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Caracterizacion clinico-endoscopica del anciano con hemorragia digestiva alta atendido en el servicio de endoscopia
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Autor: Dr. Jesús Rogelio Oleaga Walters
Publicado: 17/04/2012
 

La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. Con el fin de determinar la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la tercera edad, y caracterizarlos desde el punto de vista clínico- endoscópico, se realizaron 202 endoscopias a pacientes mayores de 60 años; 110 masculinos y 92 femeninos. La raza blanca con el 41% fue la más numerosa. El grupo de 60 – 74 años fue el más numeroso con el 56%, el grupo de 75 – 89 años tuvo un alto por ciento (41.6%).El café (92%) y el tabaquismo (41%) fueron los hábitos tóxicos más frecuentes. El 77% de los pacientes ingerían aspirina y el 49,5% AINES.


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Caracterización clínico-endoscópica del anciano con hemorragia digestiva alta atendido en el servicio de endoscopia.

Hospital CQD. Dr. Salvador Allende. Departamento de Gastroenterología. Ciudad de la Habana Cuba, 2001.

Autor

Dr. Jesús Rogelio Oleaga Walters. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Mc Longevidad satisfactoria

Tabla de Ilustraciones

Grafico 1: Incidencia de la hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la Tercera Edad.
Grafico 2: Distribución de los pacientes según el sexo.
Grafico 3: Distribución de los pacientes según la raza.
Grafico 4: Indicación de la Endoscopia
Grafico 5: Clasificación de la Endoscopia.

Tabla 1: Operacionalización de las variables.
Tabla 2: Distribucion de los pacientes por sexos y grupos de edad.
Tabla 3: Distribución de los pacientes por edad, sexo y raza.
Tabla 4: Relación de los hábitos tóxicos presente en los pacientes.
Tabla 5: Antecedentes patológicos de los pacientes.
Tabla 6: Síntomas y signos más frecuentes en los pacientes.
Tabla 7: Diagnostico endoscópico de los pacientes.
Tabla 8: Clasificación Forrest de los pacientes.

Contenido

Introducción
Objetivo general
Objetivos específicos
Diseño Metodológico
Universo de la muestra
Tabla 1. Operacionalización de las variables.
Resultados y Discusión
Conclusiones
Referencias Bibliográficas

Resumen

La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. Con el fin de determinar la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la tercera edad, y caracterizarlos desde el punto de vista clínico- endoscópico, se realizaron 202 endoscopias a pacientes mayores de 60 años; 110 masculinos y 92 femeninos. La raza blanca con el 41% fue la más numerosa. El grupo de 60 – 74 años fue el más numeroso con el 56%, el grupo de 75 – 89 años tuvo un alto por ciento (41.6%).El café (92%) y el tabaquismo (41%) fueron los hábitos tóxicos más frecuentes. El 77% de los pacientes ingerían aspirina y el 49,5% AINES.

Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron la artrosis (87%) y la cardiopatía isquémica (80.1%).La melena y la hematemesis con 33 y 31% fueron los síntomas referidos por mas pacientes. La gastritis erosiva (44%) fue la causa de hemorragia digestiva alta (HDA) más frecuente, seguida por la ulcera gástrica (19%) y la Duodenal (18.2%). Se concluye que la hemorragia digestiva alta (HDA) en ancianos tiene una alta incidencia en nuestro servicio, con un elevado número de pacientes con factores de riesgo.
Introducción

El envejecimiento es un problema irreversible e inevitable; envejecen personas, plantas, montañas, casas, culturas y hasta las ideas.

Para la OMS (Organización Mundial de la Salud ), el envejecimiento de la población puede considerarse un éxito de las políticas de salud pública y el desarrollo socioeconómico, pero también constituye un reto para la sociedad, que debe adaptarse a ello para mejorar al máximo la salud y la capacidad funcional de las personas mayores, así como su participación social y su seguridad. (1). Debido al aumento de la esperanza de vida y a la disminución de la tasa de fecundidad, la proporción de personas mayores de 60 años está aumentando más rápidamente que cualquier otro grupo de edad en casi todos los países. (2)

El aumento de la proporción de personas de edad avanzadas con respecto al total de los individuos, es un hecho irreversible que alcanza ya índices de un 17% en los países centroeuropeos. La esperanza de vida al nacer se ha elevado paralelamente, situándose hoy al filo de los 80 años para el sexo femenino, originando un verdadero «envejecimiento del envejecimiento», entendiéndose por ello la creciente proporción del grupo de más avanzada edad con respecto al conjunto de la población envejecida. (3) (4)

Los países más envejecidos de América Latina y el Caribe son Barbados, Uruguay y Cuba con 13,1; 17,2; y 15,0 %, de su población con 60 años y más en el 2003 respectivamente. Según las estimaciones del CELADE (Centro Latinoamericano de Demografía), para el 2025 estos valores estarán alrededor del 25 % para Barbados y Cuba y 17,6 % para Uruguay.

El envejecimiento progresivo de la población es uno de los principales problemas que se plantea la Salud Pública en Cuba, donde la esperanza de vida al nacer es superior a los 70 años. Aunque Cuba es un país subdesarrollado económicamente, desde el punto de vista demográfico presenta indicadores semejantes a los de los países desarrollados. En Cuba la población mayor de 60 años representa el 14,7%, y se espera que para el 2025 uno de cada cuatro ciudadanos tenga 60 años. La esperanza de vida de las personas que vivan en Cuba y cumplan los 75, es de 10 - 20 años; y los que arriban a 80, de 7, 6 para ambos sexos. (5) (6). De esta manera Cuba tendrá la población más envejecida de Latinoamérica en los albores del año 2025, y para el 2050 se espera que los cubanos tengan uno de los promedios de edad más añejos del planeta, pues hoy la esperanza de vida supera los 77 años, indicador muy similar al de los países desarrollados del llamado primer mundo. (7) (8)

Para lograr que la población de la llamada tercera edad goce de una adecuada calidad de vida debe brindársele especial atención al estado de salud de este grupo, a la determinación de los factores de riesgo de las principales enfermedades que la afectan, a la predicción de discapacidades, a proporcionarles seguridad económica y material, así como la protección social y familiar requerida (9)

No existen enfermedades propias de los ancianos, aunque buen número de ellas presentan mayor prevalencia en esta edad y su expresión clínica es distinta a la de otras edades. (10)

Dentro de los cambios biológicos, nos interesan los cambios a nivel del Sistema Digestivo; sin embargo, es curioso que no existan muchas investigaciones sobre la influencia del paso de los años sobre el aparato digestivo; no hay grandes cambios a nivel anatómico, solamente la reaparición del epitelio columnar en la parte inferior del esófago, la aparición de varicosidades y engrosamiento de la túnica del colón. (11) (12)

