:

• Acuerdos sobre planes y protocolos de actuación conjunta.
• Relación de colaboración con una comunicación fluida entre niveles.
• Adecuación de las derivaciones.
• Controles y seguimientos más eficaces.
• Posibilidades de formación.

Respecto a la epidemiología de estos trastornos, destacar que entre los datos estadísticos comúnmente utilizados es aceptado que al menos en una de cada cinco consultas que efectúa el médico de primaria atiende a una persona que presenta trastornos mentales y del comportamiento, y que entre un 20 y un 25 por ciento de la población general los sufre en algún momento de su vida (Ayuso JL, 1999).

La depresión y los trastornos de ansiedad constituyen aproximadamente el 80% de las enfermedades de salud mental atendidas por AP (Rodríguez JM, 2011).

De estos, el 40% serían trastornos afectivos, con una incidencia de entre el 6%-7%. Así mismo, entre el 15 y el 20 por ciento de la población española sufre un episodio de ansiedad cada año (Weissman M, 1996; Kesler R, 1999; Williams J, 2002).

Los trastornos ansioso-depresivos revisten una gran trascendencia social por su elevada incidencia, la tendencia a seguir un curso crónico, los trastornos físicos y sociales que conllevan, junto con el deterioro que causan en la calidad de vida de los afectados, los costes sanitarios que generan y el elevado riesgo de suicidio: se estima en torno al 15%; de todos los pacientes que logran consumar el suicidio entre un 60 y un 80 por ciento tiene algún tipo de trastorno afectivo (Vallejo J, 2000; Fisterra, 2006).

La OMS considera que los trastornos afectivos y de la ansiedad son, en muchos casos, propios de ser diagnosticados, tratados y controlados por los médicos de familia.

La mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes. Su aparición, sobre todo en el caso de los primeros episodios, suele estar relacionada con acontecimientos vitales o situaciones estresantes para el individuo, que pueden actuar tanto como desencadenantes del cuadro clínico o como factores etiológicos.

2. PLANTEAMIENTO: Del síntoma a la relación terapéutica eficaz

Se han llevado a cabo diversos estudios sobre la efectividad de la comunicación médico-paciente. Uno de los que consideramos más relevante es el “Consenso de Toronto” (1991) (Simpson M, et al.1993), con una revisión exhaustiva que tuvo continuidad en años posteriores (Oxford, 1996; Ámsterdam, 1998; Barcelona, 2000; Warwick, 2002) y de la que pudieron obtenerse importantes conclusiones sobre la relación médico-paciente en la práctica clínica; detectando deficiencias, generando recomendaciones y métodos de enseñanza para evitarlas.

De entre las conclusiones obtenidas sobre las deficiencias conviene destacar las siguientes:

• Escasa calidad de las entrevistas.
• No se suele dejar al paciente describir sus problemas: se le interrumpe a los 18 segundos de empezar a hablar, por término medio.

(continúa)

• Desacuerdo en la naturaleza y causalidad del problema entre el médico y el paciente en algo más de la mitad de los casos.
• Casi la mitad de las quejas y preocupaciones de los pacientes no son detectadas con claridad.
• No se descubre más de la mitad de los problemas psicosociales.
• Aumento de demandas médicas, atribuibles a una deficiente comunicación más que a una mala praxis.
• Sólo un tercio de los pacientes cumplen el tratamiento tal y como se les prescribe.

Por otro lado:
• Resalta las ventajas de mejorar las habilidades de entrevista clínica.
• La efectividad de la intervención médica está condicionada por la relación-comunicación que se produce en la consulta.
• La relación influye directamente sobre la salud, además de en la calidad de la atención.
• Las habilidades de comunicación generan mejores resultados de salud, aumentan la adherencia al tratamiento y producen más satisfacción a los profesionales por la eficiencia clínica que proporciona.
• Las habilidades en la comunicación pueden ser enseñadas y evaluadas.

Como principales causas de estos resultados, se ha argumentado una inadecuada relación médico-paciente por déficit en habilidades y técnicas de comunicación (Gask L, 1997).

El marco contextual en el que se desenvuelve la práctica clínica de la urgencia en AP viene determinado por una serie de variables que condicionan el propio trabajo del médico. En cuanto que primer nivel de atención, de la salud en general y en la salud mental, en particular, resultan de singular importancia la detección y tratamiento precoces. (Comisión Nacional EMFyC, 1993; Ballenger J, 2001b).

