Complicaciones más frecuentes en el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico con técnicas de mínima invasión.

Autores

Dr. Hiram Isidro Hernández Sánchez *
Dr. Víctor Gómez Recillas **
Dr. Emmanuel Hernández Sánchez ***
José Luis Hernández Ortega ****

* Cirujano general del Hospital Municipal Vicente Guerrero Xonacatlan. ISEM
** Residente de Cirugía General de Nuevo Sanatorio Durango
*** Jefe de Servicio Cirugía General del Hospital General de los Cabos. SSA
**** Jefe de la división de Cirugía del Nuevo Sanatorio Durango

Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. Facultad Mexicana de Medicina La Salle.

Resumen

Introducción

Los procedimientos mínimamente invasivos son dirigidos a disminuir las complicaciones tras y postoperatorias. Al momento estas técnicas han sido implantadas en el manejo quirúrgico del reflujo gastroesofágico sin tener una evaluación de su impacto en nuestro hospital.

Objetivo

Determinar los tipos de técnicas realizadas en el tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo del reflujo Gastroesofágico y sus complicaciones trans y post-procedimientos.

Pacientes y método

Se revisaron todos los procedimientos realizados del 2006 al 2009, en cirugías de primera intensión, independientemente de la indicación, edad y sexo del paciente. Se analizaron la frecuencia de complicaciones en porcentajes.

Resultados

Se analizaron a 212 procedimientos. 125 (59.5%) fueron mujeres y la mediana de edad fue de 45 años (1-84). Hubo un incremento en las cirugías en los dos últimos años con predominio a la técnica Nissen-Rossetti (2006: 55.8% a 2009: 78.9%). La tasa de complicaciones transquirúrgicas fue del 4.2% (IC95%: 1.3 a 7.2%, nueve casos) sin variación por años (Rho = -0.03, p = 0.56) y predominando la laceración hepática (cinco casos). La tasa de complicaciones postcirugía fue la misma, sin cambios por años (Rho = 0.09, p = 0.18) y con predominio de la incompetencia del esfínter esofágico inferior (siete casos). En 11 casos la laparoscópica se tuvo que convertir a cirugía abierta (tasa del 5.2%; IC 95%: 2 a 8.4%). No hubo diferencias en las complicaciones según técnica realizada.

Conclusiones

Por la baja frecuencia de complicaciones se ha observado un incremento en la cirugía laparoscópica con técnica de Nissen-Rossetti para la funduplicatura. La tasa de conversiones es baja pero no se ha reducido con los años. Las principales complicaciones fueron las laceraciones durante la cirugía y la incompetencia del esfínter esofágico inferior postcirugía.

Palabras clave: Funduplicatura, laparoscopia, Nissen-Rossetti, complicaciones.

Abstract

Introduction

Minimally invasive procedures ar designed to reduce operative and postoperative complications. At the time, these techniques have been implemented in the surgical management of gastroesophageal reflux without an assessment of their impact on our hospital.

Objective

Determine the types of techniques performed in minimally invasive surgical treatment of GERD and its complications during and post-procedure.

Patients and method

We reviewed all procedures performed from 2006 to 2009 in first-intention surgery, regardless of indication, age and gender. We analyzed the frequency of complications in percentages.

Results

A total of 212 procedures. 125 (59.5%) were women and median age was 45 years (1-84). There was an increase in surgeries in the past two years the technique predominantly Nissen-Rossetti (2006: 55.8% to 2009: 78.9%). The complication rate was 4.2% transsurgical (95% CI 1.3 to 7.2%, nine cases) unchanged for years (rho = -0.03, p = 0.56) and dominant liver laceration (five cases). The postoperative complication rate was the same, unchanged for years (rho = 0.09, p = 0.18) and prevalence of lower esophageal sphincter incompetence (seven cases). In 11 cases laparoscopic had to convert to open surgery (5.2% rate, 95% CI 2 to 8.4%). There were no differences in complications according to procedure performed.

Conclusions

For the low frequency of complications was observed an increase in laparoscopic surgery technique for Nissen-Rossetti fundoplication. Conversion rate is low but has not been reduced over the years. Major complications were lacerations during surgery and the lower esophageal sphincter incompetence after surgery.