En el anciano es frecuente encontrar la atrofia y la insuficiencia funcional del aparato digestivo. Se puede constatar un adelgazamiento de la mucosa que ocasiona gastritis atrófica con aumento de leucocitos y agregados linfoides y del tejido conectivo en las capas inferiores e hipertrofia, e hipotonía de las capas musculares con disminución de la actividad secretora tanto de la ptialina como del ácido clorhídrico, los jugos digestivos gastrointestinales y pancreáticos y reducción de la capacidad de absorción. Los cuadros patológicos que más a menudo aparecen en el anciano a nivel del Sistema digestivo son: reflujo gastroesofágico, úlcera gastroduodenal, colecistopatía calculosa, colecistitis, cáncer de colon. (13) (14) (15)

Las alteraciones del funcionamiento del tubo digestivo se deben más al estilo de vida (tabaco, alcohol, tipo de alimentación, etc.), a enfermedades crónicas que pueda padecer el anciano (del corazón, pulmón, circulación, diabetes) y a la toma de medicamentos de forma prolongada, que a los propios años. En los ancianos es lógico que la toma de múltiples medicamentos sea más frecuente que en las personas jóvenes, medicamentos que pueden no sólo interactuar, sino también aumentar las molestias y enfermedades ya presentes, así como provocar nuevos síntomas: estreñimiento, diarrea, falta de apetito, reflujo de ácido al esófago, o alteraciones del hígado y del páncreas. (16)


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En las personas mayores, las úlceras suelen provocar menos síntomas que en los más jóvenes. Sin embargo, el riesgo de que se compliquen, especialmente cuando se toman antiinflamatorios, es mayor. También, a diferencia de los jóvenes, las úlceras suelen responder más lentamente al tratamiento, que por otra parte es similar al que se recomienda a otras edades. (17)

En algunos ancianos se produce una gastritis atrófica que afecta a la región productora de ácido clorhídrico (HCl) y del factor intrínseco, esencial para que la vitamina B12 de los alimentos pase al torrente sanguíneo y sea aprovechada por nuestro organismo. En el origen de esta gastritis, intervienen varios factores; en un principio, cuando la gastritis es superficial, parece que está relacionada con la presencia de Helicobacter pylori. (18)

La coexistencia de varias enfermedades crónicas en los ancianos, asociada a la plurimedicación predispone a que este grupo presente una mayor incidencia de Hemorragia Digestiva Alta (HDA), que es aquélla cuyo lugar de sangrado abarca desde el esófago hasta el ángulo de Treitz – duodeno distal.

Comúnmente se presenta en forma de hematemesis (vómitos de sangre fresca, coágulos sanguíneos o restos hemáticos oscuros y/o melenas (heces blandas, de color intenso muy brillante, alquitranado, muy fétidas). (19) (20)

La hemorragia digestiva alta (HDA) es uno de los problemas más graves que afecta a los ancianos, por su alto índice de mortalidad (25%), en parte debida a la comorbilidad respiratoria y cardiovascular, a la declinación funcional en aparatos y sistemas, a fármacos como los AINES y al aislamiento social en que viven. (21)

Las localizaciones más frecuentes de la hemorragia digestiva alta (HDA) son la esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico, várices de esófago, gastritis hemorrágica, úlcera por estrés, pólipo gástrico, hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera gástrica o duodenal, ingestión de cuerpo extraño, duodenitis hemorrágica, ingestión de medicación irritante, como aspirina, eritromicina, antiinflamatorios no esteroides (AINES) o cualquier otra medicación en pacientes susceptibles. (22) (23)

En nuestro hospital se atienden un gran número de pacientes mayores de 60 años. Con frecuencia son remitidos a nuestro servicio de Endoscopia digestiva pacientes con hemorragia digestiva alta del área de urgencia, de las salas de ingresados o del Área de Salud.

Como no se conoce la incidencia exacta de la hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes geriátricos en nuestro medio, ni existe un estudio local que señale factores etiológicos que participen en su génesis y considerando la creciente afluencia de pacientes a nuestro servicio con este padecimiento, considero de trascendental importancia determinar la etiología más frecuente así como otros factores asociados a la génesis de esta patología, además de aportar datos estadísticos e información a los especialistas, médicos de familia, estudiantes y a las autoridades de salud pertinentes para que se implementen las medidas preventivas necesarias que ayuden a combatir esta afección.

Objetivo general

Caracterizar desde el punto de vista clínico - endoscópico un grupo de pacientes de la tercera edad con diagnostico de hemorragia digestiva alta (HDA) en el tiempo transcurrido entre enero del 2008 y noviembre del 2009.

Objetivos específicos

1. Identificar las principales variables socio-demográficas (edad, sexo, raza) en el grupo de pacientes estudiado.
2. Valorar la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la tercera edad.
3. Determinar las principales causas de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la tercera edad.
4. Correlacionar los principales síntomas y signos encontrados en los pacientes con el episodio de hemorragia digestiva alta (HDA)
5. Precisar la relación entre los factores de riesgo y la ocurrencia de hemorragia digestiva alta.
6. Cuantificar los principales hallazgos endoscópicos en estos pacientes.

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo de tipo transversal en una muestra poblacional de la tercera edad atendida en el servicio de Endoscopía Digestiva del hospital “Dr. Salvador Allende”, con el diagnóstico presuntivo o no de sangramiento digestivo alto. Estos pacientes llegaron a nuestro servicio desde diferentes orígenes (salas de ingreso, cuerpo de guardia, consulta externa y área de salud) en el periodo comprendido entre enero 2008 y noviembre 2009.

A todos los pacientes y familiares o acompañantes, previo al proceder se les explico en qué consistía la prueba, entregándoseles posteriormente una planilla de Consentimiento Informado acerca de su participación en el estudio. (Anexo I).

Universo de la muestra

La muestra de estudio estuvo constituido por todas las personas de 60 años y más con diagnostico presuntivo de hemorragia digestiva alta (HDA), que llegaron remitidos a nuestro servicio para realizarse una Video- endoscopia alta, o que durante la realización del estudio se constato una hemorragia digestiva alta (HDA).

Criterios de inclusión:

1. Tener 60 años o más.
2. Voluntariedad para participar en el estudio.
3. Realización del examen endoscópico.
4. Diagnostico clínico o presuntivo de hemorragia digestiva alta (HDA) correlacionado con el diagnostico endoscópico.

A: 60 - 74 años
B: 75 – 89 años
C: 90 y mas

Tabla 1. Operacionalización de las variables. 

hemorragia_digestiva_alta/operalizacion_variables


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Criterios de salida:

1. Negación del paciente.
2. No indicios de sangramiento en la endoscopia.
3. Criterios clínicos adversos.

La muestra quedo constituida por 202 pacientes lo cuales llegaron a nuestro servicio remitidos desde el Cuerpo de Guardia, salas de ingresados, la Consulta externa o desde el Área de Salud con el diagnóstico confirmado o presuntivo de hemorragia digestiva alta (HDA), así como aquellos pacientes remitidos a nuestro servicio para realizarle un estudio endoscópico por presentar diferentes síntomas, y durante la realización del estudio se diagnostico una hemorragia digestiva alta (HDA). Los pacientes fueron distribuidos en tres grupos de acuerdo a su edad.