La elevada presión asistencial que soportan los médicos de familia está relacionada principalmente con la sobresaturación e hiperutilización indiscriminada, que junto con el tiempo limitado de que se dispone crean unas complejas condiciones en las que el médico ha de ser capaz de desplegar toda una serie de habilidades profesionales y procedimientos terapéuticos que den cuenta de los problemas de salud que presentan sus pacientes (De la Gándara J, 1997).

Tanto el diseño como la puesta en práctica de planes, programas y protocolos clínicos adquieren una crucial relevancia al poder contribuir a facilitar tanto la toma de decisiones como el propio proceso terapéutico de las intervenciones a llevar a cabo. A la vez que contribuye a formar equipos de trabajo más cohesionados y coherentes en las distintas intervenciones que tengan que realizar (Soler PA, 2005).

La relación terapéutica

La relación entre el médico de familia y el paciente viene determinada por las características de los roles de ambos, el intercambio comunicacional y el contexto en el que se produce. Entendida la comunicación como un “estado de relación”, una forma de estar en la relación, además de un conjunto de habilidades profesionales, que con su puesta en práctica se maneja la relación como una forma de “estar”, de desenvolverse y sentirse dentro de la relación médico-paciente (Zoppi K, 2002).

Es el conjunto de estos elementos lo que constituye la relación terapéutica, en cuanto que relación de ayuda técnica, que implica un proceso en el que se construye dicha relación: contacto, evaluación, diagnóstico y tratamiento. Todo ello apoyado en una base metodológica y espacio temporal que es la “entrevista”, con un marco que encuadra las normas socioculturales, las limitaciones temporales, los condicionantes del propio diagnóstico y las variables idiosincrásicas del caso; considerando al paciente como una unidad funcional dentro del contexto familiar y sociolaboral (Balint M, 1968; Barcia D, 1994; Gómez M, 1997; Carr V, 1997).

Un aspecto a destacar como objetivo de la relación terapéutica es el “cumplimiento terapéutico” o “adherencia al tratamiento”. La comunicación emocional y la actitud psicoterapéutica conforman los elementos esenciales de un buen contacto terapéutico de cara a lograr una adecuada adherencia al tratamiento.
Factores facilitadores de la adherencia al tratamiento:

• Actitud de respeto y empatía.
• Adaptar el lenguaje al paciente, facilitando la información necesaria respecto al diagnóstico y tratamiento.
• Tener en cuenta la opinión y expectativas del paciente.
• Resolver dudas que se puedan plantear.
• Establecer acuerdos (paciente y familia).
• Dar pautas simplificadas e incluso escribirlas utilizando frases cortas.
• Asociar la toma de medicación a los hábitos del paciente, cuando sea posible.
• Reiterar la información principal, sobre todo al final de la consulta.
• Supervisión de las prescripciones terapéuticas por los profesionales y la propia familia.

El que el médico disponga de unas buenas habilidades de comunicación como un instrumento terapéutico más entre su acerbo clínico, aporta las siguientes ventajas:

• Una mayor calidad de salud: objetiva, funcional y subjetiva.
• Disminuyen la hiperutilización y aumentan la capacidad resolutiva de los médicos.
• Facilitan la participación del paciente en la toma de decisiones, a la vez que se responsabiliza del cumplimiento terapéutico.
• Mejoran la gestión de los recursos.

Entrevista clínica y orientación diagnóstica

Otro instrumento práctico que interesa destacar es la entrevista clínica, entendida, no sólo como un elemento fundamental de la práctica médica, sino como base metodológica e incluso marco en el que se desarrollan las demás intervenciones que se producen en la urgencia.

El tipo de entrevista que queremos proponer para la atención de urgencia aúna dos conceptos que han venido demostrado su eficacia terapéutica, a saber: “semiestructurada” y “motivacional” (Miller W, 1999; Lizarra S, 2001).

Las características de la entrevista semiestructurada motivacional consisten principalmente en ser breve y no confrontacional, centrada en el paciente, potenciando su percepción de eficacia y encaminada a crear las condiciones que posibiliten cambios hacia un estilo de vida más saludable.