Keywords: fundoplication, laparoscopic Nissen-Rossetti, complications

Introducción

Se define el reflujo gastroesofágico (RGE) como aquel proceso causante de una sintomatología crónica o de una lesión en la mucosa esofágica producida por la acción del contenido gástrico en el esófago.

Los síntomas típicos del reflujo gastroesofágico (RGE) son bastante comunes entre la población normal (pirosis y regurgitación acida). Aproximadamente el 18% de la población en Estados Unidos describe la existencia de cualquiera de estos dos síntomas, al menos una vez a la semana, siendo particularmente alta su prevalencia entre los pacientes de la tercera edad.

El 50% de los enfermos que acuden a la consulta con reflujo gastroesofágico (RGE) tienen ya lesiones endoscópicas que evidencian la presencia de esofagitis (eritema, erosiones o ulceras). El reflujo gastroesofágico (RGE) tiene un origen multifactorial: alteraciones de la barrera antirreflujo, anomalías del esfínter esofágico inferior (EII), peristaltismo esofágico que no es capaz de aclarar el contenido refluido, y descenso de la producción de saliva. De todos ellos es la disfunción del esfínter esofágico inferior (EII) el principal factor predisponerte al reflujo gastroesofágico (RGE).

El tratamiento quirúrgico del Reflujo Gastroesofágico se realiza en aquellos pacientes en quienes ha fallado el tratamiento médico, con presencia de recidiva de la sintomatología al suspender el mismo. Así mismo, también se indica cuando existen algunas complicaciones como la broncoaspiración y la estenosis esofágica secundaria al reflujo. Aunque existen diferentes técnicas, en la actualidad se han propuesto las técnicas de mínima invasión con el propósito de reducir al máximo las complicaciones inherentes a procedimientos más invasivos Sin embargo, al momento no tenemos una revisión de los resultados obtenidos en los procedimientos realizados con esta técnica en el Hospital Nuevo Sanatorio Durango misma que al paso de los años ha aumentado desde su implementación.

En particular, se desea conocer aquellas complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico.

El objetivo de la cirugía antirreflujo es restablecer la competencia del cardias, mejorando mecánicamente su función para evitar la aparición de reflujo gástrico al esófago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con normalidad, aliviar la distensión gaseosa y vomitar cuando es necesario. El abordaje laparoscópico ha sido ampliamente aceptado en el tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE), tras los buenos resultados obtenidos desde que Dallemagne y cols, la describiera por primera vez. Sin embargo, continúa siendo motivo de discusión el tipo de funduplicatura más adecuada y los detalles técnicos necesarios para obtener unos buenos resultados funcionales. (10)

Nissen describió la técnica de la funduplicatura del esófago distal (360 grados) con el fundus gástrico para evitar el reflujo. Recomendaba que el segmento esofágico funduplicado midiese entre 4 y 6 cm. Esta cirugía es de gran efectividad para prevenir el reflujo, sin embargo se asocia a efectos colaterales importantes como distensión abdominal por atrapamiento de gases e incapacidad para eructar y vomitar. Para evitar estos síntomas la funduplicatura se hace de 2 a 3 cm de longitud y con férula calibre 60 F. (9)

La funduplicatura de Nissen-Rossetti fue descrita por Mario Rossetti, uno de los discípulos de Nissen, las características de esta técnica son:

Movilizaron de la unión gastroesofágica por sección de la membrana frenoesofágica, movilización del fundus por sección del ligamento frenoesofágico y creación de una funduplicatura de 360° confeccionada con la pared anterior del fundus, la cual es llevada por detrás del esófago para juntarse con la misma cara anterior sobre la cara anterior del esófago, sin sección de los vasos cortos gástricos. (9)

Polk y Zeppa recomendaron la sutura de los pilares para aumentar la efectividad de la funduplicatura y compararon los resultados del abordaje transabdominal y transtorácico los cuales fueron semejantes. (9)

Krupp y Rossetti en 1966 reportaron una casuística con 105 pacientes a los que se les efectúo funduplicación de 360 grados. El control de síntomas fue del 96% y la recuperación anatómica menor al 4%, con mortalidad del 5.3% para el grupo transabdominal (4 de 75) y 16.6% para el transtorácico (5 de 30). (9)

