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Intervencion humanizada e integral de la atencion a neonatos en cuidados Intensivos. Implementacion de un programa
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Autor: MSc. Rosa María Hernández Placia
Publicado: 12/04/2012
 

Hemos conceptualizado la humanización de los cuidados intensivos neonatales como: “Aplicar con amor y paciencia la ciencia del detalle de la forma más actualizada e integral”, teniendo en cuenta que el incremento de la tecnología en la atención neonatal ha tenido más en consideración la supervivencia que la calidad de vida y los aspectos psicológicos de las relaciones donde los problemas que esto acarrea también se encuentran presentes en nuestro medio. Con el objetivo de integrar a la madre al cuidado de su niño, e incorporar al padre en distintas formas de esta atención, y proporcionar una serie de cuidados que permiten garantizar la calidad Integral y Humanizada de la atención.


Intervencion humanizada e integral atencion neonatos cuidados Intensivos. Programa .1

Intervención humanizada e integral de la atención a neonatos en cuidados Intensivos. Implementación de un programa.

Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” Cienfuegos.

Autores

Msc. Rosa María Hernández Placia. Especialista de primer grado en enfermería materno infantil, Msc. Atención Integral al niño profesor asistente de la facultad de ciencias médicas de Cienfuegos. Centro de trabajo hospital universitario. Dr. Gustavo Aldereguía. Lima.

Dr. Arturo Pérez de Villamil Álvarez. Profesor auxiliar. Especialista en segundo grado de neonatología: máster en la atención integral al niño. Centro de trabajo hospital universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima.

Msc. Tamara Portela Fernández. Lic. en enfermería. Especialista materno infantil. Msc en atención integral al niño profesor asistente de la facultad de ciencias médicas de Cienfuegos. Centro de trabajo hospital universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima.

Dra. Cleopatra Cabrera Cuellar. Profesor auxiliar. Especialista en segundo grado de neonatología: máster en la atención integral al niño. Centro de trabajo hospital universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima.

Resumen

Hemos conceptualizado la humanización de los cuidados intensivos neonatales como: “Aplicar con amor y paciencia la ciencia del detalle de la forma más actualizada e integral”, teniendo en cuenta que el incremento de la tecnología en la atención neonatal ha tenido más en consideración la supervivencia que la calidad de vida y los aspectos psicológicos de las relaciones donde los problemas que esto acarrea también se encuentran presentes en nuestro medio. Con el objetivo de integrar a la madre al cuidado de su niño, e incorporar al padre en distintas formas de esta atención, y proporcionar una serie de cuidados que permiten garantizar la calidad Integral y Humanizada de la atención.

Se aplicó un programa de intervención humanizada a todos los recién nacidos ingresados en la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, en el periodo de 1o julio 2006 a 31 Enero 2007, independientemente de su peso, edad gestacional y patología presente, siempre que su estadía en esta fuera superior a 24 horas. Dentro de los principales resultados se destacan que la evaluación sistemática y compartida permitió reflexionar y modificar algunas de estas acciones, las cuales en conjunto no abarcan más de un 50% de implementación. Se hace referencia a los principales obstáculos: Considerado por la autora la “Resistencia al Cambio”, se discuten las posibles soluciones y se plantean consideraciones finales y recomendaciones que consideramos muy útiles para Nuestro Sistema de Atención Neonatal.

Humanized intervention and integral of the attention to neonatos in Intensive cares. Impletacion of a program.

Summary

We have conceptualized the humanization of the cares intensive neon tales like: "To apply with love and patience the science of the detail in the more modernized and integral way", keeping in mind that the increment of the technology in the attention neonatal has had more in consideration the survival that the quality of life and the psychological aspects of the relationships where the problems that this carries are also present in our means. With the objective of integrating the mother under the care of their boy, and to incorporate the father in different forms of this attention, and to provide a series of cares that you/they allow to guarantee the Integral and Humanized quality of the attention, an intervention program was applied humanized to all the recently born ones entered in the unit of Intensive Cares Neon tales of the University General Hospital Dr Gustavo Aldereguía Lima of Cienfuegos, in the period of 1o July 2006 to 31 January 2007, independently of their weight, age gestacional and present pathology, whenever their demurrage in this she/he went superior at 24 hours. Inside the main results they stand out that the systematic and shared evaluation allowed to meditate and to modify some of these actions, those which on the whole don't embrace more than 50 implementation%. Reference is made to the main obstacles: Considered by the author the Resistance to the Change", you discusses the possible solutions and they think about final considerations and recommendations that we consider very useful for Our System of Atwención Neonatal.