Debe conducir a la aceptación del sufrimiento como parte de la vida y al compromiso para llevar a cabo el tratamiento necesario. Se estimula la motivación para pasar a la acción frente a la pasividad e implica un proceso de intervenciones progresivas con las que se trata de conseguir la mejoría, curación, alivio y/o solución de trastornos y enfermedades (Pascual P, 2001).

Aporta una metodología eficaz con la que obtener información sistematizada, facilita la expresión de las emociones y la verbalización de conflictos a través de una escucha activa; a la vez que introduce elementos normalizadores que reducen la angustia, yendo más allá de la urgencia y la demanda, llegando al alcance de la crisis y las repercusiones de la enfermedad en el paciente y en su entorno. No se pretende solamente recoger información, sino establecer una relación terapéutica de ayuda, intentando además que el paciente llegue a ser competente en la resolución de sus problemas de salud, utilizando sus propias capacidades, al menos en la medida de sus posibilidades.

Consta de dos fases: exploratoria y resolutiva o de toma de decisiones.

En la fase exploratoria, tras el saludo, se delimita el motivo de la consulta, clarificando los síntomas y las consecuencias de los mismos, junto con las atribuciones causales y expectativas del propio paciente.

En la fase resolutiva se trata de mejorar la comprensión de la enfermedad, atendiendo dudas y temores, adecuando las expectativas del paciente (y acompañantes) hacia los cambios necesarios y la adherencia al tratamiento; se establecen los acuerdos y las condiciones óptimas del tratamiento a seguir, en un proceso terapéutico en el que se tiene en cuenta y se fomenta la participación activa del paciente.

En la urgencia de AP, los síntomas ansiosos y depresivos suelen aparecer en muchas ocasiones mezclados, de hecho, la propia coexistencia de ansiedad y depresión parece ser lo habitual; hasta tal punto que aunque pueden presentarse cuadros específicamente diferenciados, es más habitual que aparezcan asociados, dentro de un espectro continuo ansiedad-depresión, a la vez que enlazados con quejas somáticas, pudiendo incluso ser éstas el motivo de la consulta (Fisterra, 2006; Médico interactivo, 2006).

Los síntomas pueden llegar a coincidir en el tiempo o secuencialmente en diferentes etapas. Mientras que en lo depresivo el síntoma principal es la tristeza (afectación del humor), en los trastornos de ansiedad es el temor y la alerta, con importantes signos anticipatorios.

La desesperanza se va haciendo más profunda e intensa a medida que pasan los días; van surgiendo los sentimientos de incapacidad e inutilidad, junto con pensamientos negativos sobre sí mismo, el pasado y el futuro. Funciones cognitivas como la atención y la concentración se ven mermadas. El ritmo de sueño se altera. Aparece labilidad emocional y todo un cortejo de síntomas somáticos: opresión en el pecho, molestias gástricas, sudores, temblores, sensación de mareo, dolores de cabeza.

Los médicos de atención primaria en las urgencias se encuentran en múltiples ocasiones con pacientes que presentan cuadros de ansiedad, que, en muchos casos, se confunden y son vividos como urgencias somáticas (pseudoinfarto, crisis vertiginosa, diarrea aguda…). En cuanto a las somatizaciones, son la forma de expresar a través de signos y síntomas somáticos las alteraciones emocionales que padece el paciente. Es este solapamiento de síntomas lo que ocasiona que los cuadros ansioso-depresivos tengan predominancia en la atención de la urgencia psiquiátrica en AP.

Ante la presencia de cualquier síntoma o síndrome psicopatológico (depresión, ansiedad, alteraciones comportamentales, etc.), deben descartarse, en primer lugar, que estén causados por enfermedades somáticas o el uso de fármacos u otras sustancias. Se debe realizar un diagnóstico diferencial que incluya en primer lugar, enfermedades orgánicas, fármacos y tóxicos como factores causales. En segundo lugar, una vez descartados dichos factores, debería hacerse un diagnóstico diferencial entre las principales entidades psicopatológicas que cursan con ansiedad y/o trastornos afectivos.

Si los síntomas no remiten, y no se tratan farmacológica y/o psicológicamente, suelen generar una pérdida de autoestima que en los casos más severos puede devenir en intento de suicidio (Luoma J, 2002).