La primera cirugía antirreflujo por vía laparoscópica fue la técnica de Narbona que modifica el ángulo de His y mantiene el esófago intraabdominal reportada por Cushieri en 1990. (9)

En 1991 Dallemagne realizo la primera funduplicatura de Nissen con técnica laparoscópica y en la actualidad es considerada la medición de oro para el manejo quirúrgico de la enfermedad por reflujo Gastroesofágico. (9)

La cirugía de invasión mínima en la unión esófago gástrica, ha demostrado que disminuye las complicaciones perioperatorias. Entre las más importantes destacan: el menor dolor postoperatorio, las atelectasias e infecciones, así como complicaciones de las heridas quirúrgicas con estancias hospitalarias de 1 a 2 días de promedio. (9)

Los abordajes endoscópicos transluminal es para crear una válvula mucosa que evite el reflujo se encuentran en fase de investigación. (9)

En esta técnica quirúrgica revisada es importante realizar una valoraron de la función esofágica con el objetivo de descartar otras enfermedades motoras del esófago:

1.- Manometría fija.

- Está indicada siempre que se sospecha una anormalidad motora del esófago con base en las molestias de disfagia, odinofagia o dolor torácico no cardiaco y la deglución de bario o la endoscopia no muestra una anormalidad estructural clara. (13)

- Es muy necesaria para confirmar el diagnóstico de trastornos específicos primarios de la motilidad del esófago, es decir acalasia, espasmo difuso, esófago en cascanueces y esfínter esofágico inferior hipertenso. (13)

- Identifica trastornos de la motilidad secundarios a una afección sistémica, como esclerodermia, dermatomiositis, polimiositis o enfermedad mixta de tejido conjuntivo. (13) 

1. Esofagitis erosiva severa (grado III-IV).
2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofágica pero con:

- Síntomas de reflujo Gastroesofágico rebelde al tratamiento médico.
- Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, especialmente en pacientes menores de 50-55 años, quienes no quieren medicación de por vida, por recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento.
- Necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomático.
- Pacientes quienes tienen dificultades para costear el tratamiento.
- Pacientes que prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una medicación.
- Pacientes con alto riesgo de evolución de su enfermedad a pesar del tratamiento médico - “reflujo progresivo”.

Entre los factores de riesgo que anticipan la progresión de la enfermedad y una mala respuesta a las medidas médicas están:

1. Reflujo patológico nocturno en la pH metería de 24 horas.
2. Esfínter esofágico inferior estructuralmente deficiente.
3. Esofagitis erosiva severa desde la primera visita en consulta.
4. Pacientes con síntomas atípicos respiratorios con buena respuesta a la terapia anti secretora. (10,13)

La indicación más frecuente de cirugía es la falla del tratamiento médico con recidiva de la sintomatología al suspender el mismo. Complicaciones como bronco aspiraciones repetidas y estenosis esofágica secundaria al reflujo también son indicaciones de cirugía

Contraindicaciones relativas:

1. Cirugía abdominal previa (particularmente en zona de diafragma y de hiato esofágico).
2. Obesidad.
3. Esófago corto.

Las complicaciones más comúnmente reportadas intraoperatoriamente en la funduplicatura tanto abierta como Laparoscópica son:

1. Perforación esofágica: ocurre con una frecuencia menor al 1%.
2. Perforación gástrica: ocurre habitualmente por una excesiva tracción con una pinza inadecuada del estomago para exponer el hiato esofágico:

1. Lesión hepática: el uso de separador hepático puede producir laceraciones en el parénquima hepático, que habitualmente produce una hemorragia que dificulta la visión, pero que suele ceder espontáneamente.
2. Lesión esplénica: que puede producir por una descapsulación por una excesiva tracción del estomago o durante la sección de los vasos cortos.
3. Esplenectomía: debido a la hemorragia excesiva de una lesión esplénica. La esplenectomía solía ser necesaria entre el 2 al 5% de los casos durante la cirugía abierta, siendo muy infrecuente durante el abordaje laparoscópico (1/1000).
4. Sangrado de los vasos cortos: que suele ceder con el uso de clips o con el bisturí ultrasónico.
5. Neumotórax: debido a la lesión en la pleura
6. Enfisema mediastínico: no suele requerir ninguna medida especial (13)

