Endometriosis apendicular. Un claro ejemplo de apendicitis crónica recurrente. Caso clínico y revisión de la literatura

Víctor Gómez Recillas *
Carlos Israel Navarro del Valle *
Ana Gabriela Arcos Espinoza *
Eduardo Jafet Ruiz Suarez *
Adrian García Garma Martinez **
José Manuel Nogueira Fernández **
Sergio Hernández Aguilar **
Jaime Luis Santos Hernández **
José Luis Hernández Ortega ***

* Residente de Cirugía General del Nuevo Sanatorio Durango
** Cirujano General de Nuevo Sanatorio Durango
*** Jefe de la división de Cirugía del Nuevo Sanatorio Durango

Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. Facultad Mexicana de Medicina La Salle. Distrito Federal, México

Endometriosis apendicular un claro ejemplo de Apendicitis Crónica recurrente

Resumen

La endometriosis es una patología frecuente que se encuentra en el 5-10% de las mujeres en edad reproductiva. Se caracteriza por la presencia de dolor cíclico hasta en el 41% de los pacientes que la padecen. A nivel intestinal se ha reportado afectación del 3 al 37% y de esto solo el 0.4 -2.8 afecta al apéndice. Se han publicado pocos casos de apendicitis crónica y la endometriosis apendicular es una de las causas. El diagnóstico es difícil, para hacerlo; primero se debe sospechar. Actualmente la laparoscopia es de gran ayuda como estudio preoperatorio y tratamiento definitivo.

Nosotros presentamos el caso de una paciente femenina de 35 años de edad, con antecedente de endometriosis tratada con anticonceptivos hormonales y presencia de dolor cíclico en fosa iliaca derecha e hipogastrio de 2 años de evolución. En la laparoscopia se evidencio la presencia de endometriosis apendicular por lo que se realizo apendicetomía Laparoscópica. Reportando en el histopatológico apendicitis endometriósica crónica agudizada.

Palabras clave: endometriosis, apendicitis, crónica.

Appendiceal endometriosis a clear example of Chronic recurrent Appendicitis

Summary

Endometriosis is a common condition found in 5-10% of women of reproductive age. It is characterized by the presence of cyclic pain in up to 41% of patients who have it. At the intestinal level involvement has been reported from 3 to 37% and this only affects 0.4 -2.8 appendix. There are few cases of chronic appendicitis and appendiceal endometriosis is a cause. Diagnosis is difficult, to do so must first be suspected. Currently, laparoscopy is helpful as a preoperative evaluation and definitive treatment.

We report the case of a female patient 35 years old with a history of endometriosis treated with hormonal contraceptives and the presence of cyclic pain in right iliac fossa and hypogastrium two years of evolution. In laparoscopy evidenced the presence of endometriosis so Laparoscopic appendectomy was performed. Appendicitis in the histopathological reporting exacerbations of chronic endometriosis.

Keywords: endometriosis, appendicitis, chronic.

Introducción

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina. Es una patología frecuente encontrándose hasta en un 5-10% de las mujeres en edad reproductiva (1). Se caracteriza por la presencia de dolor cíclico y dispareunia hasta en el 41% de los pacientes que la padecen (2). La localización más frecuente es la pélvica siendo raro la presencia a nivel intestinal la cual se ha reportado con una afectación del 3 al 37% (3,2) y solo el 0.4 -2.8 afecta al apéndice (1,3,4,5,6).

El primer reporte de apendicitis endometriósica esto fue en 1960 por Rokitansky (7), se han publicado casos de complicaciones asociadas a esto; como: apendicitis aguda, perforación, intususcepción, sangrado intestinal bajo y oclusión intestinal (2,3,4, 5,8 17)

En la literatura se ha hablado de la existencia de apendicitis crónica y recurrente (9,10,11). Sin embargo aun no es bien aceptado por muchos cirujanos. También se ha hablado de que la endometriosis apendicular sea una de las causas de este cuadro.