Los pacientes con este tipo de síntomas son el paradigma de usuario con el que si no se logra una relación terapéutica de confianza, la hiperutilización indiscriminada de servicios y las peticiones de cambio de médico, dificultan el proceso terapéutico e incrementan los costes sanitarios.

3. RESOLUCIÓN: Tratamiento farmacológico y psicológico

Es frecuente que el paciente llegue con una capacidad funcional limitada para la toma de decisiones, o incluso por las expectativas que expresan los demandantes en la urgencia, por lo que habitualmente la primera medida terapéutica de urgencias es la administración de fármacos. Es necesario restablecer el equilibrio funcional del sujeto y, una vez conseguido, atender al significado que para el paciente tienen los eventos desencadenantes dentro de su biografía experiencial (actitudes, atribuciones, expectativas, locus de control, conciencia de enfermedad, etc.), a través de la entrevista y otros procedimientos psicológicos (Ballenger J, 2001a).

En los casos en que la ansiedad elevada o la inhibición afectiva no impidan al paciente exponer sus dificultades, la escucha activa de la narración de su malestar será la primera actuación a llevar a cabo; teniendo en cuenta los problemas psicosociales e interpersonales asociados, ya que gran parte de los trastornos ansioso-depresivos atendidos de urgencia están relacionados con el contexto psicosocial en que se desenvuelve. De manera que no toda urgencia ha de ser abordada con fármacos o sólo con ellos como primera, y a veces única, elección.

Tratamiento farmacológico

Nos centraremos en el abordaje farmacológico del paciente ansioso y depresivo, siempre en la situación del abordaje del médico en urgencias, que seguramente no se podría extrapolar a otros contextos. Además habremos descartado ya una patología orgánica subyacente, un secundarismo farmacológico, un estado de intoxicación o abstinencia, otra patología psiquiátrica principal, el riesgo de agravación de patología somática previa etc. y habremos decidido el abordaje ambulatorio del cuadro; puesto que todo ello incorpora prioridades farmacológicas diferentes.

Aunque se realizará un planteamiento integral de la clínica, dependiendo de la preponderancia de los síntomas se decidirá sobre las distintas variedades del abordaje a llevar a cabo (Pollack M, 2001; Rodríguez JM, 2011).
Sintomatología ansiosa.

Si la clínica ansiosa es severa, podremos iniciar el tratamiento con benzodiazepinas de alta potencia. En nuestro medio los más usados son el alprazolam a dosis de 0,5-2 mg y el lorazepam a dosis de 1-2,5 mg, con la posibilidad de utilizar la vía oral o sublingual. Se podrá repetir dosis a los 20-30 minutos. Otras opciones serían el diacepam (5-10 mg), o el clorazepato dipotásico (10-20 mg). La absorción oral es buena, con biodisponibilidad casi completa y niveles máximos en cuatro horas, lo cual desaconseja en la mayoría de los casos la vía intramuscular y rectal, y siendo excepcional el uso de la vía intravenosa por las medidas de soporte necesarias.

Ante un cuadro de hiperventilación, mareos, parestesias… es útil colocar una mascarilla con el obturador cerrado, para evitar situaciones de hipocapnia y alcalosis respiratoria hasta que el tratamiento farmacológico sea efectivo. Se pueden asociar maniobras de relajación simples en posición reclinada, con respiraciones lentas diafragmáticas, ojos cerrados durante 15 minutos.

Si indicamos el uso de benzodiacepinas (BDZ) como prevención de recaídas, durante más tiempo, hasta nueva evaluación y seguimiento por su médico habitual, emplearemos las de vida media intermedia, con la dosificación más baja útil y la prescripción en su formulación menor.

En pacientes conocidos, si presenta tratamiento previo, intentaremos ajustar la dosis del fármaco prescrito o si tenemos certeza de tratamientos anteriores eficaces reintroduciremos los tratamientos de manera progresiva.
En casos de intensa taquicardia, y si disponemos de control electrocardiográfico podemos usar propanolol a dosis de 20-40 mg

En tratamientos a largo plazo es recomendable el uso de los ISRS como fármacos de elección. Duloxetina, venlafaxina, mirtazapina así como la pregabalina amplían las posibilidades de individualización del tratamiento, valorando las especifidades de cada paciente.

