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Tratamiento de loxoscelismo cutaneo con Oxigenacion Hiperbarica. Presentacion de 2 casos clinicos
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Autor: Dra. Tania Capote González
Publicado: 12/04/2012
 


El Loxoscelismo es un cuadro tóxico producido por el veneno que inyectan arañas del género Loxosceles en el momento de la mordedura. Ha sido registrado en la mayoría de los países americanos. Dicho cuadro tóxico puede presentarse bajo dos formas bien definidas: loxoscelismo cutáneo (LC) con una frecuencia de 85, y loxoscelismo cutáneo-visceral (LCV) o sistémico, que se presenta en el 15% de los pacientes afectados por esta entidad (1). 
 

En el loxoscelismo cutáneo, durante las primeras 6 a 12 horas de evolución se desarrolla una mácula violácea equimótica, rodeada por un área pálida isquémica, la que a su vez termina en un halo eritematoso-violáceo mal delimitado (2-3).




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Tratamiento de loxoscelismo cutáneo con Oxigenación Hiperbárica. Presentación de 2 casos clínicos. Hospital del Trabajador de Santiago 2012.

Autores

Dra. Tania Capote González. Jefe de Servicio de Baro medicina Hospital del Trabajador de Santiago.
Dr. Luis Acuña San Martín Medico Bioestadístico Unidad de Control de Gestión Hospital del Trabajador de Santiago.
EU María Esther Rojas Enfermera Hiperbarista Hospital del Trabajador de Santiago.

Ninguno de los autores presenta algún conflicto de intereses en relación al presente estudio. Las horas de trabajo dedicado a su desarrollo fueron financiadas por el propio hospital donde laboran y no se recibió ningún tipo de estímulo u honorarios por parte de terceras personas. Ninguno de los autores desarrolla actividades comerciales ni tiene participación en empresas que pudieran estar interesadas en los resultados de la presente investigación. El desarrollo de la investigación y el diseño de estos casos clínicos, no requirieron de otros recursos más que los dispuestos por la propia institución y los pertenecientes a los propios investigadores. Los pacientes que aparecen en las fotografías dieron su aprobación para publicar su caso firmando un consentimiento informado.

Introducción

El Loxoscelismo es un cuadro tóxico producido por el veneno que inyectan arañas del género Loxosceles en el momento de la mordedura. Ha sido registrado en la mayoría de los países americanos. (1)

Dicho cuadro tóxico puede presentarse bajo dos formas bien definidas: loxoscelismo cutáneo (LC) con una frecuencia de 85, y loxoscelismo cutáneo-visceral (LCV) o sistémico, que se presenta en el 15% de los pacientes afectados por esta entidad (1).

El loxoscelismo en Chile es producido por Loxosceles laeta, conocida como araña de los rincones, esta especie es habitualmente doméstica. (2)

En el loxoscelismo cutáneo, durante las primeras 6 a 12 horas de evolución se desarrolla una mácula violácea equimótica, rodeada por un área pálida isquémica, la que a su vez termina en un halo eritematoso-violáceo mal delimitado (2-3).

Esta lesión con 3 áreas bien diferenciadas es conocida como placa livedoide (de lívido: rojizo o amoratado) o mancha marmórea, que ocurre en aproximadamente un 75% de los casos. A las 24 a 48 horas de ocurrida la mordedura, la placa se encuentra claramente constituida, es de coloración y de contornos irregulares, y alcanza una extensión muy variable, entre 3 mm. y 35 cm.

En la superficie suelen observarse una o más ampollas de contenido líquido o hemorrágico.

Posteriormente esta placa evoluciona, en la mayoría de los casos, a la formación de una costra o escara necrótica, con lo que se pierde la sensibilidad dolorosa y térmica en esta zona, mientras que en la periferia se mantiene la hiperestesia o de más dolor. La escara se desprende al cabo de 3 a 6 semanas, dependiendo de su extensión y profundidad, cediendo el dolor.

La úlcera que se produce al desprenderse la escara generalmente evoluciona tórpidamente y requiere incisión quirúrgica y/o injertos.

El veneno de esta araña es dermo-necrótico y víscero-tóxico. Es rico en enzimas de bajo peso molecular, específicamente esfingomielinasa, hidrolasa, hialuronidasa, lipasa, colagenasa, fosfatasa alcalina, proteasas, metalo-proteasas, entre otras. (3)

El principal componente tóxico es la esfingomielinasa D, que interactúa con las membranas celulares y otros elementos tisulares desencadenando alteraciones que involucran el sistema del complemento y activación de neutrófilos (3-5).