A: 60 - 74 años
B: 75 – 89 años
C: 90 y mas

Antes de la realización del proceder endoscópico, los pacientes fueron interrogados por el endoscopista a fin de confirmar el diagnóstico clínico de hemorragia digestiva alta (HDA) y examinados (signos vitales, estado de la conciencia) a fin de determinar si el paciente soportaría el examen y si este no le causaría más daño que beneficios al anciano. A los pacientes que no cumplieran con los requerimientos mínimos se les suspendía la prueba o se aplazaba la misma.

En todos los casos con historia de melena y/o hematemesis nos aseguramos de que se le hubiera practicado un lavado gástrico previo al estudio endoscópico con el fin de tener una mejor visualización de la mucosa del tractus digestivo superior.

Previo a la endoscopia se aplico Lidocaína al 2% en spray en la orofaringe del paciente para disminuir el reflejo nauseoso durante la exploración endoscópica. La introducción del equipo se realizo bajo visión de la pantalla del video endoscopio.

A todos se les realizo la endoscopia del tracto digestivo superior utilizándose un equipo de Video endoscopia OLYMPUS EVIS LUCERA con un Video- procesador CV-260-SL, así como accesorios de la misma firma.

Para la inyección de las lesiones sangrantes en caso de que existieran, se utilizó la aguja retráctil con cubierta metálica de la firma Olympus. El Polidocanol o etoxisclerol al 1% fue la sustancia esclerosante utilizada.

En los casos de las ulceras la inyección se realizo en el vaso sangrante si este estaba visible; cuando esto no era posible la inyección se realizo en los cuatro puntos cardinales de la lesión.

Cuando la causa de la hemorragia eran varices, la inyección de realizo de forma intra y/o para variceal hasta obtener un habón suficiente que estenosara o comprimiera el vaso o hasta que este ultimo tomara una coloración blanquecina. En cada sesión se utilizaron no más de 30 ml del esclerosante.


Técnicas y Procedimientos

1. De obtención de la información

Fuente de información: La información se obtuvo a partir de la aplicación del cuestionario - modelo de recolección de dato. (Anexo II). El cual se le lleno al paciente antes o después de la Endoscopia y en el cual se recogen los datos generales del paciente, procedencia, los antecedentes patológicos, hábitos tóxicos, síntomas y signos, resultados de la endoscopia.

2. De procesamiento y análisis de la información.

Una vez obtenida la información, se confecciono una base de datos utilizando el Programa EXCEL 2007, que fueron procesado utilizando el programa estadístico SPSS versión 11.5. Los resultados fueron organizados en tablas de contingencia para su posterior análisis estadístico y confección de gráficos que ayuden su comprensión.

Se elabora el informe final mediante el uso del programa Word 2007, utilizando para la presentación de la información tablas y gráficos mediante este programa.


Resultados y Discusión

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la emergencia más frecuente en gastroenterología. Su incidencia es de 50 a 150 casos por 100.000 habitantes por año en el Reino Unido (24), en Estados Unidos causa 300.000 hospitalizaciones anuales (25), esta incidencia es más alta en zonas económicamente deprimidas (26). Es una de las entidades médicas que con mayor frecuencia se presenta en el cuerpo de guardia con un alto índice de mortalidad, un consumo de recursos hospitalarios alto, el cual va creciendo proporcionalmente con la edad.

Debido al progreso de la medicina en general y de la gastroenterología en particular, se podría esperar un descenso en la incidencia y un mejor pronóstico en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA). A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con hemorragia digestiva la mortalidad ha permanecido estable en los últimos años y oscila entre 8-10% lo que se explica por una mayor proporción de pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) ancianos y con comorbilidad en los que la mortalidad asociada a esta entidad es muy alta. (27) Los adelantos referidos han tenido poca repercusión en las hemorragias por várices esofágicas y de origen desconocido, entre otras causas.

La erradicación de Helicobacter pylori, la alta incidencia de hepatitis virales y elevado consumo de alcohol está aumentando el porcentaje de hemorragias varicosas frente a las originadas por úlcera gastroduodenal (28). Así pues en la actualidad, el perfil del paciente que ingresa por una hemorragia digestiva alta (HDA) obedece más al de un paciente con patología de base y poli medicado (anticoagulantes, AINE, etc.) o bien al paciente cirrótico con hemorragia por hipertensión portal, con un claro descenso del paciente joven ulceroso duodenal.

En el Grafico 1 observamos la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la tercera edad, de un total de 4694 endoscopias del tractus digestivo superior realizadas en el periodo estudiado, se diagnosticó una hemorragia digestiva alta (HDA) en 202 pacientes de la tercera edad, lo que represento un 5%.

Gráfico 1. Incidencia de la hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la Tercera Edad. 

hemorragia_digestiva_alta/hda_tercera_edad

De los 202 pacientes mayores de 60 años a los cuales se les diagnostico una hemorragia digestiva alta (HDA) por endoscopia, 110 fueron del sexo masculino (55%) y 92 del sexo femenino (45%) como se aprecia en el Grafico 2. Esto se corresponde con lo planteado internacionalmente, donde muchos autores refieren una proporción de 2 a 1 con respecto al sexo masculino sobre el femenino en cuanto a la frecuencia de la hemorragia digestiva alta (HDA), aunque en nuestro caso esta desproporción no fue tan amplia. (29)


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Gráfico 2. Distribución de los pacientes según el sexo. 

hemorragia_digestiva_alta/pacientes_segun_sexo

En la Tabla No. 2 donde aparece la distribución de los pacientes por grupos de edades y sexo, podemos observar que el grupo con edades comprendidas entre 60 - 74 años fue el más numerosos con 113 pacientes, lo que represento un 56,0% de la muestra, es significativo el alto por ciento de pacientes del grupo de 75 – 89 años (41,6%), lo que habla a favor de un envejecimiento dentro del envejecimiento de la población. En todos los grupos predomino el sexo masculino.

Tabla 2. Distribución de los pacientes por sexos y grupos de edad. 

hemorragia_digestiva_alta/distribucion_pacientes_sexo_edad

Un estudio realizado en Valencia, España, observa una incidencia de 108/100000 habitantes /año, siendo varones el 70% de los casos y la edad media fue de 62 años (30)

En una revisión de los pacientes atendidos en la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de Lima, el 82,7% de las hemorragias digestivas fueron altas. En cuanto a sexo, 62,6% fueron varones y 37,4% mujeres. El 65,6% fueron mayores de 60 años y 14,8% mayores de 80 años. (95). Estos resultados coinciden con nuestro estudio.

Al observar la distribución de los pacientes según el color de la piel, (Gráfico 3), fue la raza blanca con un 41% la que predomino, seguida por la mestiza y la negra con un 32 y 27% respectivamente.

