Falla renal aguda en curso de sepsis grave. Caso clinico
Autor: Dr. Daniel Ramon Gutierrez Rodriguez | Publicado:  13/03/2007 | Enfermedades Infecciosas , Nefrologia , Casos Clinicos de Enfermedades Infecciosas , Casos Clinicos de Nefrologia | |
Falla renal aguda en curso de sepsis grave. Caso clinico.

               I.      Introducción:

Las causas más comunes de falla renal aguda son la sepsis severa y el choque séptico. La mortalidad reportada en los pacientes con sepsis severa e IRA es hasta del 70%. (1) La fisiopatología propuesta para la falla renal en la sepsis grave incluye una combinación de factores como hipotensión sistémica, vasoconstricción renal, infiltración de células inflamatorias en el riñón, trombosis intraglomerular y obstrucción intratubular. También hay que tomar en cuenta el concepto moderno de las secuelas clínicas de la sepsis, donde se plantea que un desequilibrio entre sustancias pro y antinflamatorias genera la insuficiencia renal. Los conceptos actuales de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento temprano han colaborado a un mejor entendimiento de este síndrome renal en pacientes con sepsis. (2)
       
II.     
Objetivos:

Presentar un caso de Falla renal Aguda en curso de una sepsis grave ocasionada por una Linfangitis Flictenular.

       III.      Motivo de Consulta:

Fiebre elevada y toma del estado general, escalofríos.

          IV.      Antecedentes Patológicos Personales:

·         Hipertensión Arterial Moderada

·          Operada de Adenocarcinoma endometrial

·          Mastectomía total con vaciamiento ganglionar axilar a causa de proceso neoformativo sin precisar origen del tumor primario.  

       V.      Antecedentes Patológicos Familiares:

Hipertensión Arterial, otros se desconocen.

         VI.      Caso Clínico:

Paciente de 74 años de edad con antecedentes de hipertensión Arterial moderada para lo cual no llevaba tratamiento. Hace 7 años fue operada de adenocarcinoma endometrial, a los 56 años fue intervenida quirúrgicamente realizándose mastectomía total con vaciamiento ganglionar axilar, por proceso neoformativo sin precisar tumor de origen,  llevando tratamiento de radio terapia y citostáticos.

En esta ocasión comienza con toma del estado general, fiebre elevada de 39 0C  y 40 0C así como astenia marcada, anorexia, dolor intenso en la región posterior del tercio distal  de la pierna derecha, apareciendo a ese nivel eritema con compromiso de la red vascular linfática, dando lugar posteriormente a la aparición de vesículas con contenido seroso que evolucionaron hacia la abcedación localizada a todo el miembro lesionado, que imposibilitaba la funcionabilidad total del miembro, así como depauperación general del paciente. A los 6 días de evolución de la enfermedad, comienza con anuria de instalación súbita que agravó el cuadro hasta el pronóstico reservado.

Se ingresa en el servicio de terapia intermedia para tratamiento y mejor seguimiento del caso.

        VII.      Examen Físico al Ingreso:

Piel y mucosa: Pálidas y húmedas.

Temperatura: 39,5 OC

Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido ligeramente hacia las base pulmonares, no se auscultan estertores en los campos pulmonares. Vibraciones Vocales sin alteraciones.  Frecuencia respiratoria: 28 x”

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, bien golpeados, no se auscultan soplos Frecuencia cardiaca: 100 x’

Abdomen: Suave depresible no doloroso a la palpación simple y profunda, no se palpan procesos tumorales. No hepatoesplenomegalia. No existe presencia de globo vesical palpable. Ruidos hidroaéreos presentes.

Sistema Nervioso Central: Paciente que se encuentra, conciente, desorientada en tiempo y espacio. Disminución de la fuerza muscular, así de la motilidad del miembro inferior afectado.  

     VIII.      Complementarios realizados:

Hemograma:

·         hemoglobina: 11.0 gr/L

·         Hematocrito: 0.36 L

Leucograma

·         leucocitos: 17 x 109 L

·         Polimorfos nucleares neutrófilos: 80

·         Linfocitos: 40

·         Eosinofilos: 0,01

Eritrosedimentación: 40 mm/h

Creatinina: 431 mmol/L

Glicemia: 3,4 mmol/L

 Electrocardiograma: Sin alteraciones eléctricas evidentes.