Introducción

Cuba es un país que pertenece al tercer Mundo en Desarrollo, y por consiguiente no escapa de los problemas que azotan a este, pero lo que la diferencia es precisamente su voluntad política de construir un mundo mejor.

Cuba lograba un decrecimiento sostenido y estable de este indicador, obteniendo en 1981 una tasa de 18,5. En 1988 nuestra provincia de Cienfuegos lograba ser la primera en obtener una mortalidad infantil inferior a 10 (8,9x1000nv), mostrando siempre tasas inferiores en el componente neonatal de esta. (1).

Debemos tener muy en cuenta la característica de que nuestra provincia cuenta con una sola maternidad que realiza aproximadamente al 95% de todos sus nacimientos, por lo que las investigaciones realizadas en esta reflejan perfectamente lo relacionado a la situación perinatal de esta.

Señalando algunos datos estadísticos relacionados a la mortalidad neonatal de nuestra maternidad Provincial (en ambas instituciones en las que ha estado ubicada a partir de 1980) nos permitió obtener una idea más cierta de los retos que enfrentamos. La incidencia del menor de 1000 gramos es baja y se mantiene con poca variación. Aunque la mortalidad en menores de 1500 gramos se ha reducido, aun sus resultados no resultan del todo favorables en comparación a países desarrollados.

Consideramos que existen razones que justifican en nuestro país perfeccionar nuestra atención de los más pequeños como son:

1- Éticas / Humanistas.
2- Reducción de sus Discapacidades.
3- Constituyen una proporción Importante de nuestra tasa de Mortalidad Infantil.
4- Es difícil la reducción de su incidencia, debido a los factores que sobre ella actúan. Por el contrario en el mundo desarrollado aumenta esta.
5- Es una forma importante de reducir la Mortalidad Fetal.
6- Se puede esperar que se incrementen con las medidas que se adoptan para reducir el agravamiento Materno.
7- Directamente relacionada su incidencia con el desarrollo de técnicas de Fertilización. Por lo que debemos tomar en consideración el “Programa Nacional de Atención a la Pareja Infértil”, en proceso de inicio en nuestro país.

Junto a ello se asocia la grave morbilidad que acompaña a estos niños, en los que además de constituir esta etapa de la vida la de mayor riesgo durante la niñez, es solo reemplazable por las etapas finales de la vida, que se modifican acorde a múltiples variante asociadas fundamentalmente al desarrollo en su expresión integral.

El objetivo principal de la atención neonatal es lograr niños con un desarrollo físico, psíquico, intelectual y social óptimo. Mucho se ha discutido sobre los factores que pueden perjudicar dicho propósito, se ha planteado que depende del parto, el estado físico del niño al nacer, el manejo asistencial, las condiciones ambientales desfavorables donde se desarrolla la gestación, la herencia biológica y otras. Si embargo eminentes especialistas como el Profesor Augusto Sola y Marta Rogido (3) consideran que se debe a un conjunto de condiciones –algunas no detectadas aún- que influyen sobre el estado del futuro niño; no cabe duda que el medio, con su papel preponderante, tiene la propiedad de reducir o aumentar las dificultades para su desarrollo.

En las salas de neonatología actualmente se favorece la evolución normal y natural del desarrollo, surgen nuevas especialidades en este campo, y en tal sentido resulta difícil y doloroso lo que ocurre en una sala de terapia intensiva neonatal. Más aún si se trata de un bebe prematurito, casi siempre desnudo, indefenso, muy molesto y adolorido por las cosas que se les le hacen a cada instante, no se respeta su tiempo de descanso; en ocasiones es necesario pincharlos para extraerles muestras de sangre, muchas veces excesivas y que no aportaran nada nuevo; colocarle catéteres, sondas en la boca, tubos endotraqueales, o son manipulados por manos hábiles pero frías. ¿Qué diferencia entre este mundo lleno de ruidos, luces y temperaturas cambiantes y el anterior de donde proceden?

En la etapa perinatal, existe vulnerabilidad del cerebro a los diferentes factores tanto biológicos como ambientales que interfieren con el desarrollo normal de las estructuras y la organización de sus funciones, que pueden interrumpir la secuencia de eventos propios del desarrollo y determinar la presencia de una alteración neurológica de diversas severidades y diferentes expresiones.

