Complicaciones mas frecuentes en el tratamiento quirurgico del reflujo gastroesofagico con tecnicas de minima invasion
Autor: Dr. Hiram Isidro Hernández Sánchez | Publicado:  16/04/2012 | Cirugia General y Digestiva , Articulos | |
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El tratamiento quirúrgico del Reflujo Gastroesofágico se realiza en aquellos pacientes en quienes ha fallado el tratamiento médico, con presencia de recidiva de la sintomatología al suspender el mismo. Así mismo, también se indica cuando existen algunas complicaciones como la broncoaspiración y la estenosis esofágica secundaria al reflujo. Aunque existen diferentes técnicas, en la actualidad se han propuesto las técnicas de mínima invasión con el propósito de reducir al máximo las complicaciones inherentes a procedimientos más invasivos Sin embargo, al momento no tenemos una revisión de los resultados obtenidos en los procedimientos realizados con esta técnica en el Hospital Nuevo Sanatorio Durango misma que al paso de los años ha aumentado desde su implementación.

En particular, se desea conocer aquellas complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico.

El objetivo de la cirugía antirreflujo es restablecer la competencia del cardias, mejorando mecánicamente su función para evitar la aparición de reflujo gástrico al esófago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con normalidad, aliviar la distensión gaseosa y vomitar cuando es necesario. El abordaje laparoscópico ha sido ampliamente aceptado en el tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE), tras los buenos resultados obtenidos desde que Dallemagne y cols, la describiera por primera vez. Sin embargo, continúa siendo motivo de discusión el tipo de funduplicatura más adecuada y los detalles técnicos necesarios para obtener unos buenos resultados funcionales. (10)

Nissen describió la técnica de la funduplicatura del esófago distal (360 grados) con el fundus gástrico para evitar el reflujo. Recomendaba que el segmento esofágico funduplicado midiese entre 4 y 6 cm. Esta cirugía es de gran efectividad para prevenir el reflujo, sin embargo se asocia a efectos colaterales importantes como distensión abdominal por atrapamiento de gases e incapacidad para eructar y vomitar. Para evitar estos síntomas la funduplicatura se hace de 2 a 3 cm de longitud y con férula calibre 60 F. (9)

La funduplicatura de Nissen-Rossetti fue descrita por Mario Rossetti, uno de los discípulos de Nissen, las características de esta técnica son:

Movilizaron de la unión gastroesofágica por sección de la membrana frenoesofágica, movilización del fundus por sección del ligamento frenoesofágico y creación de una funduplicatura de 360° confeccionada con la pared anterior del fundus, la cual es llevada por detrás del esófago para juntarse con la misma cara anterior sobre la cara anterior del esófago, sin sección de los vasos cortos gástricos. (9)

Polk y Zeppa recomendaron la sutura de los pilares para aumentar la efectividad de la funduplicatura y compararon los resultados del abordaje transabdominal y transtorácico los cuales fueron semejantes. (9)

Krupp y Rossetti en 1966 reportaron una casuística con 105 pacientes a los que se les efectúo funduplicación de 360 grados. El control de síntomas fue del 96% y la recuperación anatómica menor al 4%, con mortalidad del 5.3% para el grupo transabdominal (4 de 75) y 16.6% para el transtorácico (5 de 30). (9)

La primera cirugía antirreflujo por vía laparoscópica fue la técnica de Narbona que modifica el ángulo de His y mantiene el esófago intraabdominal reportada por Cushieri en 1990. (9)

En 1991 Dallemagne realizo la primera funduplicatura de Nissen con técnica laparoscópica y en la actualidad es considerada la medición de oro para el manejo quirúrgico de la enfermedad por reflujo Gastroesofágico. (9)

La cirugía de invasión mínima en la unión esófago gástrica, ha demostrado que disminuye las complicaciones perioperatorias. Entre las más importantes destacan: el menor dolor postoperatorio, las atelectasias e infecciones, así como complicaciones de las heridas quirúrgicas con estancias hospitalarias de 1 a 2 días de promedio. (9)

Los abordajes endoscópicos transluminal es para crear una válvula mucosa que evite el reflujo se encuentran en fase de investigación. (9)

En esta técnica quirúrgica revisada es importante realizar una valoraron de la función esofágica con el objetivo de descartar otras enfermedades motoras del esófago:

1.- Manometría fija.

- Está indicada siempre que se sospecha una anormalidad motora del esófago con base en las molestias de disfagia, odinofagia o dolor torácico no cardiaco y la deglución de bario o la endoscopia no muestra una anormalidad estructural clara. (13)

- Es muy necesaria para confirmar el diagnóstico de trastornos específicos primarios de la motilidad del esófago, es decir acalasia, espasmo difuso, esófago en cascanueces y esfínter esofágico inferior hipertenso. (13)

- Identifica trastornos de la motilidad secundarios a una afección sistémica, como esclerodermia, dermatomiositis, polimiositis o enfermedad mixta de tejido conjuntivo. (13) 

cirugia_reflujo_gastroesofagico/valores_manometricos

2.- PHmetría 24 horas.

Las unidades que se utilizan para expresar la exposición del esófago al jugo gástrico son:

Tiempo acumulativo en el cual el pH esofágico es menor a un umbral seleccionado, que se expresa como porcentaje del tiempo total de vigilancia en posición erecta y supina.

Frecuencia de los episodios de reflujo abajo del umbral seleccionado, expresados como número de ellos en 24 horas. (13)

Duración de los episodios, que se expresa como número de los mismos mayores de 5 min. En 24 horas y el tiempo en minutos del espacio más prolongado que se registró. (13) 

cirugia_reflujo_gastroesofagico/valores_normales_esofago_ph4

Componente. = (Calificación del Valor del punto- Media / DE) + 1

Los componentes del mecanismo antirreflujo son:

1. Esfínter esofágico inferior mecánicamente eficaz.
2. Bomba esofágica efectiva que limpie al esófago durante los episodios de reflujo fisiológico.
3. Reservorio gástrico con función adecuada (anomalías como dilatación del estómago, aumento de la presión intragástrica, reservorio gástrico persistente y aumento de la secreción de ácido del estómago.

Si alguno de estas fallas se presenta la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Las indicaciones actuales de tratamiento quirúrgico de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) son:


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