Consideraciones del recién nacido de muy bajo peso en la atención primaria de salud.

MSc. Rosa María Hernández Placía*
MSc. Tamara Pórtela Fernández**
Dra. Cleopatra cabrera Cuellar ***
Dra. Osiris Intento García ****
Dra. Yinia Balbis Cabrera*****

* Licenciada en Enfermería. Especialista en enfermería materno infantil.Msc Atención integral al niño Diplomada en Cuidados Intensivos Neonatales. Profesora asistente. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos.
** Licenciada en Enfermería. Especialista en enfermería materno infantil. Msc
*** Atención integral al niño Diplomada en Cuidados Intensivos Neonatales. Profesora asistente. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos.
**** Especialista de II Grado en Neonatología. Profesor Auxiliar. MSc Atención Integral al niño Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos
***** Msc en Microbiología e Infectología. Msc en Bioseguridad. Médico veterinario

Resumen

Todos los prematuros de menos de 1.500 gramos son atendidos en hospitales y al alta son seguidos en diferentes consultas - neonatología, oftalmología, otorrinolaringología, neurología, respiratorio - según la patología que presentaron. Sin embargo, en estas unidades no se pretende sustituir al pediatra de atención primaria. Su concurso es imprescindible por la proximidad, la accesibilidad y la confianza que en él depositan los padres para todo tipo de consultas.

El pediatra, como profesional más próximo a la familia, puede identificar los problemas y proporcionar información precisa que disminuya la incertidumbre. La prematuridad está detrás de muchos de los problemas que aparecen en la infancia y es necesario conocer cómo es el desarrollo habitual de estos niños, las características de su evolución, las variantes que presentan con respecto a la normalidad, los problemas que pueden aparecer más frecuentemente y los signos de alarma que pueden ayudar a identificarlos con precocidad. De este modo, se estará en condiciones de proporcionar información precisa, de colaborar en la prevención e indicar las intervenciones adecuadas. La sistematización de todas las actividades de información, consejo y prevención constituyen el objetivo de este programa.

Prevención de los problemas de nutrición.

Uno de los efectos de la prematuridad es la interrupción de la nutrición placentaria en un momento en que los sistemas de alimentación postnatal aún no están maduros. Entre los menores de 1.500 gramos al nacimiento alrededor de un 30% tienen bajo peso para la gestación, lo que supone una situación de desnutrición intrauterina previa.

Tras el nacimiento se produce una pérdida de peso y un retraso en la velocidad de crecimiento respecto al feto de igual gestación, de manera que la mayoría de los menores de 1.500 gramos se van de alta con pesos inferiores al percentil 10 para su edad corregida. Esta proporción es mayor en los menores de 1.000 gramos y en los de bajo peso para la gestación. El crecimiento cerebral se preserva a costa de otros sistemas y así por ejemplo se produce una pérdida relativa de masa ósea que puede ser muy intensa y que en todo caso hace que este grupo de niños arrastre al menos en el primer año de vida una situación de osteopenia respecto a los niños nacidos a término.
Además en la alimentación están implicados aspectos psicológicos, culturales, de maduración, desarrollo, adquisición de funciones fisiológicas a largo plazo, selección celular y prevención de la enfermedad a corto y largo plazo.

Consejos de alimentación

Tipo de leche

• La leche materna es el mejor alimento porque aporta acciones antiinfecciosas, antiinflamatorias y de maduración de diferentes órganos, además de poseer una biodisponibilidad única de nutrientes y producir efectos psíquicos positivos en la madre y el niño. En los prematuros se ha encontrado un efecto beneficioso a largo plazo en el desarrollo mental.

Todo el personal sanitario debe conocer las ventajas de la leche de madre y asumir el derecho de todas las madres a lactar a su hijo. El esfuerzo de haber mantenido la lactancia durante el ingreso hospitalario no debe dilapidarse y nadie debe poner en cuestión la lactancia si no es por causas que supongan una contraindicación clara, que por otra parte son muy pocas. En sentido contrario, habrá que respetar las decisiones maternas de retirada de la lactancia, sin culpabilizar ni insistir de manera inadecuada.

• Fórmulas artificiales: cuando no es posible la lactancia materna.

Lentitud en las tomas y anorexia

Un grupo importante de los más inmaduros comen despacio y en poca cantidad, manteniendo una mala ganancia ponderal. Además suelen tolerar mal los cambios de alimentación. Estos niños provocan una gran ansiedad en sus familias que acaba convirtiéndose en un problema añadido. Se requiere mucha paciencia y flexibilidad. No se deben agrandar las tetinas porque se aumenta el riesgo de atragantamientos y aspiraciones.

Prevención del raquitismo

La enfermedad metabólica ósea de los prematuros se previene con los suplementos de calcio y fósforo que contienen las leches de prematuros y los fortificantes de leche materna que se administran durante el ingreso hospitalario. Cuando se establece el crecimiento rápido en estos niños es necesario garantizar un aporte adecuado de vitamina D para evitar la frecuente aparición de raquitismo.