La arañas del genero Loxosceles son capaces de generar necrosis cutánea, fundamentalmente por la presencia de la enzima esfingomielinasa D, la que sólo se ha identificado en otro género de arañas Sicarius y varias bacterias.

Se ha demostrado que el Clostridium perfringens está presente en la flora microbiana de las glándulas salivales de la Loxosceles. La inoculación del veneno puede infectar el sitio de la herida y exacerbar el daño dermonecrótico. Esta bacteria anaeróbica está ampliamente distribuida en la naturaleza y la capacidad de provocar daños de similares características y la gravedad del veneno de la araña. 4-11-12

El tratamiento consiste en la aplicación de oxígeno a 2,5 atmósferas de presión por 60 a 90 minutos una o dos veces al día siendo observada una mejoría en la necrosis cutánea.

El oxígeno hiperbárico (OHB) tiene un efecto bactericida in vitro sobre Clostridium perfringens, se trata de un germen de gran virulencia y de producción de muchas toxinas – hasta 20, doce de las cuales tienen un gran poder destructivo. Especialmente, la toxina alfa es una lecitinasa y posee, además de una acelerada capacidad necrotizante, y un importante poder hemolítico La formación de alfa-toxina de C. perfringens se inhibe a partir de las 2,5 ATA. (9)

La aplicación de oxígeno hiperbárico (OHB), junto con el tratamiento convencional, puede mejorar o curar a estos pacientes, que han ingresado con un cuadro de loxoscelismo cutáneo (escara necrótica). Así, se evitan complejas cirugías y la estadía del paciente en el Hospital es menor.

La administración del oxígeno hiperbárico (OHB) ha demostrado causar hiperoxigenación del tejido, vasoconstricción, activación de los fibroblastos, disminuye la actividad de las citocinas inflamatorias, aumenta la presencia de los factores de crecimiento, tiene efectos antibacterianos, potencia la acción de los antibióticos y reduce la quimiotaxis de leucocitos (8-10).

Es bueno también señalar que la oxigenación hiperbárica (OHB) tiene efecto vasoconstrictor lo que actúa de forma favorable sobre la hipervascularización (16).

Con oxígeno hiperbárico como tratamiento coadyuvante, se ha logrado mejorar o curar paciente con loxoscelismo cutáneo y evitar intervenciones quirúrgicas con las complicaciones que estas pudieran derivar.

Resumen

La temida araña de rincón (Loxosceles laeta) vive en 9 de 10 casas en Chile. Habita desde la I a la X Región, en un 50% de las viviendas urbanas y en un 30% de las viviendas rurales. Su variante más peligrosa y tóxica se encuentra en Chile, Argentina y Perú. (7)

De hábitos nocturnos, le teme al ruido y a la luz. Si bien es conocida como araña de rincón (se halla detrás de cuadro, muros divisorios, libros, closets y entretechos), también está presente en lugares oscuros, secos y cálidos, por ejemplo, nuestra cama, al interior de muebles, escondida entre la ropa, toallas colgadas en baño.

Anualmente, en el Hospital del Trabajador de Santiago de Chile (Empresa ACHS) se registran al menos 250 casos de mordedura de araña de rincón, consideradas como accidente de trabajo. De esta cantidad, aproximadamente el 25 por ciento de las personas requiere intervención quirúrgica.

El loxoscelismo constituye un importante problema de salud pública, en el que no existen intervenciones terapéuticas estándares. Con oxígeno hiperbárico como tratamiento coadyuvante, se ha logrado mejorar o curar paciente con loxoscelismo cutáneo y evitar complejas intervenciones quirúrgicas con las complicaciones que estas pudieran derivar, así como disminuir la estadía hospitalaria.

En este trabajo nos vamos a referir al resultado positivo de la aplicación de oxígeno hiperbárico en los pacientes con diagnóstico de loxoscelismo cutánea, siendo observada una mejoría en la necrosis cutánea, evitando en la mayoría de los casos intervenciones quirúrgicas.

En nuestro servicio de Baromedicina, hemos tratado a 6 pacientes con diagnóstico de Loxoscelismo cutáneo con Oxígeno hiperbárico, la mayoría de los cuales no ha requerido injerto a pesar de presentar lesiones de tipo necróticas provocadas por el veneno.

