Estos desatinos han llevado a errores en la definición de las cifras óptimas de tensión arterial (TA) para los ancianos y en específico para los sub grupos como son los diabéticos, insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular y aquellos con antecedentes de enfermedad cerebro vascular. (2,3)

En la actualidad existen guías internacionales que definen el “cuando” comenzar la terapéutica anti hipertensiva, y cuál es el objetivo a obtener en el anciano. (1) Sin embargo hasta la fecha no existe ningún ensayo intervencionista desarrollado en ancianos que haya usado como objetivo una tensión arterial sistólica (TAS) de 140 o 150 mm Hg, pero en cambio se ha usado como objetivo alcanzar la tensión arterial sistólica (TAS) con cifras menores de 160 mm Hg; sorprendentemente las pautas nacionales e internacionales usaron metas de TAS menores de 140 mm Hg para todas las edades, basándose más en la opinión de expertos que en investigaciones científicamente avaladas. (1-3)

Las nuevas guías del Consenso de expertos sobre hipertensión en el anciano (Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly) ACCF/AHA del año 2011, (1) sugiere comenzar la terapia anti hipertensiva en personas de 65-79 años con una tensión arterial sistólica (TAS) de ≥ 140 mm Hg o una diastólica (TAD) de ≥ 90 mm Hg, con un objetivo de mantenerla a <140/90 mm Hg (Nuevamente basado en el consenso de expertos); sin embargo, en las personas ≥ 80 años, el umbral máximo para comenzar la terapia anti hipertensiva se elevó a ≥150 mm Hg. (1) Como dato importante, en pacientes ancianos, se recomienda medir la tensión arterial (TA) en posición de pie, después de esperar de 1 a 3 minutos para evadir la hipotensión postural (encontrada frecuentemente en el anciano), y estos valores obtenidos de pie pueden usarse para determinar los objetivos de la terapéutica. (4,5)

Este acuerdo implica el uso de la edad fisiológica más que la cronológica en pacientes mayores de 80 años, donde se consideraría necesario disminuir la tensión arterial (TA) a cifras menores de <140-145 mm Hg con el uso de 2 o 3 drogas anti hipertensivas, si son bien toleradas. (1) Aunque definir al anciano es una tarea difícil, muy discutida, debido a la gran heterogeneidad entre los individuos en el proceso de envejecimiento, no es posible asignar un valor cronológico global que establezca el estado de cada anciano. Algunos octogenarios pueden ser totalmente activos en el ambiente de trabajo o en otra parte, otros no son tan afortunados. Debido a la importancia de la heterogeneidad acerca de la salud y la edad, en función del estado fisiológico de los adultos de la tercera edad, es conveniente definir la magnitud de las condiciones sociales asociadas a la edad, y no medir la cronología de cada paciente, en el contexto adecuado de donde se esté practicando la asistencia médica.

Ha existido la duda acerca del límite de edad en el cual la disminución de la tensión arterial (TA) no produciría beneficios o incluso aumento del riesgo, en 1991, el estudio SHEP (Systolic Hipertension in the Elderly Program) controlado a doble ciegas, fue el primer estudio realizado en pacientes geriátricos, con hipertensión sistólica aislada, y una edad media de 72 años, el cual demostró beneficios al disminuir la tensión arterial (TA) por debajo de 160 mm de Hg. (3)

En la investigación Hipertension & Very Elderly Trial (HYVET), aleatorizado a doble ciegas, (4) se estudió un total de 3 845 pacientes hipertensos, con una TA sistólica mayor o igual a 160 mm de Hg, e incluyó pacientes entre 80 y 105 años, con una media de 83 años. Este estudio de fase 2 con hipertensión sistólica aislada y sistodiastólica mostró una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas (45%), enfermedad cerebro vascular (34%), insuficiencia cardiaca (72%), y reducción en ambas complicaciones cardiovasculares (27%) y mortalidad cardiaca por todas las causas (28%). (4) Por consiguiente, se demostró con una evidencia aplastante la efectividad del tratamiento farmacológico para la disminución de la tensión arterial (TA), en el paciente anciano para lograr la reducción de la mortalidad. (2-4)

No obstante aun hay preguntas sin contestar. (1, 6) La mayoría de los pacientes estudiados eran saludables; ¿Cuándo aumente el número de ancianos frágiles, daría resultados diferentes? Segundo, ¿cuál es la tensión arterial (TA) óptima para alcanzar el máximo el beneficio terapéutico? Por lo tanto en futuras investigaciones, con pacientes estudiados mediante toma de tensión arterial (TA) ambulatoria, en casa o en la consulta, es necesario dar respuesta a estas interrogantes.

