La gangrena de Fournier es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen en la que están implicados gérmenes aerobios y anaerobios. Con el objetivo de caracterizar epidemiológica la gangrena de Fournier, se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo y longitudinal en San Cristóbal, durante los años 2005 al 2010. El universo estuvo constituido por la totalidad de casos reportados, en el período de estudio, tomados de las historias clínicas existentes en el Hospital General “Comandante Pinares”, que acudieron a la consulta de cuerpo de guardia por lesiones confirmadas por el urólogo. A partir de una base de datos confeccionada en Excel, se pudo describir que la gangrena de Fournier es una infección de baja incidencia y de alta mortalidad, donde se afectan los varones, de piel blanca, con un promedio de edad de 65,5 años.
Caracterización epidemiológica de la gangrena de Fournier.
Hospital General Docente “Comandante Pinares” San Cristóbal, Artemisa.
Antonio Lamelas Testa (1), Delia Rosa Díaz Rodríguez (2), Tadeo M. Ferreiro Valdés (3), Israel Cordova Cabeza (4), José Manuel Pérez González (5), Héctor A. Menéndez Bernal (6) Leonor Capote Camejo (7), María Antolina Soroa García (8)
1 MSc. Especialista de Primer Grado en Urología. Profesor Auxiliar del Hospital General Docente “Comandante Pinares” San Cristóbal.
2 MSc. Especialista de Segundo Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor asistente de la cátedra de Salud Pública de San Cristóbal.
3 MSc. Especialista de Segundo Grado en Urología. Profesor asistente Hospital General Docente “Abel Santamaría” de Pinar del Río.
4 MSc. Especialista de Primer Grado en Urología. Profesor asistente del Hospital General Docente “Comandante Pinares” San Cristóbal.
5 MSc. Especialista de Primer Grado en Urología. Profesor instructor del Hospital General Docente “Comandante Pinares” San Cristóbal.
6 MSc. Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiología. Centro de Higiene y Epidemiología San Cristóbal.
7 Licenciada en enfermería. Profesor instructor del Hospital General Docente “Comandante Pinares” San Cristóbal.
8 Licenciada en enfermería. Profesor instructor del Filial de Ciencias Médicas Manuel Piti Fajardo. San Cristóbal.
Resumen
La gangrena de Fournier es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen en la que están implicados gérmenes aerobios y anaerobios. Con el objetivo de caracterizar epidemiológica la gangrena de Fournier, se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo y longitudinal en San Cristóbal, durante los años 2005 al 2010. El universo estuvo constituido por la totalidad de casos reportados, en el período de estudio, tomados de las historias clínicas existentes en el Hospital General “Comandante Pinares”, que acudieron a la consulta de cuerpo de guardia por lesiones confirmadas por el urólogo. A partir de una base de datos confeccionada en Excel, se pudo describir que la gangrena de Fournier es una infección de baja incidencia y de alta mortalidad, donde se afectan los varones, de piel blanca, con un promedio de edad de 65,5 años.
Los municipios de Bahía Honda y Candelaria, son los que mayor riesgo tienen a padecer esta afección. Los gérmenes como el Estafilococo, Estreptococo, Escherichia. Coli y Klebsiella, fueron los más representados. La Diabetes Mellitus, la instrumentación urológica y el alcoholismo, estuvieron presentes en la mayoría de los casos. El tratamiento quirúrgico es el indicado, para la solución del problema y salvar la vida del paciente.
Palabra Clave: Gangrena de Fournier
Summary
The gangrene of Fournier is an infection subcutaneous necrosante of origin urogenital or anorrectal that it affects to the genital area, perineum and wall previous of the abdomen in which aerobic germs and anaerobes are implied. With the objective of characterizing epidemic the gangrene of Fournier, was carried out a descriptive study of retrospective and longitudinal type in San Cristóbal, during the years 2005 at the 2010. The universe was constituted by the entirety of reported cases, in the period of study, taken of the clinical existent histories in the Hospital General “Comandante Pinares”, that they went to the consultation of guard's body for lesions confirmed by the urólogo. Starting from a database made in Excel, it could describe himself that the gangrene of Fournier is an infection of low incidence and of high mortality, where the males are affected, of white skin, with an average of 65, 5 year-old age. The municipalities of Deep Bay and Candlemas, they are those that bigger risk has to suffer this affection. The germs like Estafilococo, Streptococcus, Escherichia. coli and Klebsiella, were those most represented ones. The Diabetes Mellitus, the instrumentation urológica and the alcoholism, they were present in most of the cases. The surgical treatment is the suitable one, for the solution of the problem and to save the patient's life.