La vulnerabilidad intrínseca de sistemas y tipos de células específicas en el cerebro en desarrollo, determinan el patrón final de daño y alteración funcional. Los procesos de desarrollo susceptibles son: la organización cerebral que se inicia a partir del 5° mes de gestación hasta años después del nacimiento, y la mielinización caracterizada por la adquisición de mielina altamente especializada alrededor de los axones, proceso acelerado después del nacimiento que progresa de lo posterior a lo anterior en el sistema sensorial y en el sistema motor de lo proximal a lo distal.

La expresión funcional del sistema nervioso central (SNC) que no se encuentra totalmente organizado y mielinizado, hace que los signos clínicos del daño sean inespecíficos o incluso inexistentes en un momento dado del proceso, y los hace evidentes en otro momento. (5)


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Cuántas de esas malas prácticas no estarán influyendo acarreando un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), ya iniciada en la etapa fetal, y/o continuada en la neonatal con repercusión a todos los niveles orgánicos (6). (7)

Sabemos que la lesión cerebral es a veces el resultado de: Infección bacteriana y los efectos secundarios causados por la respuesta del organismo al proceso infeccioso.

Existe una interrelación entre infección prenatal materna, parto pretérmino, lesión cerebral, tanta hemorragia de la matriz germinal/hemorragia intraventricular (hmg/hiv) así como leucomalasia periventricular (LPV), y parálisis cerebral. Cito quinas pro inflamatorias pueden conducir a lesión cerebral durante la infección prenatal. La interrupción de la cascada pro inflamatoria podría prevenir la aparición de discapacidades, fundamentalmente en los niños nacidos cerca del final del segundo trimestre.

Así es necesario ser cuidadosos en el manejo de estos pacientes evitando situaciones que puedan ser iatrogénicas, fundamentalmente en los primeros días como: manipulaciones excesivas, fármacos que influyan sobre el flujo sanguíneo cerebral, manejo adecuado del soporte ventilatorio y sus complicaciones, estricto control de la presión arterial, expansiones de la volemia o incluso la correcta posición de la cabeza del paciente para evitar aumentos de la presión venosa cerebral.

Los avances en el cuidado y manejo del recién nacido, sin duda han contribuido a un aumento importante de la supervivencia de niños críticamente enfermos, a los cuales durante su estancia en las unidades de neonatología, se les somete a innumerables procedimientos potencialmente dolorosos.

La introducción de nuevas tecnologías y los avances terapéuticos de los últimos años han tenido mucho menos impacto en la morbilidad a corto y a largo plazo que en la mortalidad. No se ha conseguido, por Ejemplo, reducir la frecuencia de la retinopatía de la prematuridad ni de la displasia broncopulmonar, aunque sí ha disminuido su gravedad. La frecuencia de secuelas en el grupo de niños con peso menor de 1.500 gramos no se ha reducido y se mantiene constante a lo largo de los años.

Existen múltiples razones para justificar por qué afirmamos que los niños con trastornos neuromotores específicamente de origen central pueden obtener mejores resultados en la rehabilitación, cuanto antes empiecen a realizarlas.

Hablamos en primer término de las ventajas, que para casos de este tipo, proporciona la muy mencionada plasticidad neuronal. Es en los dieciocho primeros meses de vida cuando el niño se desarrolla y aprende más velozmente y el cerebro, producto de esta plasticidad neuronal, reconoce y se adapta más fácilmente a determinadas conductas ya sean normales o no.

De esto se deduce que es en esta etapa donde tenemos que proveerle al niño patrones normales de movimiento con el objetivo de que el cerebro aun inmaduro, los capte con mayor facilidad y de esta forma también evitamos que se formen patrones motrices anormales que en el futuro solo entorpecen y demoran la rehabilitación.

Como segunda razón podemos mencionar la importancia que tienen las experiencias sensorio motrices para el desarrollo cognitivo en general. Los niños con capacidades físicas limitadas presentan trastornos perceptuales que dificultan en gran medida el normal desarrollo de los procesos cognitivos, interfiriendo además en el proceso educativo. Todo esto puede evitarse si en este periodo le proporcionamos al niño la debida información perceptual que le permita captar los estímulos y utilizarlos funcionalmente en dependencia de sus necesidades.