La pregunta de cuál clase de drogas es la mejor para comenzar el tratamiento en pacientes con hipertensión sistólica aislada, es aun controversial. (1, 4-9) Los diuréticos y los bloqueadores del canal del calcio han mostrado efectividad en la reducción de la tensión arterial (TA) y de las mayores complicaciones cardiovasculares en el anciano en diversos estudios. (1,2) De los diuréticos, la clortalidona, con una vida media substancialmente más larga que la hidroclorotiazida, es dos veces más potente a la misma dosificación y es especialmente eficaz en el control de la hipertensión nocturna. (1) Los beta bloqueadores han sido usados para el tratamiento de la hipertensión en el anciano, pero no existe evidencia de la reducción de eventos cardiovasculares en los pacientes de mayor edad e hipertensión no complicada. (4,5)

La terapia combinada ha mostrado superioridad a la monoterapia por muchas razones; una mejor eficacia, menos efectos colaterales debido a una menor dosificación y los efectos interactivos de ambas drogas, la facilidad del uso de una sola píldora, y la reducción en la morbilidad y mortalidad, en comparación con un solo agente, lo cual ha sido probado en diversas investigaciones. (1, 7,8)

De hecho, los pacientes de mayor edad necesitan más la combinación de dos o más drogas para alcanzar los objetivos deseados, cuando sea necesaria la disminución de la tensión arterial (TA) sistólica y diastólica simultáneamente, es preferible comenzar con una terapia combinada. (1, 2,6)

Entonces se propugna como primera droga un bloqueador del sistema renina angiotensina aldosterona (RASS), combinada con un diurético o un bloqueador del canal cálcico, lo cual ha mostrado efectos satisfactorios, gracias a una adecuada compatibilidad en su uso, además de ayudar a mantener una buena sensibilidad a las dosis, acorde a la actividad del sistema renina angiotensina aldosterona (RASS) y/o la magnitud de sensibilidad a la sal.

Los pacientes ancianos con hipertensión complicada por ejemplo, enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción cardíaca sistólica o diastólica, fibrilación auricular, enfermedad cerebro vascular, diabetes o insuficiencia renal crónica, requerirán de una terapia específica para la complicación primaria, además de la medicación anti hipertensiva. (7-10)

La disminución de la tensión arterial (TA) a menos de 130/80 mm Hg en pacientes de alto riesgo, portadores de enfermedad cardiovascular ha mostrado resultados controversiales en la reducción de la morbilidad y mortalidad. (8,9) En estos pacientes existe una amplia variación de respuestas, (1) por ejemplo los pacientes que son pronos a desarrollar enfermedad cerebro vascular, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, o aneurismas aórticos, tendrán una evolución mucho mejor con una disminución de la tensión arterial (TA) a menos de 130/80 mm Hg, otros pacientes con enfermedad coronaria no se beneficiarían de una tensión arterial (TA) menor de 130/70, y puede estar en mayor riesgo con estos niveles de tensión arterial (TA), debido a la reducción del flujo coronario e isquemia del músculo cardíaco. (8)

Se define como hipertensión resistente al fracaso de controlar la tensión arterial (TA) a cifras <140/90 mm Hg, con tres drogas diferentes, a dosis tope, de las cuales una sería un diurético. (1,8-11) Existen muchas causas de hipertensión resistente que incluyen edad avanzada con mayor rigidez arterial, los afroamericanos, la obesidad, la diabetes, la apnea nocturna, ingesta excesiva de alcohol, la enfermedad renal crónica (sobre todo con macro albuminuria), y las causas secundarias de hipertensión.

También debe notarse que no todos los pacientes con hipertensión resistente, son como se ha definido anteriormente, ni mantienen el mismo riesgo (11,12); en un estudio de la población hispana, se encontró que un tercio de la población que mostraba hipertensión resistente, exhibían signos inequívocos de hipertensión de bata blanca, (13) y por consiguiente muchos de ellos pueden haber estado mal tratados. Por tanto existe una necesidad especial de usar un monitoreo ambulatorio de 24 horas, en todos los pacientes con hipertensión resistente. (10,14)

El uso de inhibidores de la aldosterona ha sido especialmente eficaz en el tratamiento con éxito de la hipertensión resistente, no sólo cuando está presente el hiperaldosteronismo, presente en ≈ 20 % de los pacientes con hipertensión resistente, sino también, en ausencia de la elevación de la aldosterona en sangre. La respuesta a estos inhibidores (espirinolactona, o eplerenone) es muy significativa cuando se agregó como un cuarto agente, lo que produjo una notable reducción de la tensión arterial (TA) sistólica y diastólica; y representó aproximadamente el doble de la respuesta obtenida con la adición de otras drogas. (13-15)