Summary

The dreaded corner spider (Loxosceles laeta) lives in 9 of 10 houses in Chile. Lives from I to X Region, 50% of urban households and 30% of rural households. His most dangerous and toxic variant is found in Chile, Argentina and Peru. (7)

Nocturnal, afraid of the noise and light. While it is known as spider corner (box is behind, dividing walls, books, closets and attics), is also present in dark, dry and warm, for example, our bed, inside furniture, hidden in the clothing, towels hanging in the bathroom.

Annually, in the Workers' Hospital of Santiago de Chile (ACHS Company) are recorded at least 250 cases of spider bite in corner, considered as occupational accident. Of this amount, approximately 25 percent of those requiring surgery.

The loxoscelism is a major public health problem in which there is no standard therapeutic intervention. Hyperbaric oxygen as adjunctive therapy, has improved or cured patient with skin and avoid loxocelismo complex surgical procedures and complications that these might arise, and to reduce hospital stay.


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In this paper, we will refer to the positive outcome of the application of hyperbaric oxygen in patients with cutaneous loxocelismo, being observed an improvement in skin necrosis, avoiding the mayotía surgical cases.

Baromedicina our service, we have treated 6 patients with hyperbaric oxygen Loxocelismo Skin, most of which has not required despite having graft-type lesions caused by necrotic venom.

Caso 1

Paciente femenina de 41 años, sin antecedentes mórbidos que con fecha 22-02-2011 sufre picadura de araña (Loxoscelismo cutáneo) en cara anterior del brazo derecho en faena agrícola. Es hospitalizada con Diagnostico de Loxoscelismo cutáneo Es tratada con Antibioticoterapia y corticoides y 9 días después es derivada a tratamiento de oxigenación hiperbárica (OHB).

Sesión 1 de oxigenación hiperbárica (OHB) 

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Sesión 9 de oxigenación hiperbárica (OHB)

Signos inflamatorios locales en franca regresión al igual que la placa liveloide. 

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Ha mejorado notablemente la lesión cutánea aproximadamente en un 60% de la superficie quedan zona equimóticas, se disminuyen las dosis de Prednisona y se suspende Fragmin.

Sesión 16 de oxigenación hiperbárica (OHB) 

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Sesión 20 de oxigenación hiperbárica (OHB)

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Presenta dos lesiones ulceradas con tejido granulatorio periférico cada una de 2.5 cms. con mínima congestión cutánea de todo el brazo.

Equimosis mínima, dolor local esperable además pequeñas adenopatías cara interna de brazo y axila sensible.

Sesión 25 de oxigenación hiperbárica (OHB), se da de alta a paciente de cámara hiperbárica

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Caso 2

Paciente masculino de 55 años, que el 16/07/2011, fue hospitalizado con Diagnóstico de Loxoscelismo cutáneo en fosa ilíaca derecha.

Motivo de Ingreso oxigenación hiperbárica (OHB): zona central con evolución a necrosis.

Sesión 1 de oxigenación hiperbárica (OHB)

Lesión violácea de 12 x 8 cms de diámetro aproximado con lesión central de 4x4 cms aprox. en delimitación.

Sin signos de infección. Sin linfangitis, sin signos de trombosis venosa profunda (TVP).

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Sesión 7 de oxigenación hiperbárica (OHB)

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Sesión 10 de oxigenación hiperbárica (OHB)

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Sesión 14 de oxigenación hiperbárica (OHB)

Lesión en franca regresión, sin necrosis. Fondo cruento y sin signos de infección. Alta hospitalaria.

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Se da alta de oxigenación hiperbárica (OHB)

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Ultimas fotografías, el paciente se reincorpora su vida laboral.

Discusión y comentarios

El uso de oxígeno hiperbárico en el tratamiento de pacientes con loxoscelismo cutáneo se sugiere porque el daño local provocado por el veneno de la araña de rincón, es contra restado por la rápida saturación de oxígeno del tejido ulcerado, estimulando la producción de Colágeno, posiblemente a través de la Hidroxilisina, la cual es un aminoácido que desempeña un rol importante en la síntesis intracelular del pre colágeno, formando ligaduras cruzadas que estabilizan la matriz extracelular del colágeno.


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En el sistema circulatorio el oxigeno hiperbárico actúa como antiagregante plaquetario, Incrementa la hemolisis de glóbulos rojos viejos y Reduce el trabajo cardíaco.

El tratamiento consiste en la aplicación de oxígeno a 2,5 atmósferas de presión por 60 a 90 minutos una o dos veces al día siendo observada una mejoría en la necrosis cutánea.