Key Word: Gangrene of Fournier
Introducción
La Gangrena de Fournier es una infección subcutánea grave que se inicia junto a la puerta de entrada de la misma, sea esta uretral, rectal o cutánea. Inicialmente hay una celulitis que causa dolor agudo, edema y eritema; sigue una reacción inflamatoria difusa que afecta hasta los planos fasciales profundos, sin afectarlos. Es una rara enfermedad con alta morbimortalidad, especialmente entre los pacientes de 50 – 70 años, que tienen factores predisponentes (como la diabetes mellitus y el alcoholismo crónico) y que suele ocasionarse como complicación de una enfermedad perirrectal o urogenital, que no ha sido tratada correctamente. (1, 2)
En 1883 Fournier describió una enfermedad gangrenosa y fulminante del aparato genital masculino. Enfatizó tres características del síndrome: un comienzo agudo en un varón previamente sano, una progresión rápida y ausencia de otros factores predisponentes. (1)
Durante el último siglo, se le han aplicado multitud de denominaciones, como fascitis necrosante de los genitales, gangrena sinérgica de escroto y pene, infección necrosante del escroto, gangrena genital polimicrobiana o infección necrosante perineal. Durante este período la definición clínica de la Gangrena de Fournier se ha expandido hasta abarcar cualquier edad desde la lactancia hasta la ancianidad, a pacientes con un desarrollo gradual de la enfermedad y también hasta incluir a enfermos con otras patologías asociadas predisponentes. (3)
En la mayoría de los casos se cultiva flora habitual cutánea, uretral o rectal, por lo que está claro que el compromiso tisular local, el tipo y la dosis del elemento invasor, la naturaleza del episodio desencadenante y el estado previo del sujeto son de una importancia trascendental. (4)
Los organismos aislados con mayor frecuencia son los Bacteroides, coliformes, Klebsiella, Proteus, Streptococcus, Staphylococcus y Peptostreptococcus. En menos del 5% de los casos se cultiva Clostridium perfringens. (5, 6)
Las variaciones en los mecanismos patogénicos de las bacterias pueden explicar el desarrollo de la necrosis tisular. Generalmente, los anaerobios producen heparinasa y los aerobios sustancias que actúan fijando el complemento, por lo que ambos tipos de gérmenes causan coagulación intravascular. (7)
En el hospital general docente “Comandante Pinares” de San Cristóbal se presentan con relativa frecuencia casos afectados por esta entidad, que requieren intervención quirúrgica inmediata, hospitalización y tratamiento generalmente prolongado con antibióticos, con un elevado costo, dado por los gastos y por los días camas, reportándose también en algunos casos, mortalidad.
Todas estas razones fueron la motivación para realizar esta investigación, a fin de determinar la incidencia de este evento y describir la magnitud y distribución de esta afección en la población que atiende este hospital.
Método
Se realizó una investigación observacional, retrospectiva de tipo descriptivo, con el objetivo de describir el comportamiento epidemiológico de la gangrena de Fournier que se diagnosticaron en el Hospital General Docente “Comandante Pinares”, durante el período comprendido entre 2005 – 2010. El universo estuvo constituido por la totalidad de los casos reportados que constan en los registros de archivos existentes en el Hospital General Docente “Comandante Pinares”, de San Cristóbal, quedando finalmente constituido por 16 casos.
Se determinó la distribución de la enfermedad y el riesgo de padecer la gangrena de Fournier en la población expuesta (tasa de incidencia x 100 000 habitantes), para lo cual fue necesario conocer la población de todo el territorio que atiende el Hospital General Docente “Comandante Pinares”, que son los municipios: Los Palacios (38 802 habitantes), Bahía Honda (45 385 habitantes), Candelaria (19 945 habitantes) y San Cristóbal (71 342 habitantes), para un total de 175 474 habitantes.