Gráfico 3. Distribución de los pacientes según la raza. 

hemorragia_digestiva_alta/distribucion_pacientes_raza

En la Tabla 3, donde aparecen distribuidos los pacientes por el sexo, la edad y el color de la piel, apreciamos que en general los pacientes con la piel blanca fueron los más numerosos en nuestro estudio (84 pacientes), sin embargo en el sexo femenino predomino la piel mestiza con 33 pacientes de un total de 68 féminas.

Tabla 3. Distribución de los pacientes por edad, sexo y raza. 

hemorragia_digestiva_alta/distribucion_pacientes_edad_sexo_raza

Un análisis de la Tabla 4 donde se relacionan los hábitos tóxicos presentes en los pacientes, nos permite precisar que 185 (92.0%) de los pacientes tomaban café, 83 pacientes (41%) refirieron que fumaban, y 30 pacientes, es decir el 15% consumía alcohol. Un aspecto interesante a señalar es que un gran número de paciente refirió más de un habito toxico. En nuestros pacientes la relación porcentual entre el antecedente de uso de AINES y la presencia de hemorragia digestiva alta (HDA) en general fue del 49,5% (100 pacientes); 155 de los pacientes ingería aspirina regularmente, lo que significo un 77% de toda la muestra. Es significativo que un 15% de los pacientes consumían alcohol, no debemos olvidar que en los ancianos es muy frecuente la tendencia a la depresión por diferentes motivos y por lo tanto acuden al alcoholismo para solucionar este problema que no hace más que acentuar el mismo. (31)

Tabla 4. Relación de los hábitos tóxicos presente en los pacientes. 

hemorragia_digestiva_alta/habitos_toxicos

Es por todos conocidos que el tabaquismo, el consumo de alcohol y el café son factores agresivos a la mucosa gástrica. En un estudio en la Universidad Austral de Chile en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) sometidos a tratamiento quirúrgico, el alcoholismo fue el habito toxico más frecuentemente hallado. (32)

Rodríguez concluye en su estudio con 345 pacientes con ulcera péptica y con edades comprendidas entre 15 y 60 años que los antecedentes de hemorragia digestiva alta (HDA), el tabaquismo y el alcohol, se asocian a hemorragia del tubo digestivo alto, y la EPOC e hipertensión arterial, se asocian a muerte por hemorragia digestiva alta (HDA). (33)

En una serie realizada en Mendoza, Argentina, donde se analizan 511 episodios de hemorragia digestiva alta (HDA), se detectó que los hábitos tóxicos más frecuente fueron la ingestión de AINES (43,2%), el tabaquismo (42,5%) y el alcoholismo (23%), estos resultados coinciden con nuestro trabajo. (34)

Es evidente, que el incremento en la proporción de pacientes mayores de 60 años, usualmente con otras condiciones médicas mórbidas, hace que resistan menos las consecuencias de una hemorragia; en esta misma población el uso de antiinflamatorios no esteroideos es frecuente por artropatías y dolores músculo esquelético

Salvatierra y su grupo en un estudio realizado en Lima Metropolitana, sobre la hemorragia digestiva alta (HDA) relacionada con el uso de AINES, observaron que la ulcera gástrica fue más frecuente en el grupo-AINES 31 (49%) vs 14 (26%) y la duodenal en el grupo no-AINES 32 (59%) vs 19 (30%); la gastritis erosiva fue 13 (20.6%) en el grupo AINES vs 18 (33%). El factor de riesgo más determinante fue la edad mayor de 65 años, siendo la presencia de enfermedades cardiovasculares y reumatológicas los antecedentes patológicos más importantes. (35)

Las dos causas más importantes de úlcera péptica y sus complicaciones son la infección por Helicobacter pylori y la ingesta de AINE (36), el tratamiento y posterior erradicación de la infección en pacientes jóvenes está modificando el perfil del paciente con ulcus activo y sus complicaciones (37), a favor del paciente consumidor de aspirina/AINE/anticoagulantes, que por lo general suelen ser personas de edad avanzada y con patología de base concomitante (38).

En los EU, ha disminuido la incidencia del Helycobacter Pylori, sin embargo, las ulcera pépticas sangran debido al consumo de antiinflamatorios. (39) Los AINES son populares por su efectividad versátil como analgésicos, antipiréticos, y por su efecto anti inflamatorio. La aspirina es también utilizada como un agente anti trombótico. Desafortunadamente, la aspirina y la mayoría de los AINES pueden dañar la mucosa gástrica y duodenal, con considerable morbilidad y mortalidad. En nuestro trabajo un grupo numeroso de paciente presentaba cardiopatía isquémica por lo que tenían indicado tratamiento con aspirina, lo mismo ocurre con los pacientes de nuestra serie que presentaban enfermedad osteoarticular y consumían AINES como tratamiento.


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En un estudio dirigido a analizar si el uso habitual de AINES en pacientes ancianos con anemia ferropénica se asocia a mayor prevalencia de determinadas lesiones en la endoscopia digestiva alta. Martínez y col. encontraron que las prevalencias de úlcera péptica, gastritis o duodenitis erosiva y esofagitis fueron similares en usuarios y no usuarios de AINES (13 vs 11%, 18 vs 15%, y 26 vs 26%, respectivamente). La proporción de pacientes con adenocarcinoma gástrico fue mayor en el grupo de no usuarios de AINES (8% vs 23%, p=0.05).Ellos concluyeron que las lesiones en la parte alta del aparato digestivo en pacientes de edad avanzada con anemia ferropénica son similares en usuarios y no usuarios de AINES, con la excepción del adenocarcinoma gástrico, que puede ser más común en los no consumidores de AINES.

En el hospital Dr. Ambrosio Grillo Portuondo de Santiago de Cuba, Acosta y col. realizaron un estudio para caracterizar al paciente anciano con hemorragia digestiva alta (HDA) (40), entre los resultados principales observaron un predominio del sexo masculino, el grupo con edades comprendidas entre 60 y 69 años fue el más numeroso, las enfermedades cardiovasculares asociadas, el consumo de alcohol y café como hábitos tóxicos, la ingestión de AINES y aspirina como medicamentos ulcerogénicos y la ulcera péptica como causa más frecuente de sangramiento. Estos resultados coinciden con los de nuestra casuística. En esa serie, el diagnostico de hemorragia digestiva alta (HDA) era clínico y radiológico, es por todos conocido, que la radiología no es el proceder diagnostico más efectivo en el caso de la Gastritis erosiva, quizás por esto es que no coincidan ambos estudios en la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA).

En la Tabla 5, se hace un análisis porcentual de los antecedentes patológicos personales de los pacientes incluidos en el estudio, y se puede observar que la enfermedad osteoarticular, estuvo presente en 175 pacientes (87,0 %), siendo la patología asociada más numerosa en nuestra serie seguido de la cardiopatía isquémica con 162 pacientes (80.1%). Es de señalar que la hipertensión arterial, la ulcera péptica y la cirrosis hepática presentaron un alto índice de incidencia, con 53.0 %, el 11.4% y el 9,4% de los pacientes. Esto habla del alto riesgo de este tipo de paciente, al presentar además un alto índice de comorbilidad.

