Exploraciones en el futuro
Las investigaciones futuras deben incluir investigaciones del área básica y clínica dirigida a definir la patogénesis del incremento de la resistencia vascular así como el endurecimiento de la pared vascular, y el ventrículo izquierdo, características de los pacientes ancianos con hipertensión. El objetivo de estas investigaciones debe estar dirigido a desarrollar estrategias para prevenir y revertir estos daños vasculares, que son la piedra angular de la hipertensión sistólica en el anciano y su alta mortalidad.
Otra dirección que debe orientarse en los ensayos clínicos controlados y aleatorizados es la definición de las cifras apropiadas y los objetivos recomendables para el tratamiento anti hipertensivo en el paciente anciano. (16) Estos estudios podrían incluir a pacientes con tensión arterial (TA) sistólica mayor de 160 mm Hg con los objetivos de obtener cifras menores de 150 mm Hg o 140 mm Hg. Sin olvidar las consideraciones de seguridad que serían muy importantes en estos ensayos.
Finalmente, se necesitan ensayos clínicos comparativos para probar varias estrategias de tratamiento (es decir, los regímenes de diferentes drogas y diferentes modificaciones en los estilos de vida) y evaluar la seguridad relativa y la eficacia de estos tratamientos en la prevención o reducción de la mortalidad cardiovascular y total. Así como estrategias a usar personal no médico (enfermeras, farmacéuticos, y otras personas entrenadas al respecto) que deben prepararse técnicamente, dado las demandas crecientes de una población cada vez con mayor edad. (17,18)
Nuevas prácticas médicas:
Debido a la asequibilidad de diferentes y bien toleradas drogas anti hipertensivas, hay relativamente pocas nuevas clases en desarrollo. Es probable que los adelantos para el enfoque futuro este en las estrategias innovadoras para seleccionar y combinar los medicamentos disponibles. Los diuréticos de tipo tiazida y los anticálcicos de tipo dihidropiridínico han sido las drogas mejor estudiadas en los últimos años. Sin embargo en la actualidad existe una creciente evidencia, del papel fundamental de los mecanismos de RAAS en el génesis del daño vascular e hipertensión en el anciano y de los beneficios de bloquear farmacológicamente este sistema.
Como se ha enfatizado en esta revisión, el factor limitante para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en personas de la tercera edad, es la incertidumbre acerca el objetivo seguro de la tensión arterial (TA). Considerando que el objetivo de la tensión arterial (TA) en la población en general del adulto es menos de 140/90 mm Hg, estudios en octogenarios han mostrado una reducción significativa de complicaciones con un tensión arterial (TA) sistólica media de ≈150.(1,2, 4) Sin embargo, el ensayo de Cardio-Sis mostró menores complicaciones en una población más joven de pacientes hipertensos con cifras menores de 130 mm Hg contra 140 mm Hg. (18)
Los resultados de ACCORD BP no han mostrado mejorías en cifras de menores de 120 mm Hg contra 140 mm Hg en pacientes de alto riesgo. (20,21) Un ensayo clínico actualmente en desarrollo en Japón está comparando las complicaciones en pacientes a los cuales se les indujo una reducción de la tensión arterial (TA) a menos de 140 mm Hg contra el otro grupo donde se mantuvo la tensión arterial (TA) sistólica entre 140 a 160 mm Hg, observándose menor tasa de complicaciones en el primer grupo. (18,19)
Estrategias futuras.
Una extensa investigación con el uso de bradiquinina, incluyendo inmunoterapia contra la angiotensina, está actualmente en progreso, al igual que nuevas combinaciones de anti cálcicos con bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona (RASS), y antirrenínicos, las cuales han demostrado beneficio en pacientes de alto riesgo y podrían ser especialmente útil para ancianos. (21,22)
Los antagonistas de la endotelina pueden ser probados en ancianos, ya que los mismo han probado eficacia en casos de hipertensión resistente, y su desventaja principal, es le efecto teratogénico, el cual no es un problema en pacientes ancianos. (22-24) Igualmente, el uso de los antagonistas de la aldosterona podría generalizarse en bajas dosis inclusive como terapia adjunta. (25) Es más, un nuevo progestágeno, el drospirenona, ha exhibido actividad anti aldosterona y los efectos anti hipertensivos en mujeres post menopáusicas. (25,26)
Existe información limitada sobre el tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano. Las nueces de la soja, por ejemplo, reducen la tensión arterial (TA) en las mujeres de mayor edad, aunque no está claro si las proteínas de la soja u otros componentes producen este efecto. (26,27) Igualmente otros estudios con el calcio y suplementos de vitamina D o C no han demostrado utilidad en el control de la tensión arterial (TA). (27,28)
Aunque todos estamos de acuerdo en la supresión de los factores de riesgo como el habito de fumar, limitación de la ingestión e bebidas alcohólicas, dieta saludable, y la realización de ejercicios que combatan el sedentarismo en estos enfermos.
Conclusiones.
Aunque los documentos basados en acuerdos de expertos, son diseñados para enfrentar temas que presentan una información deficiente desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, la hipertensión en el paciente anciano se mantiene como un reto al clínico actual, tanto para su diagnóstico como tratamiento, las guías NICE, han enfatizado en la importancia de la toma ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas, contra los criterios anteriormente utilizados en la práctica médica.
Las nuevas guías del ACCF/AHA DEL 2011, han sugerido comenzar la terapia anti hipertensiva en personas de 65-79 años con una tensión arterial (TA) ≥ 140/ 90 mm Hg, y en las personas ≥ 80 años, se recomendó comenzar al nivel ≥150 mm Hg. Se ha demostrado una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas, enfermedad cerebro vascular, y mortalidad cardiaca por todas las causas, con el control adecuado de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano.
Los diuréticos y los bloqueadores del canal del calcio, al igual que los medicamentos que actúan en el sistema renina angiotensina aldosterona (RASS), han mostrado efectividad en la reducción de la tensión arterial (TA), los beta bloqueadores no han mostrado evidencia de la reducción de eventos cardiovasculares. Sin embargo la terapia combinada ha mostrado superioridad a la monoterapia por; mejor eficacia, menos efectos colaterales, facilidad uso, y reducción en la morbilidad y mortalidad, el uso de inhibidores de la aldosterona ha sido especialmente eficaz en el tratamiento de la hipertensión resistente. Las investigaciones futuras deben incluir investigaciones básicas y clínicas dirigidas a definir la patogénesis del incremento de la resistencia vascular así como el endurecimiento de la pared vascular, y el ventrículo izquierdo, características de los pacientes ancianos con hipertensión, incluyendo nuevas estrategias de tratamiento con un enfoque de estrategias innovadoras para seleccionar y combinar las drogas disponibles, en una sola píldora.
Existen estudios modernos sobre el uso de bradiquinina, incluyendo inmunoterapia contra la angiotensina, actualmente en progreso, los antagonistas de la endotelina pueden ser probados en ancianos, al igual que el progestágeno, drospirenona, que ha exhibido actividad anti aldosterona y los efectos anti hipertensivos en mujeres post menopáusicas. Existe información limitada sobre el tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano, como son nueces de la soja, el calcio y suplementos de vitamina D o C.
Referencias bibliográficas
1. Aronow WS, Feig JL, Pepine CJ. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2011; 57:2037–114.
2. Krause T, Lovibond K, Caulfield M, Williams B. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ. 2011; 343-53
3. SHEP Cooperative Research Group Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255–64.
4. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358: 1887–98.