Para la descripción del comportamiento de la gangrena de Fournier, se seleccionaron una serie de variables, que son: edad, color de piel, procedencia, aislamiento bacteriológico realizado y factores de riesgo asociados.
Para valorar la evolución de los casos, según el tratamiento impuesto se describieron los procederes realizados en todos los casos reportados (tratamiento quirúrgico y/o medicamentoso).
La información fue recogida por el investigador principal del estudio, de las historias clínicas. Los resultados recogidos fueron volcados en una base de datos en el sistema excel, que fue manipulada por el investigador. Se realizó un análisis estadístico, utilizando medidas de resumen para variables cuali-cuantitativas (tasas, razones, porcentajes e índices), para identificar el comportamiento más frecuente. Se utilizaron también, en aquellas tablas que fueron posibles, el test de comparación de proporciones. El informe final es presentado utilizando tablas y gráficos.
Resultados
Tabla 1. Incidencia de casos según años de estudio. Hospital General Docente “Comandante Pinares”, San Cristóbal
2005 – 2010
Tasa x 100 000 habitantes
En la tabla 1 es representada la incidencia según municipios, el año 2007, fue el de mayor incidencia con 4 casos para un riesgo de 2,2 x 100 000 habitantes, lo que significa que cada 100 000 habitantes, tienen riesgo de padecer esta entidad, 2,2 pacientes. Al año 2010 correspondió la menor incidencia, con solamente un caso.
Tabla 2. Distribución de los casos según grupos de edad y sexo. Hospital General Docente “Comandante Pinares”,
San Cristóbal 2005 – 2010
La tabla 2 representa la cantidad de pacientes afectados por la enfermedad que se estudia, resultando que todos los casos pertenecen al sexo masculino, con promedio de edad de 65,5 años, con una variabilidad de 7,1, dado por la desviación estándar de dicha serie. El grupo más representado es el de 70 años y más, con 6 casos para un 37,5%, seguido por el grupo de 51 a 60 años, con 5 casos para un 31,2%.
Grafico 1. Distribución de los casos según color de la piel. Hospital General Docente “Comandante Pinares”, San Cristóbal 2005 – 2010.
El gráfico 1 representa el color de la piel, como se puede observar, predominan los pacientes con color de la piel blanco, con 11 casos para un 68,8%, sin embargo el color de la piel negro, se observa solamente en 5 casos, para un 31,2%.
Tabla 3. Distribución de los casos según procedencia. Hospital General Docente “Comandante Pinares”, San Cristóbal. 2005 – 2010.
Tasa x 100 000 habitantes
En la tabla 3 se observa el riesgo al que están expuestas las diferentes poblaciones estudiadas, aparecen con alto riesgo los municipios de Bahía Honda (11,0 x 100 000 habitantes) y Candelaria (10,0 x 100 000 habitantes). San Cristóbal presenta un riesgo de (8,4 x 100 000 habitantes). Los Palacios es el municipio, de menor riesgo con un indicador de 7,7 x 100 000 habitantes.
Gráfico 2. Distribución de los casos según aislamiento. Hospital General Docente “Comandante Pinares”, San Cristóbal 2005 – 2010.
El aislamiento microbiano es reflejado en el gráfico 2, predomina el Estafilococo, 14 casos (87,5%), Estreptococo, 13 casos (81,25%), Escherichia coli, 12 casos (75%) y Klebsiella, 11 casos (68,7%). Fueron aislados también Proteus, Pseudomonas y Enterobacter.
Gráfico 3. Distribución de casos según factores de riesgo asociados. Hospital General Docente “Comandante Pinares”, San Cristóbal 2005 – 2010.
En el gráfico 3 se representan los factores de riesgos presentes en los casos estudiados, resultando que la Diabetes Mellitus, está presente en el 75% de los casos, seguido por la instrumentación urológica con 9 casos para un 56,2%, ocupa el tercer lugar el alcoholismo, con 8 casos, para un 50%. Los pacientes con algún tipo de inmunosupresión y/o neoplasias, con 5 casos cada uno, para un 31,2% cada uno. No se pudo precisar las causas de la presencia de la gangrena de Fournier, en 2 pacientes, para un 12,5% del total de los casos.