Tabla 5. Antecedentes patológicos de los pacientes. 

hemorragia_digestiva_alta/antecedentes_patologicos

Un estudio que analiza el comportamiento del sangramiento digestivo alto en pacientes endoscopiados en un hospital de Matanzas, observó que los paciente con edades comprendidas entre 61 y 70 años fue el grupo etáreo con mayor predominio de la hemorragia digestiva alta (HDA). El sexo masculino fue el más frecuentemente afectado. Dentro de los antecedentes patológicos personales que presentaron los pacientes con sangramiento digestivo alto resultó más frecuente la ingestión de AINES. El diagnóstico endoscópico más reiterado fue la Gastritis Aguda Hemorrágica. El mayor por ciento de los pacientes diabéticos con hemorragia digestiva alta (HDA) presentaron Diabetes Mellitus tipo 2 y predominó el mal control metabólico de los mismos. (41)

No podemos dejar de mencionar el papel que en los últimos años ha asumido el helicobacter pylori como factor de riesgo en la génesis de la ulcera péptica y la gastritis. En un estudio recientemente terminado en nuestro departamento sobre la incidencia de esta bacteria en pacientes atendidos en nuestro departamento y su relación con las lesiones de la mucosa del tractus digestivo superior, se observó precisamente que los grupos de mayor edad, es decir, los de 55-64 años y 65-74 años presentaron un mayor porcentaje en la incidencia de este agente, con un 27,5 % y 22,3% respectivamente (42). La asociación de helicobacter pylori con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, entre ellos la aspirina es frecuente, en la actualidad existen controversias sobre sí esta asociación pudiese producir una mayor lesión gástrica. Por ello, en relación con las recomendaciones terapéuticas existen discrepancias, aunque la actitud de erradicar el helicobacter pylori es cada día más aceptada. (43)

Según un estudio realizado en el hospital Francisco E. Moscoso Puello de República Dominicana, la frecuencia de sangrado digestivo alto fue alta (45.4%) cuando se tomó en cuenta los ingresos en el servicio y de 4.9 por ciento, cuando se analizaron todos los ingresos al hospital, siendo la tríada sintomática más Importante la melena, hematemesis y mareos; la úlcera fue la causa más importante de sangrado digestivo, el sexo masculino el más frecuentemente afectado, incrementándose con la edad. Los salicilatos (23.0%), los diclofenacos (7.0%) y el paracetamol (5.0%) fueron los antiinflamatorios no .esteroideos más frecuentemente asociados al desencadenamiento del sangrado (44)

Al analizar la Tabla No. 6, se observa que coincidiendo con lo planteado por la literatura revisada; en nuestro estudio la melena estuvo presente en 66 pacientes (33.0%) y la hematemesis fue referida por 62 pacientes (31.0%), por lo que estos fueron los dos principales síntomas que motivaron la endoscopia en nuestros pacientes. La dispepsia, un síntoma que se asocia mucho a la ingestión de AINES estuvo presente en 35 pacientes lo que significo un 17,0% de la muestra.

Tabla 6. Síntomas y Signos más Frecuentes en los Pacientes. 

hemorragia_digestiva_alta/sintomas_signos

Rego en su estudio encontró que el 73,3% de los pacientes con sangramiento digestivo alto fueron mayores de 60 años de edad; no existieron diferencias en cuanto al sexo; el café y el tabaquismo fueron los hábitos tóxicos más reportados; los antiinflamatorios no esteroides, el grupo farmacológico más relacionado con esta entidad y dentro de ellos, el ácido acetilsalicílico, y la melena, la manifestación clínica más frecuente (45), resultados muy similares a los nuestros.

Vidal en su tesis de especialista donde valoro los factores de riesgo en la génesis de ulcera péptica, encontró que la relación porcentual entre el antecedente de uso de AINES y la presencia de úlcera péptica en general fue del 42% (202 pacientes) de los cuales el 60% eran úlceras gástricas y el 40% eran úlceras duodenales, y la distribución con los diferentes productos en cuanto se pudo indagar con el expediente clínico fue del 15% ASA, 20% diclofenac sódico, 20% ibuprofeno ,5% esteroides y 40% otros AINES incluyendo indometacina y ketoprofeno. El 30% se presentó con sangrado digestivo alto (melena o hematemesis), 50% refería antecedente de epigastralgia o dispepsia, y el 20% restante refería dentro de otros síntomas reflujo gastroesofágico o pirosis, distensión abdominal, náuseas y vómitos.

El antecedente de tabaquismo se encontró en 154 pacientes para un 32%. El antecedente de alcoholismo fue de 177 pacientes para un 36.8%. El antecedente de ingesta de café fue de 144 pacientes para un 30%. (46)

Con el objetivo de determinar las causas de la hemorragia digestiva alta (HDA) y conocer aspectos epidemiológicos y clínicos relevantes, se hizo un estudio observacional descriptivo de 115 casos que se presentaron al Hospital Víctor Ramos Guardia de HUARAZ-MINSA de Los Andes, entre agosto de 1992 y julio de 1995. 55.7% varones, 37,4% mayores de 60 años, 50,4% referían ingesta previa de gastroerosivos, 55,7% tuvo hematemesis y melena, 30.4% sólo melena, 41,7% tuvo Hemoglobina menor de 8 g/dl y el 66,9% requirió transfusión sanguínea. Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) fueron úlcera gástrica 29,6%, cáncer gástrico 26,1%, úlcera duodenal 17,4%, lesiones agudas de la mucosa gástrica 6,1%. No se halló la causa del sangrado en 7% de casos, la certeza diagnosticada por endoscopía fue del 93%. (47)


Caracterizacion clinico-endoscopica anciano hemorragia digestiva alta en servicio endoscopia .6

Cuando analizamos la indicación de la endoscopia en los pacientes pertenecientes a nuestro estudio (Gráfico 4), observamos que en el 60% (120 pacientes), la endoscopia se realizo de forma emergente, mientras en el 14% (29 pacientes) la endoscopia fue de urgencia. Un 26% de los pacientes (53 casos) recibió la endoscopia de forma electiva. Todo esto está en concordancia con las normas internacionales.