Y las complicaciones postoperatorias son:

Disfagia: puede ser debida a la realización de una funduplicatura excesivamente a tensión, Suele ceder espontáneamente manteniendo una dieta triturada o blanda durante las primeras 2-3 semanas. (9)

Síndrome de retención gaseosa: Ocurre habitualmente por la imposibilidad de eructar tras la realización de la funduplicatura. (13)

Imposibilidad de vomitar: este proceso estaría en relación con el proceso anterior.

Hernia para esofágica: habitualmente ocurre por la existencia de un esófago corto, por un cierre inadecuado de los pilares, o por una disrupción de los mismos o debido a un aumento excesivo de la presión intrabdominal o una contracción diafragmática brusca como la ocurrida tras la tos. (13)

Retraso en el vaciamiento gástrico.

Infección de las heridas.

Hernia postincisional en el sitio del trocar.

Diseño del Estudio y Metodología

El estudio es de tipo descriptivo (serie de casos) y comparativo; retrospectivo.

La población en estudio son pacientes con Reflujo Gastroesofágico operados con técnicas quirúrgicas de mínima invasión, en el Hospital Nuevo Sanatorio Durango del 2006 al 2009.

Criterios de Inclusión

- Aquellos con diagnóstico de Reflujo Gastroesofágico realizado con pHmetría, endoscopía, y manometría esofágica.
- A quienes durante el periodo de enero del 2006 a diciembre del 2009 se les practicó una cirugía de resolución del reflujo por alguna de las técnicas de mínima invasión.
- Haber sido operados en el Hospital Durango.
- Cirugía de primera intensión.
- Con expediente completo en los archivos del hospital

Criterios de Exclusión

- Pacientes con Reflujo Gastroesofágico operados por Cirugía abierta.

De todos los pacientes se recolectó información sobre: edad al momento de la cirugía y su sexo. Se determinó las indicaciones por las cuales se sometieron a un manejo quirúrgico. Del procedimiento quirúrgico se obtuvo la técnica realizada y la fecha de realización. Así mismo, de las notas quirúrgicas y las de evolución se revisaron la presencia de alguna de las siguientes complicaciones:

1. Incompetencia del esfínter esofágico inferior. Se define como el cierre inadecuado del esfínter esofágico inferior, permitiendo el paso de los contenidos gástricos hacia el esófago y ocasionar los síntomas de reflujo.
2. Laceración hepática: es la destrucción del parénquima que incluye 25 al 75% del lóbulo hepático.
3. Lesión de la arteria epigástrica izquierda: es aquel daño interno o externo que se produce sobre este vaso y da como resultado un sangrado.
4. Migración de la funduplicatura: es aquel desplazamiento que se realiza hacia el diafragma.
5. Perforación del hígado: es la lesión que rompe con la continuidad del hígado.
6. Perforación del diafragma: es aquella lesión que rompe con la continuidad del diafragma.
7. Perforación esofágica: es aquella lesión que rompe con la continuidad del esófago, derramando su contenido al exterior.
8. Retraso en el vaciamiento gástrico transitorio: es aquella reducción en la motilidad gástrica de forma transitoria.
Los pacientes fueron evaluados hasta su egreso en dicha hospitalización.

Análisis Estadístico

Se realizó análisis de resumen en frecuencias simples y porcentajes, así como medias y desviaciones estándar. Dado el tamaño de muestro y la distribución anormal en los tiempos evaluados se obtuvieron las mediana con los valores máximos y mínimos y el rango intercuartílico. Para comparar la diferencia en procedimientos realizados por años, se utilizó la prueba estadística no paramétrica de Chi cuadrada de Pearson y la tendencia se evaluó con el estadístico de Rho de Spearman.

La comparación entre las técnicas se realizó así mismo con el estadístico no paramétrico de Chi Cuadrada de Pearson. Las comparaciones se realizaron considerando las tasas en porcentaje de complicaciones, las cuales se presentan con el estimado y el intervalo de confianza al 95%.

Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 13, y el nivel de significancia estadística se estableció a un nivel de corte para un error tipo I del 5%.

Se calificaron de excelentes cuando el paciente refiere que se aliviaron sus síntomas y no presenta manifestaciones de disfagia o distensión abdominal 3 meses después de efectuada la cirugía.

En buenos resultados incluimos aquellos en que desaparecieron los síntomas de reflujo pero que refieren incapacidad para eructar y distensión abdominal si comen con rapidez.

En malos en los que la cirugía no alivio sus manifestaciones de reflujo. (9)

Resultados

En el periodo de estudio se operaron un total de 212 pacientes. En la tabla 1 se muestran las características de estos pacientes. Como se observa hubo un predominio del sexo femenino en cerca de un 20% mayor de casos. La edad que predominó fueron los adultos entre 18 y 65 años, con menos del 5% correspondiente a adolescentes y adultos mayores. En general, los pacientes tuvieron una evolución entre dos a diez años con una mediana de cuatro. Como se muestra en esta misma tabla, sólo un paciente no fue estudiado correctamente para la decisión quirúrgica.

En general, la mayoría de los pacientes fueron estudiados con endoscopía, pHmetría y manometría. En particular la endoscopía fue realizada en todos los pacientes con excepción del ya comentado. Con relación a la decisión quirúrgica en el 65.6% hubo evidencia de falla a la terapéutica con medicamentos, en el resto no se encontró anotada una justificación en el expediente. La mucosa de Barrett fue un hallazgo poco frecuente en casi uno de cada diez endoscopías realizadas.

Para determinar la frecuencia de realización de la funduplicaturas por laparoscopía con relación a los años evaluados, como se observa en la gráfica 1, hubo un incremento en los dos últimos años evaluados.

Así mismo, este incremento hubo un incremento en el porcentaje de laparoscopías con funduplicatura de Nissen-Rossetti, a expensas de la reducción de la técnica de Guarner y en menor medida de Toupet. Ambos se redujeron en su realización en poco más de la mitad de las ocasiones previamente realizadas (2006-2007 vs 2008-2009).

El número de procedimientos convertidos fue de once lo cual equivale a una tasa de conversión del 5.2% (IC95%: 2% a 8.4%) tal como se hace referencia en la gráfica 1.

En la grafica 2 se puede observar que con respecto a la frecuencia de complicaciones observadas, esta mostró una tendencia a disminuir, en particular durante los últimos tres años evaluados. En contraste, las complicaciones postquirúrgicas mostraron una tendencia a incrementarse (gráfica 3). En ambas tendencias no se alcanzó la significancia estadística.

En relación a la distribución de las complicaciones presentadas en el transquirúrgico, como se muestra en la gráfica 4; la más informada fue la laceración hepática. Las otras complicaciones encontradas correspondieron a perforaciones en diferentes estructuras del tracto digestivo. Es de comentar que en tres pacientes con laceración hepática se convirtió el procedimiento a cirugía abierta, tal como sucedió con un paciente con perforación en el diafragma.

Las complicaciones postquirúrgicas fueron menores, con una tasa del 4.2% (IC95%: 1.3 a 7.2%). De estas complicaciones la más frecuente fue la incompetencia del esfínter esofágico inferior (gráfica 5) en el control postquirúrgico. Es de comentar que en tres pacientes hubo el antecedente de la necesidad de conversión del procedimiento por adherencias.

En la tabla 2 se aprecia la comparación de las complicaciones posteriores a la funduplicatura según la técnica realizada. En esta tabla se muestra que hubo una mayor tasa global de complicaciones para la técnica de Toupet del 8.7% mientras que para las técnicas de Nissen Rossetti y Guarner se mantuvo entre 5% y 5.8% respectivamente, diferencia no estadísticamente significativa.

Tabla 1. Características de los pacientes sometidos a funduplicatura por técnica endoscópica de mínima invasión
(2006-2009) N=212. 

Gráfica 1. Distribución de frecuencia de realización de las diferentes técnicas para cirugía de funduplicatura según año de realización en el Hospital Durango.