Discusión
La tabla 1 representa el riesgo de padecer una gangrena de Fournier por parte de la población. En sentido general la incidencia no es alta, ya que en ninguno de los años de estudio, sobrepasa la incidencia acumulada, sin embargo ha estado presente de forma mantenida en los años de estudio. A pesar de lo grave de la afectación, es una entidad de presentación infrecuente, con un número estimado de 600 casos descritos en la literatura y una incidencia aproximada de un caso por cada 7.000 ingresos urológicos. (8)
Constituye un problema de salud, por la trascendencia, magnitud y gravedad que presentan los pacientes con estos cuadros, que de no actuar con la premura requerida, pudiera costar la vida del paciente, ya que la misma tiene una gran invasividad, es una infección de muy rápida evolución, que cursa con fascitis necrotizante de los genitales externos y el periné, tiene una alta mortalidad, sobre todo, si se demora su diagnóstico y tratamiento. (8, 9)
Al revisar otras bibliografías se ha encontrado que la mortalidad generada por la gangrena de Fournier, alcanza hasta el 80% de los casos, lo que pone de manifiesto la naturaleza especialmente agresiva del proceso. (9)
La edad de los pacientes estudiados es reflejada en la tabla 2, y los mismos son coincidentes con los encontrados en otros estudios revisados, en España, Rodríguez Hermosa y colaboradores, encontraron que todos los pacientes estudiados eran varones, con una edad media de 65 años y un rango, de 43 – 85 años de edad. Por su parte, García Morúa, en estudio donde revisó 50 historias clínicas, encontró que el género predominante fue el masculino, con un 96%, de los casos, sin embargo la edad promedio 47.5 años. (10, 11)
El grafico 1 representa el color de la piel y los hallazgos parecen estar relacionado con el predominio del color de la piel blanca que prevalece en el municipio, lo que a su vez induce a pensar que este hallazgo más bien obedece a la casualidad y no a la causalidad.
En las revisiones de la bibliografía que tratan sobre esta entidad, no fue encontrada ninguna referencia a la afectación de un determinado tipo de color de la piel. En las revisiones de la bibliografía que tratan sobre esta entidad, no fue encontrada ninguna referencia a la afectación de un determinado tipo de color de la piel. (8 – 10)
El riesgo al que están expuestas las diferentes poblaciones estudiadas de padecer una gangrena de Fournier, se reflejan en la tabla 3, los mismos están en correspondencia con la cantidad de habitantes que tiene cada uno de ellos.
En el gráfico 2 se muestra el aislamiento microbiano realizado a los casos poniendo de manifiesto a través del cultivo del material necrótico, que la gangrena de Fournier es usualmente una infección polimicrobiana, aislándose una media de 3 microorganismos en cada caso. Además en todos los casos, el mal olor característico, desprendido por las heridas de los pacientes con gangrena de Fournier, es casi patognomónico de infección por anaerobios. (11)
En la investigación no fue posible el aislamiento de gérmenes anaerobios debido a que no se cuenta con los medios para ello. La existencia de infección polimicrobiana sugiere la importancia de una acción sinérgica de los diferentes microorganismos implicados, combinándose los mecanismos patogénicos de las distintas especies bacterianas.
En la mayoría de los trabajos revisados se ha encontrado coincidencia con los hallazgos de esta investigación, existe predominio de flora mixta y los gérmenes anaerobios son identificados con menos frecuencia que los aerobios. Las diferentes especies de Staphilococcus, son las que más usualmente se identifican en cultivo, cuando la gangrena de Fournier se produce por una lesión dérmica. (12)
Con respecto a los factores de riesgos presentes en los casos, como refleja el grafico 3, es frecuente encontrar en otros estudios realizados por otros autores. Los factores predisponentes más destacables son la diabetes mellitus, hasta en un 40-60% de los casos, y el alcoholismo crónico. (13)
Otros investigadores encontraron que la gangrena de Fournier se asocia a una serie de trastornos sistémicos subyacentes, que pueden considerarse como factores de riesgo, entre los que se destacan, la diabetes mellitus, el alcoholismo crónico, como ya se ha dicho, las neoplasias malignas, el trasplante de órganos, la infección por VIH y la vejiga neurogénica entre otras. (14)
Conclusiones
La gangrena de Fournier es una infección de baja incidencia y de alta mortalidad, donde se afectan los varones, de piel blanca, con un promedio de edad de 65,5 años. Los municipios de Bahía Honda y Candelaria, son los que mayor riesgo tienen a padecer esta afección. Los gérmenes como el Estafilococo, Estreptococo, Escherichia. Coli y Klebsiella, fueron los más representados. La Diabetes Mellitus, la instrumentación urológica y el alcoholismo, estuvieron presentes en la mayoría de los casos.