Consejos

 Desde los 15 días y hasta el año se recomienda la profilaxis con 400 UI/día de vitamina D.
 En los primeros meses tras el alta hospitalaria conviene vigilar la aparición de raquitismo.
 Especialmente en los menores de 1.000 gramos al nacimiento se recomienda una determinación de fosfatasa alcalina un mes después del alta y si está elevada confirmar el diagnóstico con una radiografía de muñeca.

Seguimiento ponderal

El peso, aproximadamente un tercio de los menores de 1.500 gramos no alcanzan el percentil tres a los 3 meses de edad corregida, el 25% a los 2 años y entre el 15% y el 20% a los 4 años. Si consideramos los de bajo peso al nacimiento, la proporción es de tres cuartas partes a los 3 meses de edad corregida, con tendencia al alcance a lo largo de los 2 primeros años. Las proporciones son similares a partir de los 3 años. El peor pronóstico en cuanto al peso lo tienen los menores de 750 gramos al nacimiento, especialmente si además fueron de bajo peso para la gestación.

En cuanto a la longitud y la talla la evolución es mejor que la del peso. El perímetro craneal es el parámetro mejor conservado, manteniéndose una curva similar a la de los nacidos a término. De ahí el aspecto de macrocefalia que presentan.

Detección y prevención de la anemia de la prematuridad

La anemia de la prematuridad es una exageración de la anemia fisiológica de los lactantes. A una menor masa eritrocitaria al nacimiento se suma una vida media más breve de los hematíes y un crecimiento más rápido que el de los nacidos a término. Al sufrir múltiples extracciones sanguíneas, amén de otros riesgos como la infección, los prematuros de menos de 1.500 gramos constituyen un grupo de alto riesgo de anemia precoz. Una vez que la médula ósea empieza a fabricar nuevos hematíes, coincidiendo con la máxima caída de la concentración de hemoglobina que ocurre alrededor de los 2 meses de vida, se produce además una ferropenia por carencia de depósitos de hierro.

Consejos de prevención

 Administración profiláctica de hierro durante el primer año de vida.
 Determinación de hemoglobina, hematocrito, reticulocitos y si es posible ferritina al mes
 del alta y a los 3 meses después del alta.

Prevención de la muerte súbita

El síndrome de muerte súbita del lactante sigue siendo la primera causa de muerte postneonatal - entre el mes y el año de vida - en los países desarrollados.

Los prematuros representan el 18% de los casos y en todos los estudios se confirma una asociación muy significativa que se incrementa con la inmadurez y el menor peso. Se han aducido causas directas, indirectas o comunes para ambas situaciones, prematuridad y muerte súbita.

Consejos preventivos:

Es importante insistir en mantener la postura en supino para dormir tras la recuperación.

Prevención de las infecciones respiratorias

Los prematuros constituyen un grupo de riesgo de reingreso hospitalario por infecciones respiratorias agudas. Su tendencia a presentar bronquiolitis o neumonía cuando adquieren infecciones respiratorias es mayor en los primeros 6 meses de vida y sobre todo es muy importante en los niños con displasia broncopulmonar grave.

Consejos de prevención de las infecciones respiratorias.

• Evitar cualquier exposición al humo de tabaco.
• Evitar el contacto con personas adultas o niños con síntomas de infección respiratoria.
• Evitar el hacinamiento y los lugares de concentración de personas durante los meses de la epidemia (transporte público, visitas numerosas en el domicilio y aglomeraciones de cualquier tipo).
• Si es posible, no enviar al niño a una guardería durante el primer año. En los niños con displasia broncopulmonar grave la recomendación debe hacerse hasta los 2 años.
• Los cuidadores deben lavarse las manos antes de tocar al niño.
• Vacunación antigripal de todos los convivientes con un prematuro con displasia broncopulmonar y del propio niño a partir de los 6 meses de edad cronológica

Detección y prevención de las alteraciones motoras y de las dificultades en el aprendizaje.

La valoración del desarrollo motor proporciona una información valiosa para seguir la evolución habitual de los niños y para detectar precozmente a los que se apartan de lo que se considera desarrollo normal.

Dado que en momentos precoces de la vida es difícil para el pediatra valorar el desarrollo psíquico, el retraso o la alteración de las adquisiciones motoras es uno de los datos más objetivos para identificar el grupo de niños que pueden evolucionar desfavorablemente.

El problema está en que la cronología de la adquisición de las habilidades motoras en los prematuros con desarrollo motor normal presenta particularidades que es imprescindible conocer para distinguir lo probablemente normal de lo probablemente patológico.

Prevención y detección del rol familiar.

La evolución a largo plazo de los niños grandes prematuros depende fundamentalmente de la integridad de su sistema nervioso central y neurosensorial, así como de la actitud de la familia hacia el niño. Las mismas deficiencias físicas van a tener diferente repercusión funcional y suponen distintos grados de limitación dependiendo de la familia del niño, sobre todo de sus padres. El pediatra debe prestar una atención especial a la relación de los padres con los niños e intentar detectar precozmente los problemas familiares que se pueden generar como consecuencia del nacimiento de un niño gran prematuro.