Prueba de Chi cuadrada de Pearson 22.6, 12 gl, p = 0.03


La tasa de conversiones no fue estadísticamente diferente por años Chi cuadrada lineal por lineal de 1.2 1 gl, p = 0.27, Rho Spearman = 0.08, p = 0.24; tasa de conversión fue de 5.2% (IC95% de 2 a 8.4%).

Gráfica 2. Tendencia en la frecuencia de complicaciones transquirúrgicas por año en pacientes operados de funduplicatura en el Hospital Durango (N=212).

Tasa global 2006-2009: 4.2% IC 95 %: 1.3 a 7.2%;
Coeficiente de correlación de Spearman Rho = -0.03, p = 0.59


Gráfica 3. Tendencia en la frecuencia de complicaciones postquirúrgicas por año en pacientes operados de funduplicatura en el Hospital Durango (N=212).

Tasa global 2006-2009: 4.2% IC 95 %: 1.3 a 7.2%;
Coeficiente de correlación de Spearman Rho = 0.09, p = 0.18


Gráfico 4. Distribución de las complicaciones observadas transquirúrgicas durante la cirugía de funduplicatura en el periodo 2006-2009 en el Hospital Durango.

Gráfico 5. Distribución de las complicaciones observadas Postquirúrgicas durante la cirugía de funduplicatura en el periodo 2006-2009 en el Hospital Durango.

Tabla 2. Comparación de las complicaciones posteriores a funduplicatura según la técnica realizada: N = 18.

EEI = esfínter esofágico inferior.
* Tasa por ciento (Intervalo de confianza al 95%) Prueba de Chi cuadrada de Pearson 15.2, 14 gl, p= 0.36 (sin considerar el grupo de Nissen).

Discusión

Como se mencionó al principio, en los últimos años se han difundido nuevas tecnologías e instrumentación para los procedimientos quirúrgicos. El manejo del reflujo gastroesofágico no ha sido la excepción y en particular, por su gran demanda en atención, una mayor necesidad de la implementación de estas técnicas poco invasivas y al parecer altamente eficientes. Entre los adelantos más notables, el uso de la cirugía laparoscópica ha mostrado ser la más difundida. Nuestro hospital no ha sido ajeno a estas innovaciones y por ello en los últimos años se incrementaron el número de procedimientos realizados, sin tenerse una evaluación de sus resultados. Por ello, en este reporte mostramos como los procedimientos endoscópicos para la corrección de los reflujos gastroesofágicos patológicos han aumentado en los últimos años.

Tal como ha sido informado en otras series (9), nuestra experiencia muestra que los resultados desfavorables por complicación o por muerte son mínimos; además de observar una disminución sustancial en los días de estancia postquirúrgico, con la reducción de los riesgos de enfermedades de adquisición hospitalaria, tal como son las infecciones nosocomiales.

Un hallazgo importante en el transcurso de la implementación de la cirugía laparoscópica en nuestro hospital ha sido la ausencia de muertes asociadas a los procedimientos. La curva de aprendizaje y aplicación ha sido llevada a cabo con adecuada capacitación y con la incorporación de técnicas cada vez menos agresivas, tal como el cambio del procedimiento de Guarner por Nissen Rossetti.

Así como se observó una ausencia de casos fatales, en los años de ejecución de los procedimientos laparoscópicos en esta cirugía han mostrado una reducción de las complicaciones transoperatorias. En un inicio, aún se observaron pacientes con laceración hepática o con incompetencia del esfínter esofágico inferior, condiciones que han sido resueltas en los últimos años.

Una de estas modificaciones sustanciales fue el incremento de procedimientos con la técnica de Nissen Rossetti. Como se conoce, esta técnica genera menor riesgo para sangrados, dado que no se realiza una disección de los vasos cortos del estómago; condición que además reduce el tiempo quirúrgico en la corrección del reflujo.

Las complicaciones observadas en los procedimientos realizados en nuestro hospital son acordes a las reportadas en estudios previos (9). Sin embargo, la frecuencia en las cuales se presentaron son por debajo de las esperadas o informadas previamente, esto traduce la adecuada capacitación de nuestros médicos y la evolución que han tendido las técnicas en los últimos años.

