• Desacuerdo en la naturaleza y causalidad del problema entre el médico y el paciente en algo más de la mitad de los casos.
• Casi la mitad de las quejas y preocupaciones de los pacientes no son detectadas con claridad.
• No se descubre más de la mitad de los problemas psicosociales.
• Aumento de demandas médicas, atribuibles a una deficiente comunicación más que a una mala praxis.
• Sólo un tercio de los pacientes cumplen el tratamiento tal y como se les prescribe.

Por otro lado:
• Resalta las ventajas de mejorar las habilidades de entrevista clínica.
• La efectividad de la intervención médica está condicionada por la relación-comunicación que se produce en la consulta.
• La relación influye directamente sobre la salud, además de en la calidad de la atención.
• Las habilidades de comunicación generan mejores resultados de salud, aumentan la adherencia al tratamiento y producen más satisfacción a los profesionales por la eficiencia clínica que proporciona.
• Las habilidades en la comunicación pueden ser enseñadas y evaluadas.

Como principales causas de estos resultados, se ha argumentado una inadecuada relación médico-paciente por déficit en habilidades y técnicas de comunicación (Gask L, 1997).

El marco contextual en el que se desenvuelve la práctica clínica de la urgencia en AP viene determinado por una serie de variables que condicionan el propio trabajo del médico. En cuanto que primer nivel de atención, de la salud en general y en la salud mental, en particular, resultan de singular importancia la detección y tratamiento precoces. (Comisión Nacional EMFyC, 1993; Ballenger J, 2001b).

La elevada presión asistencial que soportan los médicos de familia está relacionada principalmente con la sobresaturación e hiperutilización indiscriminada, que junto con el tiempo limitado de que se dispone crean unas complejas condiciones en las que el médico ha de ser capaz de desplegar toda una serie de habilidades profesionales y procedimientos terapéuticos que den cuenta de los problemas de salud que presentan sus pacientes (De la Gándara J, 1997).

Tanto el diseño como la puesta en práctica de planes, programas y protocolos clínicos adquieren una crucial relevancia al poder contribuir a facilitar tanto la toma de decisiones como el propio proceso terapéutico de las intervenciones a llevar a cabo. A la vez que contribuye a formar equipos de trabajo más cohesionados y coherentes en las distintas intervenciones que tengan que realizar (Soler PA, 2005).

La relación terapéutica

La relación entre el médico de familia y el paciente viene determinada por las características de los roles de ambos, el intercambio comunicacional y el contexto en el que se produce. Entendida la comunicación como un “estado de relación”, una forma de estar en la relación, además de un conjunto de habilidades profesionales, que con su puesta en práctica se maneja la relación como una forma de “estar”, de desenvolverse y sentirse dentro de la relación médico-paciente (Zoppi K, 2002).

Es el conjunto de estos elementos lo que constituye la relación terapéutica, en cuanto que relación de ayuda técnica, que implica un proceso en el que se construye dicha relación: contacto, evaluación, diagnóstico y tratamiento. Todo ello apoyado en una base metodológica y espacio temporal que es la “entrevista”, con un marco que encuadra las normas socioculturales, las limitaciones temporales, los condicionantes del propio diagnóstico y las variables idiosincrásicas del caso; considerando al paciente como una unidad funcional dentro del contexto familiar y sociolaboral (Balint M, 1968; Barcia D, 1994; Gómez M, 1997; Carr V, 1997).

Un aspecto a destacar como objetivo de la relación terapéutica es el “cumplimiento terapéutico” o “adherencia al tratamiento”. La comunicación emocional y la actitud psicoterapéutica conforman los elementos esenciales de un buen contacto terapéutico de cara a lograr una adecuada adherencia al tratamiento.
Factores facilitadores de la adherencia al tratamiento:

• Actitud de respeto y empatía.
• Adaptar el lenguaje al paciente, facilitando la información necesaria respecto al diagnóstico y tratamiento.
• Tener en cuenta la opinión y expectativas del paciente.
• Resolver dudas que se puedan plantear.
• Establecer acuerdos (paciente y familia).
• Dar pautas simplificadas e incluso escribirlas utilizando frases cortas.
• Asociar la toma de medicación a los hábitos del paciente, cuando sea posible.
• Reiterar la información principal, sobre todo al final de la consulta.
• Supervisión de las prescripciones terapéuticas por los profesionales y la propia familia.