Problema práctico concreto

Poner en práctica un proyecto de intervención Asistencial Hospitalaria para Desarrollar la “Integración Humanizada de los Cuidados Intensivos Neonatales”, que incluye implementar un conjunto de conocimientos científicos que permiten la identificación de los riesgos y de las alteraciones que pueden afectar el desarrollo del neonato durante su estancia hospitalaria, para con intervenciones específicas revertirlos o modificarlos impregnado de un ambiente de Amor asistencial y participación familiar.


Problema Científico

Todo un conjunto de procederes y acciones incorporados de forma integral a la atención al neonato grave y que por consiguiente se convertirán en práctica para la atención de todos los recién nacidos deben tener un efecto sinérgico que permitan evitar muchos de los daños que hoy se producen, y lograr la mayor recuperación. “Es necesario cambiar las concepciones, sobre todo desde el punto de vista de la atención altamente tecnológica a otras en el que amor y el calor humano permitan que este desarrollo proporcione los frutos esperados, no solo en sobrevida, sino sobre todo en calidad de vida e integración familiar y social”

Definimos humanizar los cuidados intensivos neonatales como: “Aplicar con amor y paciencia la ciencia del detalle de la forma más actualizada e integral“

Diseño metodológico

Se implementó un programa de humanización y cuidados integrales en la unidad de cuidados intensivos del Servicio de Neonatología de la Maternidad del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. En el periodo comprendido de 1o de Mayo 2006 al 31 de Enero de 2007.

Incluyó a todos los recién nacidos ingresados en esta unidad durante el período del 1 de Julio 2006 al 31 de Enero de 2007, que fueron 69, independientemente de su peso, edad gestacional o patología asociada.
Se excluyeron aquello que se ingresaron para observación y los que su estadía no sobrepasó las 24 horas, ya sea por traslado o defunción.

El proceso de investigación en la metodología cualitativa siguió una secuencia interactiva entre las distintas fases de recogida de datos, muestreo y elaboración de teorías. El diseño de investigación en esta metodología se puede definir como abierto, flexible y emergente.

No se partió de un diseño de investigación preestablecido, sino que éste se elabora a lo largo del proceso de investigación. Este diseño progresa sobre la base de los frutos del análisis y de la observación.

En el proyecto de intervención utilizamos el Paradigma interpretativo: parte de presupuestos filosóficos de carácter fenomenológico que nos llevó a considerar el estudio de las interpretaciones subjetivas; la comprensión de lo que ocurre en diferentes contextos humanos.

Los métodos y procedimientos de recogida de información son de naturaleza etnográfica: observación participante.

Procedimientos para el análisis y la validación de datos

Una vez que los datos se recogieron se procesaron para garantizar su validez y facilitar su interpretación, mediante el Proceso de triangulación (examen cruzado de la información). Este proceso permitió contrastar los datos, pero también fue un modo de obtener datos que no habían sido aportados por un primer nivel de lectura de la realidad para ello se realizó:

Triangulación de método: consistente en contrastar los datos recogidos por varios métodos.

Triangulación de sujetos: que permite contrastar la información emitida por los participantes, o, lo que es lo mismo, contrastar diferentes puntos de vista sobre una misma realidad.

Triangulación de momentos: en la que se contrastan los datos obtenidos en diferentes etapas de la evaluación, o en diferentes fases de la intervención a través de un programa (diagnóstico, planificación, ejecución, valoración, seguimiento).

Se utilizaron otros Métodos

1- Histórico lógico: método del nivel teórico, que nos permitió conocer los antecedentes del problema de la humanización del cuidado, estudiando la trayectoria real de los fenómenos.
2- Análisis y síntesis: Se aplicó en cada momento de las tareas cognoscitivas realizadas.
3- Inducción y deducción: Se ha utilizado llevando una forma de razonamiento que ha partido del conocimiento particular al general y viceversa, donde en diferentes momentos de la investigación predominó una u otra, según las tareas que se estuviesen acometiendo.
4- Estadístico: Utilizamos la estadística descriptiva que nos permitió, la interpretación, comparación y valoración de los datos.
Se tomaron en consideración todos los aspectos éticos relacionados a los cuidados de estos niños en las salas de cuidados intensivos y las relaciones con los padres así como la participación de estos. Todos los procederes que se aplicaron tienen sustentación científica y sobre todo está probado que no presentan efectos indeseables.

Por lo que no se requirió de consentimiento informado.

