Cuándo y cómo tratar al anciano hipertenso.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. *
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. MsC. **
Dr. José Rodríguez Sed. ***

1. * Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
2. ** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
3. *** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Home Health Agency. Maimi. USA

Introducción.

El estudio de la hipertensión arterial en el anciano está basado fundamentalmente en acuerdos de expertos, debido a los escases de investigaciones médicas en este aspecto, aquí intentamos unificar los criterios actuales sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el paciente anciano, fundamentalmente en la comunidad.

Desarrollo.

Las nuevas guías del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) publicadas en el año 2011, enfatizan la importancia de la toma ambulatoria de la presión arterial, y junto a esto se ha reforzado el criterio general de la importancia de la hipertensión sistólica aislada en el paciente anciano, pero aun no existe un precepto bien establecido de como diagnosticar y comenzar a tratarlos, las nuevas guías de la Asociación americana del corazón, sugiere comenzar la terapia anti hipertensiva en personas de 65-79 años con una tensión arterial ≥ 140/90 mm y en las personas ≥ 80 años, tensión arterial sistólica ≥150 mm Hg, como única forma de disminuir la mortalidad total, por complicaciones cardiacas o cerebro vasculares.

Los diuréticos y los bloqueadores del canal del calcio han mostrado efectividad en la reducción de la tensión arterial y de las mayores complicaciones cardiovasculares, los betabloqueadores no han exhibido evidencia en la reducción de eventos cardiovasculares en los pacientes geriátricos.

En la actualidad la terapia combinada ha mostrado superioridad a la monoterapia, utilizando además los bloqueadores del sistema renina –angiotensina- aldosterona, junto a los inhibidores de la aldosterona que han sido especialmente eficaz en el tratamiento de la hipertensión resistente. Las investigaciones futuras deben incluir investigaciones básicas y clínicas dirigidas a definir la patogénesis de la resistencia vascular así como el endurecimiento de la pared vascular, y del ventrículo izquierdo, con nuevas estrategias innovadoras para seleccionar y combinar las drogas disponibles.

Conclusiones.

La hipertensión arterial del anciano se encuentra actualmente en la mesa de discusiones acorde a los nuevos aportes al diagnóstico y el manejo del mismo, importantes guías como las NICE y ACCF/AHA del 2011, tratan de unificar criterios de como diagnosticar y cuando y como tratar la hipertensión en el paciente geriátrico. En esta revisión damos una visión general al médico de familia de cómo actuar con estos pacientes en atención primaria de salud.

Palabras clave. Hipertensión arterial en el anciano, toma ambulatoria de la presión arterial, terapia combinada, nuevas estrategias, atención primaria.

Introduction. The study of the arterial hypertension in the elderly, are fundamentally based on experts' agreements, for what the medical investigations are scare in this aspect, in this way here, we try to unify current approaches on diagnostic and treatment of the hypertension in the elderly.

Development. The guides NICE, emphasizes the importance of the 24-hour ambulatory blood pressure (BP) measurement, next to this the general approach has been reinforced about the importance of the isolated systolic hypertension in the elderly, but does not yet exist established approach as to diagnose them or to begin to treat them, the new guides of the ACCF/AHA, suggest to begin the antihypertensive therapy in 65-79 year-old people with a TA of ≥ 140/90 mm and in people, ≥ 80 years, of ≥150 mm Hg, as only form of diminishing the total mortality, cardiac complications or stroke. The diuretics and the calcium channel blocking have shown effectiveness in the reduction of the PA and of the biggest cardiovascular complications, the beta blockers has not shown evidence of the reduction of cardiovascular events in the geriatric patient. At the present time the combined therapy has shown superiority to the monoterapia, also using the blocking of the renin-angiotensin-aldosterone-system, for what the use of inhibitors of the aldosterone has also been especially effective in the treatment of the hypertension. The future investigations should include basic investigations and clinics directed to define the pathogenesis of the increment of the vascular resistance as well as the hardening of the vascular wall, and the left ventricle, with new innovative strategies to select and to combine the available drugs.

Conclusions. The arterial hypertension in the elderly is at the moment on the in agreement board of discussions to the new contributions to the diagnosis and the handling of the same one, for important guides as the NICE and ACCF/AHA the 2011, where they become unified approaches for as diagnosing and when to try, as well as the use of combined therapies. In this revision we give a general vision to the family doctor of how to act with these patients in primary attention of health.

Key words. Arterial hypertension in the elderly, 24-hour ambulatory blood pressure, combined therapy, new strategies, primary attention.

Introducción.