Ultrasonido Renal: No se puso en evidencia procesos compresivos a este nivel, ni que pusieran en evidencia lesiones que justificaran daño renal establecido.

Rx. De Tórax: Moteado inflamatorio en ambos campos pulmonares, que compromete los ángulos cardiofrénicos de ambos campos. Ligero aumento de la trama reticular pulmonar.

         IX.      Diagnostico Diferencial:

  1. Globo Vesical: Se descarta ya que la paciente no presenta masa vesical palpable, y además al pasar sonda de Foley no existe evacuación de orina que ponga en evidencia esta afección.
  2. Deshidratación Severa: Se descarta ya que la paciente no presenta signos que pongan en evidencia esta afección como son pliegue cutáneo, lengua en papel de lija, no presenta globos oculares hundidos, además no se encuentra con signos de shock. Piel y mucosa se encuentran húmedas y normo-coloreadas.
  3. Compresión extrínseca de uretra por proceso neoformativo a ese nivel: Se descarta ya que no existe masa tumoral palpable,  además el ultrasonido renal no arrojo imágenes que pusieran en evidencia este compromiso.           
    X.     
    Diagnostico Nosológico:
    Falla Renal Aguda en curso de sepsis grave ocasionada por Linfangitis Flictenular: Planteable, por el estado anúrico de la paciente con evolución de más de 24 horas, en curso de sepsis que se ha agudizado en un periodo de 6 días, hasta llegar a pensar en el compromiso de la vida tanto por el shock séptico, o por la falla renal que potencializa el pronóstico.
    XI.      Conducta:
  4. Reportar de grave
  5. Ingreso en Sala de Cuidados Intermedios.
  6. Suspensión de la via oral.
  7. Signos Vitales cada 4 horas.
  8. Medir diuresis c/12 horas.
  9. Colocación de catéter vesonso central.
  10. Hidratación:
    ·         Solución Salina 0,9 %.  1000 ml/h a pasar en 3 horas.
  11. Furosemida  (50 mg.)  Administrar 3 amp. Endovenosas
  12. Ciprofloxacina (Bulbos de 200 mg.)  Administrar 2 bulbos endovenosos c/ 12 horas. (Dosis 200-400 mg c/ 12 horas)
  13. Penicilina benzatínica (Bulbos de 1200 000 uds) Administrar 1 bb Intramuscular.
  14. Cimetidina (amp. 300 mg.)  administar 1 amp. c/ 12 horas.
  15. Reportar alteraciones. 
            XII.      Pronóstico
    Reservado
    XIII.      Evolución.
    Satisfactoria sin secuelas aparentes. 
    XIV.      Referencias Bibliográficas:
    Díaz de León M, Moreno SA, González Díaz DJ, Briones G. J. Sepsis severa como causa de falla renal aguda. Rev Nefrol [serie en Internet]. 2006 [citado feb 2007];26(4):[aprox. 3 p.]. Disponible en:  http://www.revistanefrologia.com/mostrarfile.asp?ID=265
    Díaz de León PM, Moreno SA, González DJ, Jiménez MM: Insuficiencia renal aguda en el paciente séptico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2004;18(6):199-206.

Autores:
Dr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez, 1
Dra. Cleyne Rodríguez Pardillo, 2
Dra. Liliana Perdomo Morente, 3
Lic. Enf. Mayte Carro Artiles.4

1 Dr. En Medicina. Especialita En 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCMVC. Centro trabajo Policlínico Juan Martí Pi Área Jicotea.
2 Dra. En Medicina. Especialita En 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCMVC. Centro de trabajo: Polic. Chiqui Gómez Lubian. Santa Clara Villa Clara, Cuba.
3 Dra. Medicina General. Esp. 1er grado Fisiologia. Profesor Asistente . Instituto Ciencias Medicas Villa Clara. Centro de trabajo: Instituto Superior Ciencias Medicas Villa Clara.
4 Licenciada en Enfermería. Centro de trabajo: Sistema Integral de Urgencias Médicas (SIUM) Ranchuelo Villa Clara.


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