Nosotros presentamos el caso de una paciente femenina de 35 años de edad, con antecedente de endometriosis tratada con anticonceptivos hormonales y presencia de dolor cíclico en fosa iliaca derecha e hipogastrio de 2 años de evolución, a quien durante la laparoscopia se evidencio la presencia de endometriosis apendicular realizándose apendicetomía Laparoscópica sin complicaciones Reportando en el histopatológico apendicitis endometriosica crónica agudizada con la presencia fibrosis en la pared del apéndice, edema, fibrina, pus y células endometriales en la pared y en la punta apendicular.

Reporte de caso

Se trata de paciente femenina de 35 años de edad que ingresa al servicio de urgencias en donde es valorada por nuestro servicio con cuadro clínico de 4 días de evolución, caracterizado por la presencia de dolor periumbilical, irradiado a fosa iliaca derecha, hipogastrio y región lumbar con una intensidad 4-7 de 10 acompañado de distensión y disuria y agravado por la ingesta de alimentos. Refiere presencia de misma sintomatología cíclica relacionada a su periodo menstrual desde hace aproximadamente 2 años que se diagnostico endometriosis y desde entonces se inició tratamiento con anticonceptivos hormonales combinados, sin embargo la sintomatología fue en aumento.

En el momento de ingreso presenta a la exploración física punto McBurney positivo sin datos de irritación peritoneal, dolor en fosa renal a la percusión bilateral dolor en hipogastrio y timpanismo a la percusión del marco cólico.

Laboratorios: Biometría hemática con Leucocitosis de 12 900, bandas de 85 resto normal. Química Sanguínea, Electrolitos séricos tiempos de coagulación y Examen general de orina normal. Placa de abdomen con coprostasis colónica predominio en colon ascendente y descendente. Ultrasonido reporta estructura tubular anecoica región cecocólica sugestivo de proceso inflamatorio cecoapendicular. se interna con diagnóstico de apendicitis aguda y endometriosis, se realiza tomografía computarizada de abdomen en la cual se demuestra masa inflamatoria en fosa iliaca derecha sugerente de apendicitis por lo que se decide tratamiento quirúrgico por laparoscopia, evidenciando implantes de endometrio en punta y pared del apéndice cecal con escaso liquido libre ligera inflamación apendicular fase I, se realiza apendicectomía laparoscopia sin complicaciones evolucionando satisfactoriamente con remisión total del dolor y egresándose al 2 día de postoperatorio.

El resultado histopatológico demuestra apendicitis endometriósica crónica agudizada con la presencia fibrosis en la pared del apéndice, edema, fibrina, pus y células endometriales en la pared y en la punta apendicular

Discusión

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina. Se encuentra predominantemente mujeres en edad reproductiva entre los 25 -29 años de edad en el 5-10% (1) y hasta en un 25 - 35% en la consulta de infertilidad (12), La mayoría cursan asintomáticas, pero; puede aparecer dolor cíclico pélvico y dispareunia hasta en el 41% de los pacientes que la padecen (2), esto se explica porque el tejido endometrial responde a la estimulación hormonal ovárica y genera sangrado local cíclico y reacción inflamatoria (1,12,13). Existen varias teorías que explican el origen de esta enfermedad, la más aceptada es la teoría de la menstruación retrograda lo cual da lugar a la deposición de tejido endometrial en la cavidad abdominal (1, 12, 13,18). La localización mas frecuente es la pélvica (ovario, ligamentos uterosacros, fondo de saco de Douglas) (13). Dentro de la extrapélvica el sitio más común afectado es el tracto gastrointestinal (serosa y muscular) en un 3-10% (3,2,8)y de este la regiones con mayor frecuencia es el recto y sigmoides en un 70-90% seguido de ileon y ciego en 7%, yeyuno e intestino delgado 3% (8) y el apéndice con solo 0.4 -2.8% (56% cuerpo y 44% la punta) (1,3,4,5,6,8).