El que el médico disponga de unas buenas habilidades de comunicación como un instrumento terapéutico más entre su acerbo clínico, aporta las siguientes ventajas:

• Una mayor calidad de salud: objetiva, funcional y subjetiva.
• Disminuyen la hiperutilización y aumentan la capacidad resolutiva de los médicos.
• Facilitan la participación del paciente en la toma de decisiones, a la vez que se responsabiliza del cumplimiento terapéutico.
• Mejoran la gestión de los recursos.

Entrevista clínica y orientación diagnóstica

Otro instrumento práctico que interesa destacar es la entrevista clínica, entendida, no sólo como un elemento fundamental de la práctica médica, sino como base metodológica e incluso marco en el que se desarrollan las demás intervenciones que se producen en la urgencia.

El tipo de entrevista que queremos proponer para la atención de urgencia aúna dos conceptos que han venido demostrado su eficacia terapéutica, a saber: “semiestructurada” y “motivacional” (Miller W, 1999; Lizarra S, 2001).

Las características de la entrevista semiestructurada motivacional consisten principalmente en ser breve y no confrontacional, centrada en el paciente, potenciando su percepción de eficacia y encaminada a crear las condiciones que posibiliten cambios hacia un estilo de vida más saludable.

Debe conducir a la aceptación del sufrimiento como parte de la vida y al compromiso para llevar a cabo el tratamiento necesario. Se estimula la motivación para pasar a la acción frente a la pasividad e implica un proceso de intervenciones progresivas con las que se trata de conseguir la mejoría, curación, alivio y/o solución de trastornos y enfermedades (Pascual P, 2001).

Aporta una metodología eficaz con la que obtener información sistematizada, facilita la expresión de las emociones y la verbalización de conflictos a través de una escucha activa; a la vez que introduce elementos normalizadores que reducen la angustia, yendo más allá de la urgencia y la demanda, llegando al alcance de la crisis y las repercusiones de la enfermedad en el paciente y en su entorno. No se pretende solamente recoger información, sino establecer una relación terapéutica de ayuda, intentando además que el paciente llegue a ser competente en la resolución de sus problemas de salud, utilizando sus propias capacidades, al menos en la medida de sus posibilidades.

Consta de dos fases: exploratoria y resolutiva o de toma de decisiones.

En la fase exploratoria, tras el saludo, se delimita el motivo de la consulta, clarificando los síntomas y las consecuencias de los mismos, junto con las atribuciones causales y expectativas del propio paciente.

En la fase resolutiva se trata de mejorar la comprensión de la enfermedad, atendiendo dudas y temores, adecuando las expectativas del paciente (y acompañantes) hacia los cambios necesarios y la adherencia al tratamiento; se establecen los acuerdos y las condiciones óptimas del tratamiento a seguir, en un proceso terapéutico en el que se tiene en cuenta y se fomenta la participación activa del paciente.

En la urgencia de AP, los síntomas ansiosos y depresivos suelen aparecer en muchas ocasiones mezclados, de hecho, la propia coexistencia de ansiedad y depresión parece ser lo habitual; hasta tal punto que aunque pueden presentarse cuadros específicamente diferenciados, es más habitual que aparezcan asociados, dentro de un espectro continuo ansiedad-depresión, a la vez que enlazados con quejas somáticas, pudiendo incluso ser éstas el motivo de la consulta (Fisterra, 2006; Médico interactivo, 2006).

Los síntomas pueden llegar a coincidir en el tiempo o secuencialmente en diferentes etapas. Mientras que en lo depresivo el síntoma principal es la tristeza (afectación del humor), en los trastornos de ansiedad es el temor y la alerta, con importantes signos anticipatorios.