Sintomatología depresiva.

Una vez realizada la evaluación, el diagnóstico diferencial y el diagnóstico sindrómico y optando por el manejo ambulatorio del mismo, nos debemos plantear si es procedente iniciar un tratamiento antidepresivo al que seguramente no le dará continuidad el mismo médico que atiende la urgencia; aunque sí podemos tener casos en que estaría indicado:

• Existen antecedentes de episodios depresivos previos que tuvieron buena respuesta clínica y buena tolerancia a un antidepresivo determinado; en ellos sería aconsejado reintroducir el fármaco.
• Se presupone que no va a poder ser reevaluado por el clínico responsable a corto plazo, con lo que se iniciaría el tratamiento para evitar el sufrimiento del paciente por la demora.
• Si está a tratamiento con uno y la tolerancia es buena se puede ajustar la dosificación a la espera de que el clínico que pautó el tratamiento decida su continuidad o asociar otro.

Cuando el paciente presenta una clínica depresiva leve o moderada y sabemos que puede ser valorado a corto plazo por su médico de atención primaria o especializada, sería recomendable diferir la introducción del tratamiento antidepresivo a su valoración, pudiendo pautar mientras tanto otro tipo de fármacos (ansiolíticos o hipnóticos) si procede (Shorter E, 2003).

Se debe tener especial cuidado a la hora de introducir fármacos antidepresivos si existe alguna comorbilidad psiquiátrica (psicosis no afectivas…), el cuadro se incluye en un trastorno bipolar (posibilidad de viraje), cuadros psicoorgánicos (agravación de episodios confusionales), adolescentes (no se recomienda por el aumento de riesgo suicida)….

Tratamiento psicológico

El tratamiento psicológico está constituido por el conjunto de medios psicológicos utilizados como procedimiento terapéutico en la atención de la urgencia, desde la propia actitud psicoterapéutica (empatía, escucha activa…) hasta las intervenciones centrales de la atención psicológica en la urgencia, a saber: la contención y la orientación. Así mismo implica las habilidades profesionales en la comunicación eficaz, la construcción de la relación terapéutica y la propia entrevista clínica (Aizpiri D, et al.I y II, 1996).

La “contención” se lleva a cabo a través de la metodología que se introduce en la entrevista semiestructurada motivacional, centrando el discurso del paciente, y acompañantes, sobre la sintomatología que provoca la demanda urgente.

La “orientación” conlleva la información sobre los signos y síntomas, para que el paciente pueda entender lo que le sucede, estimulándole en el compromiso de llevar a cabo las tareas que le ayudarán a superar la crisis, así como los acuerdos necesarios respecto al tratamiento a seguir (procedimientos, intervenciones, adherencia, etc.), dentro de un proceso terapéutico que continuará su médico de familia habitual, la derivación a salud mental, o incluso la posibilidad de envío al hospital para valoración de ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica.

Las intervenciones psicológicas van encaminadas principalmente a que el paciente supere su situación de indefensión, implicándose junto con el médico en su propio proceso de curación. A través del apoyo y la ayuda profesional el paciente puede ser capaz de manejar los eventos que le desbordaban de una manera más eficaz y saludable, aprendiendo nuevas formas de pensar, sentir, actuar; entre la aceptación del malestar y el afrontamiento de sus problemas, reduciendo la evitación de experiencias negativas y asumiéndolas como parte del proceso de curación (Hayes S, 1994, 1999; Luciano M, 1999, 2001; Ruiz J, 2012).

Desde la perspectiva que estamos introduciendo, las intervenciones en la urgencia cobran también un cariz preventivo a través de la orientación terapéutica que se aporta al paciente y acompañantes. Así mismo se tiene en cuenta la continuidad de cuidados a través de su médico de familia habitual, que será quien se haga cargo del caso: tratamiento, seguimiento, valoración de derivación, etc.

Desarrollamos a continuación en un algoritmo una propuesta rápida de intervención en la clínica ansioso-depresiva que puede poner en práctica el médico de familia en la consulta de urgencia. Se pretende aportar una información sencilla que oriente dicha intervención (Tabla 1).

ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN LA URGENCIA DE PRIMARIA (Tabla 1)