Gráfico 4. Indicación de la Endoscopia. 

hemorragia_digestiva_alta/indicacion_endoscopia

La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En pacientes con hemorragia grave se puede realizar cuando se consiga su estabilidad hemodinámica. Si no es posible y persiste la hipovolemia grave, debemos valorar la indicación de cirugía urgente con una eventual endoscopia peroperatoria. En el resto de los pacientes, la mayoría de autores coinciden en que la endoscopia debería realizarse dentro de las 12 h siguientes al ingreso por hemorragia digestiva, y nunca después de las 24 h, porque disminuye notablemente el rendimiento diagnóstico. De forma ideal, la endoscopia precoz sería aquella realizada dentro de las 6 h siguientes al ingreso. (48)

Para Ovalles, la endoscopia debe realizarse luego de la reanimación inicial y lograda la estabilidad. (49)

Se debe realizar una endoscopia digestiva alta en todo paciente con hemorragia digestiva alta (HDA) a no ser que existan contraindicaciones. Debe realizarse de forma precoz, idealmente en las primeras 12-24 horas, ya que se asocia a una mayor eficacia diagnóstica, nos permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente, y en aquellos pacientes con lesiones de alto riesgo nos permite aplicar una terapia hemostática, lo que determina una reducción de la estancia hospitalaria, menores requerimientos transfusionales, disminución de la incidencia de resangrado y cirugía y un aumento de la supervivencia (50) (51)

La Tabla 7 muestra los diagnósticos endoscópicos, en ella observamos que la gastritis erosiva presente en 89 pacientes (44%) fue la causa más frecuente de sangramiento. La ulcera gástrica con 38 pacientes (19%) y la duodenal con 37 (18.2%), se comportaron de forma muy similar. Estos resultados en parte no coinciden con lo que se en plantea la literatura, donde aparece la ulcera péptica y de ella la ulcera duodenal como primera causa de hemorragia digestiva alta (HDA) (52).

Es de señalar que la gastritis erosiva es el tipo de lesión más frecuente en los pacientes que ingieren antiinflamatorios no esteroideos y aspirina, (53) y en nuestro estudio hubo un gran número de pacientes con patologías como la osteoartritis y la cardiopatía isquémica, que ingerían estos medicamentos. También relacionado con este tipo de medicamentos esta la ulcera gástrica, como se sabe, en su fisiopatología se plantea una falla de los mecanismos de defensa de la mucosa, y precisamente los AINES y la aspirina afectan estos mecanismos, al afectar la producción de prostaglandinas entre otros (54).

La gastropatía erosiva fue la principal causa de hemorragia digestiva alta (HDA) en la serie descrita por Poges Lobanca (34), seguida por la ulcera péptica, lo que corrobora nuestros resultados.

Jurado, en una revisión realizada para determinar la evolución de la epidemiologia y tratamiento de la hemorragia digestiva alta (HDA) en Granada (55), constato un aumento de la edad de los pacientes por encima de los 60 años, con aumento de la comorbilidad y del consumo de medicamentos como analgésicos, AINES, anticoagulantes. Siendo la ulcera duodenal la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA), seguida por la ulcera gástrica y la gastritis erosiva. Estos resultados son muy similares a los de otras series y bastante parecidos a los nuestros.

En el servicio de Gastroenterología del Hospital Regional del Cusco se estudiaron 78 pacientes. La relación masculino/femenino fue de 2,3: 1. Se presentó melena y hematemesis en 47.2% y solo melena 52.8%. Las causas más frecuentes fueron: Ulcera gástrica (39,7%), Ulcera duodenal (23.3%), Lesiones agudas de mucosa gástrica (11.5%), Várices esófago - gástricas (6.4%), Cáncer gástrico (5.1 %), Síndrome de Mallory Weiss (3.8%), Otros diagnósticos (7.7%). No se precisó la causa de la hemorragia en 10.3%- En 12.8% coexistieron dos o más lesiones potencialmente sangrantes. (56

Tabla 7. Diagnóstico endoscópico de los pacientes. 

hemorragia_digestiva_alta/diagnostico_endoscopia

Diferentes estudios plantean que la gastritis y la ulcera péptica son las causantes del 75% de los episodios de hemorragia digestiva alta (HDA) (51), y entre un 5 y un 15% son causados por las varices, esofagitis, duodenitis y el Síndrome de Mallory -Weis. (57) (58) (59) (60) (61)

En un estudio donde se analizan la evolución de diferentes factores relacionados con la hemorragia digestiva alta (HDA), Garrido y col. del Hospital Virgen del Rocío en Sevilla, observaron que en la Unidad de Sangrantes las hemorragias por úlcera duodenal suponen el 22,20% de los ingresos y las debidas a úlcera gástrica el 18,40%, por lo que la úlcera péptica es responsable del 40,6% del total de ingresos, cifra sensiblemente inferior a la que se comunicaba hace algunos años, y ello es debido a una incidencia significativamente cada vez menor de hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera duodenal. (62). Esta tendencia se observa también en nuestro estudio.

Igualmente para Matamoros y Rivas, la ulcera péptica fue la principal causa de hemorragia digestiva alta (HDA) en una revisión de 140 endoscopia, con 38 pacientes, seguida por las varices esofágicas con 20 pacientes. (63)

La ingesta de alcohol, que la Organización Mundial de la Salud sitúa como tercera causa de discapacidad en el mundo occidental (64) y frecuente causa de hospitalización (65), así como la epidemia de infección crónica por el virus de la hepatitis C, iniciada en los años 60 y que alcanzó su pico a mediados de los 80, cuyas consecuencias estamos viendo ahora y seguiremos viendo al menos en las próximas dos décadas (66), hacen que en los años venideros no se prevea un descenso en la incidencia de hemorragia varicosa.

En un estudio multicéntrico epidemiológico realizado en Francia durante el periodo 1996-2000, la hemorragia varicosa fue tan frecuente como la debida a ulcus péptico y se constató una disminución significativa de su mortalidad que fue del 11,1% en el año 2000 (67); en nuestro estudio las varices esofágicas ocuparon el cuarto lugar de las causas de hemorragia digestiva alta (HDA) entre los pacientes de nuestro estudio con un 9,4%; es decir, el 100% de los pacientes con antecedentes de cirrosis hepática.

Para Balanzo, las dos causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente. Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gástrica, angiodisplasia, síndrome de Mallory Weiss, pólipos, tumores benignos o malignos de esófago, estómago o duodeno, lesión de Dieulafoy, esofagitis hemorrágicas (péptica, infecciosa), úlcera esofágica (idiopática, péptica, virus), duodenitis hemorrágica, fístula aortoentérica, pólipos (gástricos, duodenales o esofágicos). (68)


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La úlcera péptica gastroduodenal, las lesiones agudas de la mucosa gástrica o duodenal y la ruptura de várices esofágicas son la etiología de hemorragia digestiva alta más frecuentemente halladas por Contreras y col. en un estudio con 54 pacientes del sexo masculino para determinar la forma de presentación de la hemorragia digestiva alta (HDA) en dicho sexo en Argentina. (69)

En el Congreso Panamericano de Enfermedades del Aparato Digestivo del 2001, realizado en Lima, la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Edgardo Rebagliati de Lima, presentó la experiencia desde enero de 1994, año de la creación de la Unidad, hasta junio del 2001, sobre 4772 hemorragias digestivas. En este amplio estudio, la hemorragia digestiva alta (HDA) constituyó el 82,7% de las causas de hemorragia digestivas en general; 66% de los pacientes eran mayores de 60 años, con un 15% con edad mayor a los 80. Las úlceras pépticas, constituyeron el 44,3% de las hemorragias digestivas agudas que requirieron hospitalización. Hay que referir que en la Unidad se hospitalizan sólo pacientes con los riesgos clínicos referidos anteriormente o con estigmas de hemorragia reciente con riesgo de recurrencia (70).