Es importante comentar que el número de procedimiento en donde se necesito realizar una conversión a un procedimiento quirúrgico abierto, relacionado con circunstancias como la existencia de adherencias en un paciente previamente intervenido, se mantenido dentro de los estándares aceptables y no mostró diferencias sustanciales con respecto al tipo de técnica quirúrgica de mínima invasión empleada.

A largo plazo, la complicación más temida es la incompetencia del esfínter esofágico inferior demostrada en un control manométrico. Esta complicación refleja un procedimiento inadecuado o ineficaz. Se estima que un centro es eficiente si logra una tasa de esta complicación en menos del 8% de sus procedimientos. Como se pudo observar en nuestros resultados, sólo cuatro pacientes de los 212 (1.8%) tuvieron esta complicación. Lo anterior refleja el alto nivel de eficacia que se tiene y se ha alcanzado en el hospital.

Nuestros datos tienen la fortaleza de ser obtenidos del análisis de todos los pacientes atendidos durante el periodo de estudio. Ello, evita los sesgos de selección de eliminar a pacientes que fallecieron o donde se pudo presentar complicaciones no consideradas. Por otro lado, los pacientes seleccionados mostraron todos sus estudios completos y acceso a su información tanto antes como después de la cirugía. Los criterios de falla fueron cuidadosamente revisados en cada expediente para determinar que no existieran deficiencias en su captura.

Aunque nos hubiera gustado realizar un análisis comparativo más preciso de las diferencias en cuanto a la eficacia de cada técnica, al no ser un estudio aleatorizado, ello limita la comparabilidad de los individuos.

Los procedimientos fueron realizados conforme a la apreciación de cada cirujano y acorde a su experiencia, además de su valoración en cada paciente.

Una segunda limitación es que por el tamaño de nuestra población no se puede descartar la determinación de complicaciones con frecuencias muy bajas (< 5%), sin embargo, cuando estas son muy escasas su significancia clínica deja de ser trascendente, aunque no sin desmerecerse.

Por el momento, nuestros datos nos permiten aseverar que la corrección de un reflujo gastroesofágico patológico a través de procedimientos laparoscópicos con mínima invasión parece ser eficaces y con reducción de riesgos de complicaciones, además de acortar los tiempos de hospitalización y recuperación posterior.

La selección de los pacientes a este procedimiento ha sido aún muy estricta y el transpolarlo a poblaciones de mayor riesgo aún es necesario de ser evaluado.

Aunque nuestros datos no son concluyentes con respecto a cual técnica es la más recomendable, al no ser un estudio de ensayo clínico, consideramos que por el momento es más recomendable en lo posible se realice la cirugía de Nissen Rossetti, ya que esta técnica mostró ser en la que menos complicaciones se presentaron.

Por otro lado, sugerimos en estudios futuros, desarrollar y evaluar nuevas opciones para prevenir la incompetencia del esfínter esofágico inferior asociada al procedimiento Nissen Rossetti.

Proponemos que se realicen más estudios epidemiológicos en nuestro hospital para determinar si se están perfeccionando las técnicas para el manejo quirúrgico del reflujo Gastroesofágico con mínima invasión y de esta manera proporcionarles a los pacientes operados en el Hospital Durango una calidad de atención, con los más altos estándares a nivel internacional, tal y como se realiza en países del primer mundo.

Conclusiones

1. La resolución quirúrgica del reflujo gastroesofágica con técnicas endoscópicas de mínima invasión parecen ser eficaces y seguras en nuestro hospital. La tasa global de complicaciones se encontró por debajo del 6%, cifra aceptada como adecuada mundialmente.

2. En los procedimientos realizados y analizados al momento no se ha presentado ninguna defunción.

3. Aunque se han practicado diferentes técnicas en los últimos años se ha preferido la de Nissen-Rossetti.

4. Por el momento consideramos que ante un paciente bien estudiado y con evidencia contundente de falla al tratamiento médico, la opción de tratamiento quirúrgico realizada por una técnica de mínima invasión parece ser su mejor opción de curación.

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