En el contexto actual escasean los estudios sobe la hipertensión arterial en el paciente anciano, por lo que todos los documentos están basados en acuerdos de expertos, los estudios han sido diseñados para enfrentar temas que presentan una información deficiente desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, (1) por lo que en ellos predomina la práctica médica basada en la experiencia, y por supuesto pueden ser alterados por las investigaciones controladas, aleatorizadas y con grandes muestras, que se desarrollen en el futuro, ya que es muy común en estos estudios producir documentos de consenso general, los cuales pueden presentar fortalezas y debilidades potenciales.

En esta revisión pretendemos dar una visión general del estado actual de cómo y cuándo se debe comenzar el tratamiento farmacológico en el paciente anciano por el médico práctico.

Desarrollo.

La reciente publicación de “ Las guías del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica” (NICE) (2) para el manejo de los pacientes geriátricos hipertensos, donde enfatizan la importancia de usar la toma ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas al menos durante 14 ocasiones con el paciente despierto como el método ideal de diagnosticar la hipertensión arterial, y de esta forma poder diferenciarla de la hipertensión enmascarada y la de bata blanca;(1, 2) los trabajos realizados con anterioridad a estas guías pueden haber exhibido un exceso de diagnósticos de hipertensión arterial (HTA) en ancianos, fundamentalmente en la HTA sistólica aislada (ISH) debido a variabilidad de las cifras de tensión arterial producidas por el efecto de bata blanca, y el desacuerdo general de las cifras de tensión arterial (TA) óptimas en pacientes de la tercera edad. (2)

Existe un acuerdo general acerca de la importancia de la hipertensión sistólica aislada en estos pacientes, pero no existe un criterio aprobado nacional o internacionalmente de las cifras de tensión arterial que marcan la diferencia entre normo o hipertenso, y ayuden en la inserción bien establecida o rechazar a los pacientes ancianos para las diferentes investigaciones, lo que puede perpetuar el efecto de bata blanca, además de aquellos con hipertensión enmascarada. (1)

Estos desatinos han llevado a errores en la definición de las cifras óptimas de tensión arterial (TA) para los ancianos y en específico para los sub grupos como son los diabéticos, insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular y aquellos con antecedentes de enfermedad cerebro vascular. (2,3)

En la actualidad existen guías internacionales que definen el “cuando” comenzar la terapéutica anti hipertensiva, y cuál es el objetivo a obtener en el anciano. (1) Sin embargo hasta la fecha no existe ningún ensayo intervencionista desarrollado en ancianos que haya usado como objetivo una tensión arterial sistólica (TAS) de 140 o 150 mm Hg, pero en cambio se ha usado como objetivo alcanzar la tensión arterial sistólica (TAS) con cifras menores de 160 mm Hg; sorprendentemente las pautas nacionales e internacionales usaron metas de TAS menores de 140 mm Hg para todas las edades, basándose más en la opinión de expertos que en investigaciones científicamente avaladas. (1-3)

Las nuevas guías del Consenso de expertos sobre hipertensión en el anciano (Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly) ACCF/AHA del año 2011, (1) sugiere comenzar la terapia anti hipertensiva en personas de 65-79 años con una tensión arterial sistólica (TAS) de ≥ 140 mm Hg o una diastólica (TAD) de ≥ 90 mm Hg, con un objetivo de mantenerla a <140/90 mm Hg (Nuevamente basado en el consenso de expertos); sin embargo, en las personas ≥ 80 años, el umbral máximo para comenzar la terapia anti hipertensiva se elevó a ≥150 mm Hg. (1) Como dato importante, en pacientes ancianos, se recomienda medir la tensión arterial (TA) en posición de pie, después de esperar de 1 a 3 minutos para evadir la hipotensión postural (encontrada frecuentemente en el anciano), y estos valores obtenidos de pie pueden usarse para determinar los objetivos de la terapéutica. (4,5)

Este acuerdo implica el uso de la edad fisiológica más que la cronológica en pacientes mayores de 80 años, donde se consideraría necesario disminuir la tensión arterial (TA) a cifras menores de <140-145 mm Hg con el uso de 2 o 3 drogas anti hipertensivas, si son bien toleradas. (1) Aunque definir al anciano es una tarea difícil, muy discutida, debido a la gran heterogeneidad entre los individuos en el proceso de envejecimiento, no es posible asignar un valor cronológico global que establezca el estado de cada anciano. Algunos octogenarios pueden ser totalmente activos en el ambiente de trabajo o en otra parte, otros no son tan afortunados. Debido a la importancia de la heterogeneidad acerca de la salud y la edad, en función del estado fisiológico de los adultos de la tercera edad, es conveniente definir la magnitud de las condiciones sociales asociadas a la edad, y no medir la cronología de cada paciente, en el contexto adecuado de donde se esté practicando la asistencia médica.