Referencias Bibliográficas
1. Planelles J, Vergés A, Rubio I, Beltrán JR, Carrascosa V y San Juan de Laorden C.: Gangrena de Fournier. Arch. Esp. Urol. v.59 n.8 Madrid oct. 2006. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06142006000800002&lang=es Consultado en octubre 2011.
2. Libro del residente de Urología del Prof. J. Castiñeiras Fernández, capítulo I, pag. 7 – 9, edición del 2007.
3. Rodríguez A, Pérez M, Núñez A, Ojea A, Alonso A, Rodríguez B, Barros JM, Benavente J, Nogueira JM.: Gangrena de fournier: aspectos anátomo-clínicos en el adulto y en el niño. Actualización terapéutica. Actas urol esp. 24 (4): 294-306, 2000. Disponible en:
http://www.actasurologicas.info/v24/n04/2404RC01.htm Consultado en Octubre 2011.
4. Navarro V, Salavert M, Campo C.: Gangrena de Fournier. Estudio de 12 pacientes y revisión. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario La Fe, Valencia. Disponible en:
http://www.seq.es/seq/html/revista_seq/0200/short1.html Consultado en Octubre 2011.
5. Medina J, Tejido A, de la Rosa F, Felip N, Blanco M., Leiva O.: Gangrena de Fournier: estudio de los factores pronósticos en 90 pacientes. Actas Urol Esp v.32 n.10 Madrid nov.-dic. 2008. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-48062008001000012&script=sci_arttext&tlng=en Consultado en octubre 2011.
6. Urdaneta E, Méndez A, Urdaneta AV.: Gangrena de Fournier. Perspectivas actuales. An. Med. Interna (Madrid) v.24 n.4 Madrid abr. 2007. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992007000400009&script=sci_arttext&tlng=pt Consultado en Octubre 2011.
7. Ocares M, Bravo JC, González R, Madariaga J.:Gangrena perineal: Enfermedad de Fournier. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nš 5, octubre 2002; págs. 514-517 Disponible en:
http://www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20Cirujanos%202002_05/Rev.Cir.5.02.(11).pdf Consultado en Octubre 2011.
8. Comín L, del Val JM, Oset M. Gangrena de Fournier: presentación de 6 casos sin mortalidad. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General Obispo Polanco. Teruel. España. Disponible en:
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/36/36v84n01a13123815pdf001.pdf Consultado en Octubre del 2011
9. Bernal J, Cantín S, Cerdán R, Barranco JI, Borlán S, Esarte JM.: Infección necrotizante en región púbica, 2007. Disponible en:
http://www.sc.ehu.es/scrwwwsr/kirurgia/20071/celulitis.htm Consultado en Octubre del 2011
10. García A, Acuña JA, Gutiérrez JD, Martínez R, LS Gómez.: Gangrena de Fournier: Nuestra experiencia en 5 años, revisión de la literatura y valoración del índice de severidad de la Gangrena de Fournier. Tomo 62, Nš. 7, 2009 , págs. 532-540 Disponible en:
http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3048630 Consultado en octubre 2011.
11. Simón Barroso de la Cruz E, Sandoval Camejo O y Sotolongo Toledo MA. Gangrena de Fournier. Presentación de caso. Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol21_5-6_05/mgi255-605.htm Consultado en Octubre del 2011.
12. Cancino C, Avendaño R, Poblete C, Guerra K.: Gangrena de Fournier. Cuad. Cir. 2010; 24: 28-33 Disponible en:
http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-28642010000100005&script=sci_arttext Consultado en Octubre del 2011.
13. Torremadé J, Millán M, Suárez C, Cuadrado JM, Rodríguez J, Franco E, Biondo S. Gangrena de Fournier: Estudio retrospectivo de 41 casos. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009739X10000138. Consultado en: agosto del 2011.