El primer reporte de apendicitis endometriósica fue en 1960 por Rokitansky (7), posteriormente se han publicado casos de complicaciones asociadas a la endometriosis como: apendicitis aguda, intususcepción, sangrado intestinal bajo, oclusión intestinal y perforación intestinal durante el embarazo (2, 3, 4, 5, 8,17).

En la literatura se ha hablado de la existencia de apendicitis crónica: Pacientes con dolor en fosa iliaca derecha que tiene más de 2 semanas de duración y apendicitis recurrente la cual se presenta de forma periódica; pero esta diferenciación carece de importancia clínica. Existen reportes de casos de dolor cíclicos en fosa iliaca derecha de origen no determinado que se curan con apendicetomía profiláctica y casos de apendicitis crónica comprobados por estudios histopatológicos, sin embargo, aun con todo esto, este concepto no es muy bien aceptado por muchos cirujanos (9,10,11,15,16).

Dentro de las posibles causas de apendicitis crónica recurrente se ha mencionado a la endometriosis apendicular (10) que en nuestro caso es un claro ejemplo de ello.

Fisiopatológicamente, en la apendicitis aguda ocurre una obstrucción de la luz apendicular la cual forma un asa ciega sin ceder hasta llegar a la perforación (10,14). La característica importante de la mucosa apendicular es su capacidad de continuar secretando moco a contrapresión, la capacidad máxima de su luz es de 0,1 ml. la secreción de apenas 0,5 ml. distal a la obstrucción aumentará la presión intraluminal a cerca de 60 cm. de agua, presión que podría desalojar el cuerpo obstructivo produciéndose alivio y mejoría del paciente (14,15). Este es uno de los mecanismos que explicaría por qué un caso de apendicitis puede mejorar y no llegar a la cirugía. Otras posibilidades son la obstrucción parcial del apéndice, mucus espeso, inflamación, hiperplasia linfoide (10,16). La endometriosis por la estimulación cíclica hormonal presenta inflamación sin obstruir a luz apendicular esto explicaría el cuadro clínico crónico pero al paso del tiempo la misma fibrosis estenosa la luz pudiendo llegar hasta la perforación.

El diagnostico es difícil. Es importante tener la sospecha ante estos pacientes con antecedentes de endometriosis que presentan dolor cíclico localizado en fosa iliaca derecha recurrente, distensión, constipación. Los estudios complementarios son de mucha ayuda, puede haber ligera leucocitosis o estar normal. La placa de abdomen, el ultrasonido y la tomografía computada no ofrecen datos específicos. Pero nos orientan en el diagnóstico de apendicitis (10,16). El estudio de elección en la actualidad es la laparoscopia diagnóstica y terapéutica en el que se pueden observan claramente los implantes endometriales (8). Pero el diagnostico definitivo de es el histopatológico que revelara la presencia de glándulas y estroma y presencia de fibrosis e infiltrado de células inflamatorias (1, 8,10, 16, 18)

Existen numerosos estudios donde se ha visto histológicamente lesiones crónicas del apéndice tales como (15,16):

• Infiltración de macrófagos, linfocitos e incluso eosinófilos, con focos de abundantes elementos neurales que constituyen verdaderos neuromas parietales.
• Engrosamiento y esclerosis del apéndice, disminución del calibre de la luz.
• Fibrosis por incremento del tejido conectivo, fundamentalmente en mesoapéndice, acortándolo. El órgano se dilata en su extremo distal.
• Proliferación de fibroblastos y vasos de pequeño calibre.
• Engrosamiento de pared con fibrosis y obliteración de la luz total o parcial.
• Hipertrofia de folículos linfoides (ello indica actividad inflamatoria de largo periodo de evolución).

Conclusión.

La endometriosis apendicular es una patología rara, es causa de apendicitis crónica recurrente, el diagnostico es difícil, siempre es importante saber que existe y descartarlo en aquellos pacientes con historia de dolor en fosa iliaca derecha. El tratamiento de elección es la laparoscopia diagnostica y terapéutica.

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