Ha existido la duda acerca del límite de edad en el cual la disminución de la tensión arterial (TA) no produciría beneficios o incluso aumento del riesgo, en 1991, el estudio SHEP (Systolic Hipertension in the Elderly Program) controlado a doble ciegas, fue el primer estudio realizado en pacientes geriátricos, con hipertensión sistólica aislada, y una edad media de 72 años, el cual demostró beneficios al disminuir la tensión arterial (TA) por debajo de 160 mm de Hg. (3)

En la investigación Hipertension & Very Elderly Trial (HYVET), aleatorizado a doble ciegas, (4) se estudió un total de 3 845 pacientes hipertensos, con una TA sistólica mayor o igual a 160 mm de Hg, e incluyó pacientes entre 80 y 105 años, con una media de 83 años. Este estudio de fase 2 con hipertensión sistólica aislada y sistodiastólica mostró una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas (45%), enfermedad cerebro vascular (34%), insuficiencia cardiaca (72%), y reducción en ambas complicaciones cardiovasculares (27%) y mortalidad cardiaca por todas las causas (28%). (4) Por consiguiente, se demostró con una evidencia aplastante la efectividad del tratamiento farmacológico para la disminución de la tensión arterial (TA), en el paciente anciano para lograr la reducción de la mortalidad. (2-4)

No obstante aun hay preguntas sin contestar. (1, 6) La mayoría de los pacientes estudiados eran saludables; ¿Cuándo aumente el número de ancianos frágiles, daría resultados diferentes? Segundo, ¿cuál es la tensión arterial (TA) óptima para alcanzar el máximo el beneficio terapéutico? Por lo tanto en futuras investigaciones, con pacientes estudiados mediante toma de tensión arterial (TA) ambulatoria, en casa o en la consulta, es necesario dar respuesta a estas interrogantes.

La pregunta de cuál clase de drogas es la mejor para comenzar el tratamiento en pacientes con hipertensión sistólica aislada, es aun controversial. (1, 4-9) Los diuréticos y los bloqueadores del canal del calcio han mostrado efectividad en la reducción de la tensión arterial (TA) y de las mayores complicaciones cardiovasculares en el anciano en diversos estudios. (1,2) De los diuréticos, la clortalidona, con una vida media substancialmente más larga que la hidroclorotiazida, es dos veces más potente a la misma dosificación y es especialmente eficaz en el control de la hipertensión nocturna. (1) Los beta bloqueadores han sido usados para el tratamiento de la hipertensión en el anciano, pero no existe evidencia de la reducción de eventos cardiovasculares en los pacientes de mayor edad e hipertensión no complicada. (4,5)

La terapia combinada ha mostrado superioridad a la monoterapia por muchas razones; una mejor eficacia, menos efectos colaterales debido a una menor dosificación y los efectos interactivos de ambas drogas, la facilidad del uso de una sola píldora, y la reducción en la morbilidad y mortalidad, en comparación con un solo agente, lo cual ha sido probado en diversas investigaciones. (1, 7,8)

De hecho, los pacientes de mayor edad necesitan más la combinación de dos o más drogas para alcanzar los objetivos deseados, cuando sea necesaria la disminución de la tensión arterial (TA) sistólica y diastólica simultáneamente, es preferible comenzar con una terapia combinada. (1, 2,6)

Entonces se propugna como primera droga un bloqueador del sistema renina angiotensina aldosterona (RASS), combinada con un diurético o un bloqueador del canal cálcico, lo cual ha mostrado efectos satisfactorios, gracias a una adecuada compatibilidad en su uso, además de ayudar a mantener una buena sensibilidad a las dosis, acorde a la actividad del sistema renina angiotensina aldosterona (RASS) y/o la magnitud de sensibilidad a la sal.

Los pacientes ancianos con hipertensión complicada por ejemplo, enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción cardíaca sistólica o diastólica, fibrilación auricular, enfermedad cerebro vascular, diabetes o insuficiencia renal crónica, requerirán de una terapia específica para la complicación primaria, además de la medicación anti hipertensiva. (7-10)

La disminución de la tensión arterial (TA) a menos de 130/80 mm Hg en pacientes de alto riesgo, portadores de enfermedad cardiovascular ha mostrado resultados controversiales en la reducción de la morbilidad y mortalidad. (8,9) En estos pacientes existe una amplia variación de respuestas, (1) por ejemplo los pacientes que son pronos a desarrollar enfermedad cerebro vascular, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, o aneurismas aórticos, tendrán una evolución mucho mejor con una disminución de la tensión arterial (TA) a menos de 130/80 mm Hg, otros pacientes con enfermedad coronaria no se beneficiarían de una tensión arterial (TA) menor de 130/70, y puede estar en mayor riesgo con estos niveles de tensión arterial (TA), debido a la reducción del flujo coronario e isquemia del músculo cardíaco. (8)