En los pacientes con diagnóstico de loxoscelismo cutáneo, confirmado mediante cuadro clínico compatible y seguimiento de 1 a 3 días antes del inicio de la intervención, se demostró que el uso de oxígeno hiperbárico de 2 a 2,5 atmósferas durante 90 minutos, una o dos veces al día, durante un promedio de 10 días, sería efectivo en reducir la tasa de cicatrización anómala y necesidad de injerto (ningún sujeto presentó cicatriz anómala ni requirió injerto).

Efectos adversos. No se describen.

Conclusiones y recomendaciones

La justificación del uso de oxigenación hiperbárica (OHB) en el tratamiento del loxoscelismo cutáneo están dadas porque el veneno tiene propiedades necrotizantes, hemolíticas, vasculíticas y coagulante que irremediablemente llevan al área afectada a la isquemia local, que tiene como denominador común la hipoxia tisular.

Sabemos que algunos elementos de reparación tisular son extremadamente dependientes del oxígeno, por ejemplo la elaboración y depósito de colágeno por los fibroblastos y la destrucción bacteriana por los macrófago.

En un equilibrio complicado entre la hipoxia de la herida y la oxigenación de la zona alrededor de la herida, parecería que la curación exitosa depende de la oxigenación tisular adecuada en el área que rodea la herida reciente. Sin duda, las heridas que residen en lechos tisulares hipóxicos son aquellas que con mayor frecuencia muestran una curación deficiente o ausente.

En la curación de la lesión de esta índole, el suministro insuficiente de oxígeno puede evitar los procesos curativos normales. La presentación intermitente de oxígeno a esos tejidos hipóxicos, por lo tanto, puede permitir una reanudación de la curación normal. La administración del tratamiento con oxigenación hiperbárica (OHB) en el hombre ha demostrado causar hiperoxigenación del tejido, vasoconstricción, activación de los fibroblastos, baja regulación de las citocinas inflamatorias, alta regulación de los factores de crecimiento, efectos antibacterianos, potenciación de los antibióticos y reducción de la quimiotaxis de leucocitos.

El tratamiento con oxigenación hiperbárica (OHB) siempre se presenta como un tratamiento complementario en pacientes que hayan sufrido loxoscelismo cutáneo, acompañado con medidas de atención normales de heridas y no se propone como un tratamiento exclusivo capaz de inducir la curación, a falta de una buena atención de las heridas.

Referencias Bibliográficas

1. MANRIQUEZ M, Juan J y SILVA V, Sergio. Loxoscelismo cutáneo y cutáneo-visceral: Revisión sistemática. Rev. chil. infectol. [Online]. 2009, vol.26, n.5 [citado 2012-02-21], pp. 420-432. Disponible en: 2. Ríos J, Pérez M, Sánchez M, Bettini M, Mieres J, Paris E. Caracterización clínico-epidemiológica telefónica de la mordedura por araña de rincón, en un centro de información toxicológica de Chile, durante el año 2005. Rev Méd Chile 2007; 135: 1160-
3. Saraco S, De Roodt A. Envenenamiento por animales ponzoñosos. Loxoscelismo. ATA 2005; 67: 45-9.
4. Catalán A, Espoz MC, Cortés W, Sagua H, Toxicon. 2010 Nov; 56(6):890-6. Epub 2010 Jun 25.
5. Martino O A. Emponzoñamiento humano provocado por venenos de origen animal. Estudio epidemiológico clínico y experimental. Arch Argent Dermatol 1981; 31: 41-7.
6. McClure D N. Necrotising arachnidism treated with hyperbaric oxygen. Med J Aust 1995; 163: 51-2.
7. Schenone H. Latrodectism and loxoscelism incidence in Chile, clinical characteristics,diagnosis, treatment and prevention. Mem Inst Butantan 1966; 33:207-11.
8. Thom SR, Mendiguren I, Hardy K, Bolotin T, Fisher D, Nebolon M, Kilpatrick L. Inhibition of human neutrophil beta2-integrin-dependent Adherence by hyperbaric O2. Am J Physiol 1997; 272(3 Pt 1): C770-7.
9. Wu L, Pierce GF, Ladin DA, Zhao LL, Rogers D, Mustoe TA. Effects of oxygen on wound responses to growth factors: Kaposi's FGF, but not basic FGF stimulates repair in ischemic wounds. Growth Factors 1995; 12(1): 29- 35.
10. Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, Wicke C, Marcocci L, Scheuenstuhl H, Chang M, Le AX, Hopf HW, Hunt TK. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch Surg 1997; 132(9): 991-6.
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