1- Para definir el nivel de implementación del proyecto se aplicó la siguiente escala:

Si cumplimiento de aplicación de la variable < 25%: Insuficiente
Si cumplimiento de aplicación de la variable entre 25 y 49%: Adecuado
Si cumplimiento de aplicación de la variable: entre 50 y 74%: Notable
Si cumplimiento de aplicación de la variable: 75% o más: Excelente


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La evaluación total se realizó mediante la siguiente escala: 

neonatos_cuidados_intensivos/evaluacion_puntuacion

El total de la puntuación obtenida se dividió entre el número de variables consideradas y al resultado en puntos se le aplicó la misma escala.

Nota: Esta evaluación no toma en consideración la importancia relativa de una variable respecto a otra.

Principales Resultados

Tabla 10. Participación del padre en el parto acorde a tipo de este de los Recién Nacidos incluidos en la Investigación. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 

neonatos_cuidados_intensivos/participacion_padre_parto

*% por filas
**% por columnas
Fuente: Datos obtenidos de la investigación.

Se logró un 90% de entrada de los padres (Tabla 10), apreciándose además como fueron las relaciones de estos con sus RN, el 30% solo lo acariciaron (Comunicación táctil); el 51% lo cargaron; el 9% solo tuvo contacto visual y un 10% no entró a la UCIN.

Tabla 11. Establecimiento de la Relaciones Maternales de los Recién Nacidos incluidos en la Investigación (Días que demoró para entrar a UCIN) 

neonatos_cuidados_intensivos/entrada_madre_uci_dias

Fuente: Datos obtenidos de la investigación.

Tabla 11. El Cumplimiento del Protocolo de Intervención Mínima. Acorde a las observaciones concurrentes realizadas por el investigador, se apreció que este se cumplió en el 90% de los RN menores de 1500 gramos, para los que está dirigido fundamentalmente este.

Tabla 12. Establecimiento de la Relaciones Maternales de los Recién Nacidos incluidos en la Investigación (Día de inicio del contacto directo Piel a Piel). Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 

neonatos_cuidados_intensivos/dias_inicio_contacto_piel_piel

Fuente: Datos obtenidos de la investigación

El Cumplimiento de otros cuidados se describe en Tabla # 12, así la programación de masajes se cumplió en el 75%; La musicoterapia se aplicó al 43%; Se protegió la incubadora mediante capota para reducir el efecto de la luz en el 52%; Se arropó adecuadamente al niño en el 43%; y se adoptó una postura adecuada en el 22%.

Tabla 13. Establecimiento de la Relaciones Paternales de los Recién Nacidos incluidos en la Investigación. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 

neonatos_cuidados_intensivos/tipo_relacion_paterna

Fuente: Datos obtenidos de la investigación

Tabla 13. Permite conocer el uso de cateterismos. El 72,4% de los RN requirieron el uso algún tipo de estos. La proporción de catéteres epicutáneos respecto al total de los usados fue de 50% y se usó en el 86% de los RN que requirieron catéteres. Mientras que el venoso umbilical llegó al 52%.

Tabla 14. Cumplimiento del Protocolo de Intervención mínima en RN < de 1500 Gramos incluidos en la Investigación. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 

neonatos_cuidados_intensivos/cumplimiento_protocolo_cuidados_intervencion

Fuente: Datos obtenidos de la investigación

Los resultados respecto a la forma de alimentación al egreso para su casa se observa en Tabla 14, apreciamos que aunque el 34,8% fueron egresados con lactancia materna exclusiva, esto sucedió solo en el 4,3% de los < 1500 gramos y en el 18,5% del grupo de 1500 – 2499 gramos La alimentación con leche artificial pura alcanzó el 41%, predominando en menores de 1500 gramos. Todos los comprendidos en el grupo de 2500 gramos y más fueron egresados con Lactancia Materna exclusiva.

Se expresan las principales opiniones de los padres, por ser este un elemento nuevo de participación de gran importancia, apreciándose que todos los que de alguna forma tuvieron contacto con sus RN sintieron gran satisfacción en ello.

Tabla 15. Cumplimiento de algunos de los Cuidados incluidos en el Protocolo de la Investigación. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 

neonatos_cuidados_intensivos/cumplimiento_cuidados

Fuente: Datos obtenidos de la investigación

Tabla 15. Muestra los resultados globales de la implementación de los cuidados comprendidos en este proyecto. Puede observarse cada uno de los objetivos y variables, para un cumplimiento Total de 1,36, (representa un 43,3%) lo que se consideró acorde a la metodología establecida como ADECUADA su implementación.

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