Se define como hipertensión resistente al fracaso de controlar la tensión arterial (TA) a cifras <140/90 mm Hg, con tres drogas diferentes, a dosis tope, de las cuales una sería un diurético. (1,8-11) Existen muchas causas de hipertensión resistente que incluyen edad avanzada con mayor rigidez arterial, los afroamericanos, la obesidad, la diabetes, la apnea nocturna, ingesta excesiva de alcohol, la enfermedad renal crónica (sobre todo con macro albuminuria), y las causas secundarias de hipertensión.

También debe notarse que no todos los pacientes con hipertensión resistente, son como se ha definido anteriormente, ni mantienen el mismo riesgo (11,12); en un estudio de la población hispana, se encontró que un tercio de la población que mostraba hipertensión resistente, exhibían signos inequívocos de hipertensión de bata blanca, (13) y por consiguiente muchos de ellos pueden haber estado mal tratados. Por tanto existe una necesidad especial de usar un monitoreo ambulatorio de 24 horas, en todos los pacientes con hipertensión resistente. (10,14)

El uso de inhibidores de la aldosterona ha sido especialmente eficaz en el tratamiento con éxito de la hipertensión resistente, no sólo cuando está presente el hiperaldosteronismo, presente en ≈ 20 % de los pacientes con hipertensión resistente, sino también, en ausencia de la elevación de la aldosterona en sangre. La respuesta a estos inhibidores (espirinolactona, o eplerenone) es muy significativa cuando se agregó como un cuarto agente, lo que produjo una notable reducción de la tensión arterial (TA) sistólica y diastólica; y representó aproximadamente el doble de la respuesta obtenida con la adición de otras drogas. (13-15)

Exploraciones en el futuro

Las investigaciones futuras deben incluir investigaciones del área básica y clínica dirigida a definir la patogénesis del incremento de la resistencia vascular así como el endurecimiento de la pared vascular, y el ventrículo izquierdo, características de los pacientes ancianos con hipertensión. El objetivo de estas investigaciones debe estar dirigido a desarrollar estrategias para prevenir y revertir estos daños vasculares, que son la piedra angular de la hipertensión sistólica en el anciano y su alta mortalidad.

Otra dirección que debe orientarse en los ensayos clínicos controlados y aleatorizados es la definición de las cifras apropiadas y los objetivos recomendables para el tratamiento anti hipertensivo en el paciente anciano. (16) Estos estudios podrían incluir a pacientes con tensión arterial (TA) sistólica mayor de 160 mm Hg con los objetivos de obtener cifras menores de 150 mm Hg o 140 mm Hg. Sin olvidar las consideraciones de seguridad que serían muy importantes en estos ensayos.

Finalmente, se necesitan ensayos clínicos comparativos para probar varias estrategias de tratamiento (es decir, los regímenes de diferentes drogas y diferentes modificaciones en los estilos de vida) y evaluar la seguridad relativa y la eficacia de estos tratamientos en la prevención o reducción de la mortalidad cardiovascular y total. Así como estrategias a usar personal no médico (enfermeras, farmacéuticos, y otras personas entrenadas al respecto) que deben prepararse técnicamente, dado las demandas crecientes de una población cada vez con mayor edad. (17,18)

Nuevas prácticas médicas:

Debido a la asequibilidad de diferentes y bien toleradas drogas anti hipertensivas, hay relativamente pocas nuevas clases en desarrollo. Es probable que los adelantos para el enfoque futuro este en las estrategias innovadoras para seleccionar y combinar los medicamentos disponibles. Los diuréticos de tipo tiazida y los anticálcicos de tipo dihidropiridínico han sido las drogas mejor estudiadas en los últimos años. Sin embargo en la actualidad existe una creciente evidencia, del papel fundamental de los mecanismos de RAAS en el génesis del daño vascular e hipertensión en el anciano y de los beneficios de bloquear farmacológicamente este sistema.

