Tabla 2. Comparación de las complicaciones posteriores a funduplicatura según la técnica realizada: N = 18.

EEI = esfínter esofágico inferior.
* Tasa por ciento (Intervalo de confianza al 95%) Prueba de Chi cuadrada de Pearson 15.2, 14 gl, p= 0.36 (sin considerar el grupo de Nissen).

Discusión

Como se mencionó al principio, en los últimos años se han difundido nuevas tecnologías e instrumentación para los procedimientos quirúrgicos. El manejo del reflujo gastroesofágico no ha sido la excepción y en particular, por su gran demanda en atención, una mayor necesidad de la implementación de estas técnicas poco invasivas y al parecer altamente eficientes. Entre los adelantos más notables, el uso de la cirugía laparoscópica ha mostrado ser la más difundida. Nuestro hospital no ha sido ajeno a estas innovaciones y por ello en los últimos años se incrementaron el número de procedimientos realizados, sin tenerse una evaluación de sus resultados. Por ello, en este reporte mostramos como los procedimientos endoscópicos para la corrección de los reflujos gastroesofágicos patológicos han aumentado en los últimos años.

Tal como ha sido informado en otras series (9), nuestra experiencia muestra que los resultados desfavorables por complicación o por muerte son mínimos; además de observar una disminución sustancial en los días de estancia postquirúrgico, con la reducción de los riesgos de enfermedades de adquisición hospitalaria, tal como son las infecciones nosocomiales.

Un hallazgo importante en el transcurso de la implementación de la cirugía laparoscópica en nuestro hospital ha sido la ausencia de muertes asociadas a los procedimientos. La curva de aprendizaje y aplicación ha sido llevada a cabo con adecuada capacitación y con la incorporación de técnicas cada vez menos agresivas, tal como el cambio del procedimiento de Guarner por Nissen Rossetti.

Así como se observó una ausencia de casos fatales, en los años de ejecución de los procedimientos laparoscópicos en esta cirugía han mostrado una reducción de las complicaciones transoperatorias. En un inicio, aún se observaron pacientes con laceración hepática o con incompetencia del esfínter esofágico inferior, condiciones que han sido resueltas en los últimos años.

Una de estas modificaciones sustanciales fue el incremento de procedimientos con la técnica de Nissen Rossetti. Como se conoce, esta técnica genera menor riesgo para sangrados, dado que no se realiza una disección de los vasos cortos del estómago; condición que además reduce el tiempo quirúrgico en la corrección del reflujo.

Las complicaciones observadas en los procedimientos realizados en nuestro hospital son acordes a las reportadas en estudios previos (9). Sin embargo, la frecuencia en las cuales se presentaron son por debajo de las esperadas o informadas previamente, esto traduce la adecuada capacitación de nuestros médicos y la evolución que han tendido las técnicas en los últimos años.

Es importante comentar que el número de procedimiento en donde se necesito realizar una conversión a un procedimiento quirúrgico abierto, relacionado con circunstancias como la existencia de adherencias en un paciente previamente intervenido, se mantenido dentro de los estándares aceptables y no mostró diferencias sustanciales con respecto al tipo de técnica quirúrgica de mínima invasión empleada.

A largo plazo, la complicación más temida es la incompetencia del esfínter esofágico inferior demostrada en un control manométrico. Esta complicación refleja un procedimiento inadecuado o ineficaz. Se estima que un centro es eficiente si logra una tasa de esta complicación en menos del 8% de sus procedimientos. Como se pudo observar en nuestros resultados, sólo cuatro pacientes de los 212 (1.8%) tuvieron esta complicación. Lo anterior refleja el alto nivel de eficacia que se tiene y se ha alcanzado en el hospital.

Nuestros datos tienen la fortaleza de ser obtenidos del análisis de todos los pacientes atendidos durante el periodo de estudio. Ello, evita los sesgos de selección de eliminar a pacientes que fallecieron o donde se pudo presentar complicaciones no consideradas. Por otro lado, los pacientes seleccionados mostraron todos sus estudios completos y acceso a su información tanto antes como después de la cirugía. Los criterios de falla fueron cuidadosamente revisados en cada expediente para determinar que no existieran deficiencias en su captura.

Aunque nos hubiera gustado realizar un análisis comparativo más preciso de las diferencias en cuanto a la eficacia de cada técnica, al no ser un estudio aleatorizado, ello limita la comparabilidad de los individuos.

Los procedimientos fueron realizados conforme a la apreciación de cada cirujano y acorde a su experiencia, además de su valoración en cada paciente.

Una segunda limitación es que por el tamaño de nuestra población no se puede descartar la determinación de complicaciones con frecuencias muy bajas (< 5%), sin embargo, cuando estas son muy escasas su significancia clínica deja de ser trascendente, aunque no sin desmerecerse.

Por el momento, nuestros datos nos permiten aseverar que la corrección de un reflujo gastroesofágico patológico a través de procedimientos laparoscópicos con mínima invasión parece ser eficaces y con reducción de riesgos de complicaciones, además de acortar los tiempos de hospitalización y recuperación posterior.

La selección de los pacientes a este procedimiento ha sido aún muy estricta y el transpolarlo a poblaciones de mayor riesgo aún es necesario de ser evaluado.

Aunque nuestros datos no son concluyentes con respecto a cual técnica es la más recomendable, al no ser un estudio de ensayo clínico, consideramos que por el momento es más recomendable en lo posible se realice la cirugía de Nissen Rossetti, ya que esta técnica mostró ser en la que menos complicaciones se presentaron.