Como ya se ha comentado, ninguna pareja, ninguna persona está preparada para tener un hijo que nace demasiado pronto o demasiado pequeño. La visión de un niño que no se parece al que se había imaginado y esperado, junto con unas primeras semanas, en ocasiones meses, llenos de incertidumbre sobre su evolución, dificulta la aparición del vínculo madre / padre y su hijo

La aceptación del niño por los padres es el final deseado después de un largo proceso en el que se van sucediendo sentimientos de ira, culpabilidad, miedo, tristeza... En algunas ocasiones este proceso de aceptación se ve dificultado y se detiene en alguna fase no consiguiéndose la aceptación del niño. Esto, sin duda, repercutirá negativamente en la evolución del niño.

El trastorno que aparece con mayor frecuencia y que casi se podría considerar normal dadas las circunstancias del nacimiento es la sobreprotección. El sentimiento de protección exagerada ante niños tan frágiles es casi innato. Los dos primeros años de vida suelen ser bastante problemáticos y muchos niños mantienen un estado de salud comprometido. Pasados los dos primeros años la gran mayoría de los niños presentan un buen estado de salud por lo que el pediatra, a partir de este momento debe fomentar progresivamente la independencia del niño.

Otro trastorno que puede aparecer con frecuencia es la separación de las parejas sobre todo si la evolución del niño no es favorable y el niño presenta alguna discapacidad. Los malos tratos también son más frecuentes en la población de niños prematuros, probablemente porque como ya se ha comentado no se establece un adecuado vínculo.

Para algunas parejas el nacimiento de un prematuro supone una carga económica importante. Ya que en general no se aconseja la guardería, muchas de estas madres se ven abocadas a reducir su jornada laboral, a renunciar a su puesto de trabajo o a contratar a alguien que cuide al niño., las dificultades económicas añadidas a la difícil situación emocional no contribuyen a la estabilización familiar.

Hay que prestar una especial atención a los hermanos de los grandes prematuros. Para ellos el nacimiento del hermano rompe su mundo cotidiano, sus padres permanecen casi todo el tiempo en el hospital y cuando llegan a casa están cansados y tristes. Ellos pasan a estar cuidados la mayor parte del tiempo por otros adultos e incluso se trasladan a otro domicilio para que los padres puedan disponer de más tiempo para acudir al hospital. A los hermanos hay que explicarles, en la medida que permita su edad, cuál es la situación de su hermano recién nacido y en lo posible hacerles partícipes del acontecimiento aunque sea doloroso. La información y la proximidad les permite afrontar la situación y establecer mecanismos de defensa que no aparecen cuando desconocen qué es lo que esta pasando o cuando se les miente y ellos perciben que su información no está de acuerdo con los sentimientos que transmiten los adultos.

La vacunación de los prematuros.

El calendario vacunal es básicamente el mismo que en los nacidos a término, respetando la edad cronológica, no la edad corregida. Es muy importante vacunarlos a su tiempo y no retrasar las dosis porque quedan expuestos a enfermedades graves. Haremos sólo las siguientes consideraciones especiales:

 La vacuna de la hepatitis B se retrasa hasta alcanzar los 2.000 gramos siempre que la madre no sea portadora de antígeno de superficie, al haberse comprobado una menor tasa de seroconversión por debajo de este peso.

 La vacuna del BCG se administra después de alcanzar la recuperación del peso o al ser dado de alta.

 En los prematuros con displasia broncopulmonar se recomienda la vacunación antigripal de todos los convivientes y del propio niño a partir de los 6 meses de edad cronológica.

 Dado que la cronología de las vacunaciones puede no coincidir con el calendario de revisiones propuesto, pueden hacerse pequeñas modificaciones, pero sin retrasarse excesivamente. En caso necesario es preferible una visita más al centro sólo para vacunar.

Calendario de revisiones

La edad corregida con que los menores de 1.500 gramos son dados de alta es variable. Las revisiones que vamos a comentar a continuación no son todas las que estos niños necesitan. Cada pediatra tendrá que valorar cada situación particular e individualizar los controles. El sentido de los cortes que proponemos según la edad corregida y que no coincide con las revisiones de los lactantes, adaptadas al calendario vacunal, es el de evaluar el desarrollo psicomotor y el crecimiento en los momentos adecuados para interpretar los hallazgos. Naturalmente todo protocolo de visitas debe ser flexible y adaptarse siempre al mejor interés del niño y de su familia, siempre que se mantenga la validez de las recomendaciones.

La primera visita

 Conocer al niño y a la familia.
 Evaluación del informe hospitalario.
 Entrevista centrada en la situación familiar, la percepción de los padres y la
 aceptación del niño.
 Consejos de alimentación y prevención del raquitismo.

(continúa)

 Consejos de prevención de la muerte súbita.
 Consejos de prevención de las infecciones respiratorias.
 Calendario de vacunación.
 Comprobación del cribado visual y de hipoacusia.
 Establecimiento del calendario de visitas, individualizando en función de los factores de riesgo detectados.

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