En un estudio con 214 pacientes del Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" con diagnostico de sangramiento digestivo, que habían ingresado en un período de 4 años (1985-1989). Se presentó con mayor frecuencia esta afección en los pacientes masculinos blancos (65 %) y con más de 60 años (66 %). La melena sola o asociada a la hematemesis la presentó el 87 % de los 195 enfermos portadores de sangramiento alto. La úlcera duodenal, gastritis hemorrágica, úlcera gástrica y várices esofágicas fueron las enfermedades más frecuentes en el sangramiento digestivo alto. (71) Estos resultados son muy similares a los nuestros, solo que en nuestra serie, la gastritis erosiva fue la primera causa de hemorragia digestiva alta (HDA).

Gorgas plantea que “las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) en el anciano son: la úlcera péptica inducida por fármacos, infección, y/o sepsis, la hemorragia por hipertensión portal, y lesiones hemorrágicas no neoplásicas (Mallory Weiss, esofagitis por reflujo). Ellas suponen el 90% de las causas. En los últimos años se ha observado un incremento de la úlcera gástrica en detrimento de la duodenal posiblemente causado por la polifarmacia”. (72)

Igualmente, para Garrido y col. la úlcera gastroduodenal y la hipertensión portal fueron las responsables del 75% de las hemorragia digestiva alta (HDA) en su serie donde intentaron realizar un análisis de la tendencia en cuanto a etiología y factores de riesgo y características de los pacientes ingresados por hemorragia digestiva alta (HDA), así mismo los ancianos con varias patologías y poli medicamentados, además de los cirróticos constituyeron el mayor grupo de pacientes dentro de las unidades de sangrado digestivo. (62)

La hemorragia digestiva representa el 40% de las muertes por úlcera péptica. En la revisión de 1.148 endoscopias realizadas por hemorragia de vías digestivas altas por el doctor Fernando Sierra y colaboradores de la Fundación Santa Fe de Bogotá, las causas más frecuentes fueron: Úlcera duodenal 23%, Gastritis aguda 22.7%, Úlcera gástrica 21%, Esofagitis 8.3%, Gastroduodenitis 4.4%, Síndrome de Mallory Weiss 4%, Duodenitis 2.5%, Varices esofágicas 2%, Gastropatía congestiva 1.3%.

En cuanto a la distribución por sexos, el 67.5% eran hombres, con una relación hombre: mujer de 2; 1. (73)

En 4 consultorios atendidos por Médicos de la Familia, pertenecientes al Policlínico "Plaza de la Revolución" se realizo un estudio en para señalar los principales problemas de salud que afectan la morbilidad por úlcera gastroduodenal, el sexo masculino representó el 65,7 % de la muestra en estudio. El 42,1 % de los pacientes que refirieron antecedentes patológicos familiares de afecciones gastroduodenal desarrollaron úlcera gastroduodenal. La localización duodenal se presentó en un 77,1 % de los casos. El café fue el más frecuente de los hábitos tóxicos, siguiéndole el alcohol; entre los medicamentos ingeridos, la aspirina representó el 17,1 % de los casos. La endoscopia y la radiología (40 %) asociada a la endoscopia fueron los métodos más frecuentes para el diagnóstico. Asimismo, el sangramiento digestivo alto fue la complicación más observada (28,6 %). (74)

Roesch y col. (75) revisaron 6 784 historias clínicas de pacientes sometidos a estudio endoscópico de vías digestivas altas, con el fin de determinar la frecuencia de la hemorragia del tubo digestivo alto, en los pacientes atendidos en los servicios de endoscopia alta en la ciudad de Veracruz en 5 años. Ellos encontraron que se diagnosticaron 3 966 casos de hemorragia digestiva alta (HDA), con una frecuencia anual promedio de 791 casos, lo que establece una tasa anual de casos de 105 por cada 100,000 habitantes por año. No encontraron diferencias en cuanto al sexo. La edad promedio de los casos fue de 52 años, encontrándose 62.55% de ellos entre la quinta y octava décadas de la vida, el grupo etáreo más numeroso fue el de 61 – 70 años con 978 casos, lo que represento el 24.67% de la muestra. El sitio más frecuente de hemorragia se localizó en el esófago en 45.16%, seguida del estómago con 42.46% y en el duodeno en 10.44%. La etiología fue diversa. La principal causa fue la hemorragia por várices esofágicas en 33,85%, seguida de gastritis erosiva en 31,12%, en tercer lugar la esofagitis con 9,30% al igual que la úlcera duodenal, úlcera gástrica 7, 68% y 6,77% el resto de las entidades. Si bien en nuestro estudio las varices esofágicas no fueron la causa principal de hemorragia digestiva alta (HDA), sino la gastritis erosiva, lo que coincide con este estudio donde la gastritis erosiva estuvo entre las 3 primeras causas de hemorragia digestiva alta (HDA).

Con el objetivo de describir el comportamiento de la mortalidad por sangramiento digestivo en un hospital, Alfonso y col. llevaron cabo un estudio prospectivo que abarcó desde enero del año 2004 hasta diciembre del 2006; del total de fallecidos en el servicio de cirugía el 29,3 % fue por esta causa, el 97% por sangramiento digestivo alto. Se realizó el 77% de las necropsias, las causas más frecuentes fueron las várices esofágicas (47 %), las úlceras pépticas (19,5%) y las gastropatías hemorrágicas (13 %). Llegó a la conclusión que el sangramiento digestivo, principalmente el alto, fue causa frecuente de fallecimiento en su hospital. Prevalecieron los pacientes con hematemesis, ancianos, masculinos, con antecedentes patológicos personales de enfermedades crónicas, con várices esofágicas, por lo que un individuo con estas características debe considerarse como un paciente con alto riesgo de tener complicaciones y fallecer (76)

En un estudio realizado en dos hospitales de Ciudad Habana, Hierro y Jiménez encontraron un predominio del sangrado digestivo en el sexo femenino (64,11 %) y en el grupo de pacientes con edades de 60 años y más (48,32 %). La causa más frecuente de hemorragia fue la úlcera duodenal (38,27 %), la melena fue el síntoma más común (50,7 %), gran cantidad de pacientes refirieron consumo de antiinflamatorios. (77)

Jurado y col. (55) estudiaron la evolución en la epidemiología de la hemorragia digestiva alta no varicosa desde el año 1985 hasta 2006, observando que la edad media fue en ascenso, desde 57, 4 años en 1985 hasta llegar a 62,38 años en el 2006. La causa más frecuente es la úlcera duodenal; seguida de la gástrica.