Como se ha enfatizado en esta revisión, el factor limitante para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en personas de la tercera edad, es la incertidumbre acerca el objetivo seguro de la tensión arterial (TA). Considerando que el objetivo de la tensión arterial (TA) en la población en general del adulto es menos de 140/90 mm Hg, estudios en octogenarios han mostrado una reducción significativa de complicaciones con un tensión arterial (TA) sistólica media de ≈150.(1,2, 4) Sin embargo, el ensayo de Cardio-Sis mostró menores complicaciones en una población más joven de pacientes hipertensos con cifras menores de 130 mm Hg contra 140 mm Hg. (18)

Los resultados de ACCORD BP no han mostrado mejorías en cifras de menores de 120 mm Hg contra 140 mm Hg en pacientes de alto riesgo. (20,21) Un ensayo clínico actualmente en desarrollo en Japón está comparando las complicaciones en pacientes a los cuales se les indujo una reducción de la tensión arterial (TA) a menos de 140 mm Hg contra el otro grupo donde se mantuvo la tensión arterial (TA) sistólica entre 140 a 160 mm Hg, observándose menor tasa de complicaciones en el primer grupo. (18,19)

Estrategias futuras.

Una extensa investigación con el uso de bradiquinina, incluyendo inmunoterapia contra la angiotensina, está actualmente en progreso, al igual que nuevas combinaciones de anti cálcicos con bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona (RASS), y antirrenínicos, las cuales han demostrado beneficio en pacientes de alto riesgo y podrían ser especialmente útil para ancianos. (21,22)

Los antagonistas de la endotelina pueden ser probados en ancianos, ya que los mismo han probado eficacia en casos de hipertensión resistente, y su desventaja principal, es le efecto teratogénico, el cual no es un problema en pacientes ancianos. (22-24) Igualmente, el uso de los antagonistas de la aldosterona podría generalizarse en bajas dosis inclusive como terapia adjunta. (25) Es más, un nuevo progestágeno, el drospirenona, ha exhibido actividad anti aldosterona y los efectos anti hipertensivos en mujeres post menopáusicas. (25,26)

Existe información limitada sobre el tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano. Las nueces de la soja, por ejemplo, reducen la tensión arterial (TA) en las mujeres de mayor edad, aunque no está claro si las proteínas de la soja u otros componentes producen este efecto. (26,27) Igualmente otros estudios con el calcio y suplementos de vitamina D o C no han demostrado utilidad en el control de la tensión arterial (TA). (27,28)

Aunque todos estamos de acuerdo en la supresión de los factores de riesgo como el habito de fumar, limitación de la ingestión e bebidas alcohólicas, dieta saludable, y la realización de ejercicios que combatan el sedentarismo en estos enfermos.

Conclusiones.

Aunque los documentos basados en acuerdos de expertos, son diseñados para enfrentar temas que presentan una información deficiente desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, la hipertensión en el paciente anciano se mantiene como un reto al clínico actual, tanto para su diagnóstico como tratamiento, las guías NICE, han enfatizado en la importancia de la toma ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas, contra los criterios anteriormente utilizados en la práctica médica.

Las nuevas guías del ACCF/AHA DEL 2011, han sugerido comenzar la terapia anti hipertensiva en personas de 65-79 años con una tensión arterial (TA) ≥ 140/ 90 mm Hg, y en las personas ≥ 80 años, se recomendó comenzar al nivel ≥150 mm Hg. Se ha demostrado una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas, enfermedad cerebro vascular, y mortalidad cardiaca por todas las causas, con el control adecuado de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano.

Los diuréticos y los bloqueadores del canal del calcio, al igual que los medicamentos que actúan en el sistema renina angiotensina aldosterona (RASS), han mostrado efectividad en la reducción de la tensión arterial (TA), los beta bloqueadores no han mostrado evidencia de la reducción de eventos cardiovasculares. Sin embargo la terapia combinada ha mostrado superioridad a la monoterapia por; mejor eficacia, menos efectos colaterales, facilidad uso, y reducción en la morbilidad y mortalidad, el uso de inhibidores de la aldosterona ha sido especialmente eficaz en el tratamiento de la hipertensión resistente. Las investigaciones futuras deben incluir investigaciones básicas y clínicas dirigidas a definir la patogénesis del incremento de la resistencia vascular así como el endurecimiento de la pared vascular, y el ventrículo izquierdo, características de los pacientes ancianos con hipertensión, incluyendo nuevas estrategias de tratamiento con un enfoque de estrategias innovadoras para seleccionar y combinar las drogas disponibles, en una sola píldora.

Existen estudios modernos sobre el uso de bradiquinina, incluyendo inmunoterapia contra la angiotensina, actualmente en progreso, los antagonistas de la endotelina pueden ser probados en ancianos, al igual que el progestágeno, drospirenona, que ha exhibido actividad anti aldosterona y los efectos anti hipertensivos en mujeres post menopáusicas. Existe información limitada sobre el tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano, como son nueces de la soja, el calcio y suplementos de vitamina D o C.

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