Rodiles y López realizaron un estudio en 144 pacientes con diagnóstico de hemorragia digestiva alta, ingresados en el servicio de Cirugía General del Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente "Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja" de Camagüey, con el objetivo de evaluar el comportamiento de un grupo de variables relacionadas con la hemorragia digestiva alta. El sangramiento fue más frecuente en los pacientes de 60 años y más, con predominio del sexo masculino. Las enfermedades asociadas fueron las cardiovasculares y la úlcera duodenal. Predominó el consumo del café como hábito tóxico y la ingestión de salicilatos como medicamentos ulcerógenos. La forma de presentación que prevaleció fue la melena. En el 64.5 % fue posible el diagnóstico etiológico, siempre mediante endoscopia, la úlcera péptica gastroduodenal fue la causa que predominó, le siguieron en orden de frecuencia las lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal. (78).

Estos resultados son similares a los observados en nuestros pacientes.

En la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA), el origen del sangrado se identifica con las pruebas diagnósticas convencionales, sin embargo en el 5% de los casos, persiste el sangrado sin llegarse a un diagnóstico mediante estos métodos, es lo que se denomina hemorragia de origen oscuro, (79), en nuestra serie este diagnostico constituyo el 1,4% de los pacientes. La mayoría de los autores coinciden en que el manejo y tratamiento de estos pacientes suele ser dificultoso, con múltiples transfusiones y episodios de hospitalización. La explicación a este hecho puede ser porque la mayor parte de las lesiones responsables de la hemorragia digestiva alta (HDA) de origen oscuro se localizan en intestino delgado (80), zona de difícil acceso a la terapéutica endoscópica convencional la cual ha demostrado que disminuye la tasa de hemorragia persistente, pero además suelen ser pacientes de edad avanzada, muchos de ellos en tratamiento anticoagulante lo que puede explicar los ingresos por hemorragias a repetición (81).


Caracterizacion clinico-endoscopica anciano hemorragia digestiva alta en servicio endoscopia .8

En 1974, Forrest realizó una clasificación consistente en dividir las úlceras en grupos según los estigmas de sangrado en el momento de la endoscopia. En los casos de hemorragia activa, vaso visible o coagulo de sangre roja o escara negra la posibilidad de recidiva es muy importante y obliga a ser más intervencionista en lo que se refiere al tratamiento.

En la Tabla número 7, aparece la clasificación Forrest; en nuestra casuística fueron 75 los pacientes con úlcera péptica como causa de la hemorragia digestiva alta (HDA), (38 gástricas y 37 duodenal), el 43% se clasificó como Forrest IIc es decir, con bajo riesgo de resangrar; el resto de los pacientes (43 en total) presentaron entre un alto y moderado riesgo de recidiva de la hemorragia.

Según Urrutia, un paciente con una clasificación Forrest Ia, tiene un riesgo de recidiva del sangramiento de un 90%, mientras que en los pacientes con Forrest Ib las posibilidades de volver a sangrar son del 60%. Para los pacientes con hemorragia reciente es decir Forrest IIa y IIb, las posibilidades de repetirse el sangramiento varían entre 50 y 20%. (82)

Tabla 8. Clasificación Forrest de los pacientes. 

hemorragia_digestiva_alta/clasificacion_forrest

Suárez encontró en su estudio sobre la frecuencia de resangrado de los pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica, que las tasas mayores de resangrado se observaron en pacientes con estigmas mayores de riesgo de resangrar, en las clases I, IIa y IIb de Forrest (83)

En el Gráfico No 5, observamos que para un 23 % de nuestros pacientes la endoscopia realizada no solo fue de tipo diagnostica, sino que además fue terapéutica, pues se utilizaron procederes endoscópicos para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta (HDA). En los casos de hemorragia por úlcera péptica se utilizaron inyecciones de Polidocanol al 1% en los pacientes con clasificación Forrest Ia, Ib y IIa (28 pacientes); los casos con coagulo bien organizados y adheridos a la úlcera se decidió no aplicar tratamiento endoscópico. En la hemorragia digestiva alta (HDA) por varices (19 pacientes), la terapéutica aplicada fue la escleroterapia de las varices con Polidocanol al 1 o 1,5%. En total 47 pacientes requirieron de terapia endoscópica, lo que se corresponde con la práctica internacional para estos casos.

Gráfico 5. Clasificación de la Endoscopia. 

hemorragia_digestiva_alta/clasificacion_endoscopica

Para Palmer, el tratamiento endoscópico está indicado en las siguientes situaciones: várices esofágicas sangrantes; úlcera péptica con estigmas principales de hemorragia reciente (sangrado activo a chorro, vaso sangrante no visible o coágulo no adherente); MAV con sangrado activo; y, en escasas oportunidades, por un desgarro de Mallory-Weiss con sangrado activo. (84)

Hay consenso en que el tratamiento endoscópico está indicado en el sangramiento arterial activo y en el vaso visible no sangrante y controversia en el coágulo adherente no sangrante y el escurrimiento. Hay notable variabilidad intra e interobservador sobre los estigmas endoscópicos, especialmente entre los endoscopista de diferentes instituciones. (85)

La eficacia del tratamiento endoscópico en sujetos con hemorragia digestiva alta (HDA) ha sido firmemente establecida. A grandes rasgos, las estrategias son de tres tipos: inyección, térmica y mecánica, sin que exista evidencia categórica de que una es superior a la otra. Habitualmente se considera que la inyección y las modalidades térmicas son igualmente eficaces.

En un metaanálisis de 12 estudios con más de 1 800 enfermos no se encontraron diferencias en el índice de persistencia de sangrado o en la recurrencia, como tampoco en la necesidad de cirugía. La terapia con inyección consiste en la aplicación de diversos agentes, incluso adrenalina diluida; solución salina hipertónica; agua destilada; trombina; esclerosante como Polidocanol y sellador de fibrina. Estos productos pueden actuar por taponamiento, vasoconstricción, fijación tisular y espasmo de la pared del intestino y de la arteria. En un estudio, la inyección de adrenalina en una dilución de 1:10 000 fue superior al tratamiento médico. En otra investigación, la combinación de epinefrina más trombina redujo sustancialmente el índice de resangrado y la mortalidad en comparación con la terapia aislada con epinefrina. Debido a que las inyecciones de adrenalina en la submucosa no producen daño tisular ni efectos sistémicos, pueden aplicarse grandes volúmenes con un bajo riesgo de complicaciones. (86)

El sangrado gastrointestinal superior masivo por ruptura de varices esófago-gástricas, es la principal complicación de la hipertensión portal y representa una causa frecuente de muerte o trasplante de hígado en pacientes con cirrosis. En la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati, de Lima en Perú, de 8 365 pacientes admitidos por episodio agudo, el 18% fueron por ruptura de várices esofágicas ocupando el tercer lugar después de la úlcera duodenal y la úlcera gástrica. La escleroterapia endoscópica y la ligadura de varices fueron los tratamientos de elección en estos casos. (87)

Para Contardo y Espejo, la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo la úlcera péptica, con un 50% de promedio. Las hemorragias activas más severas son provocadas por la lesión de Dieulafoy y algunas formas de presentación de hemorragia por úlcera. Por lo general, son menos severas las hemorragias producidas por el Mallory-Weiss, gastritis, esofagitis, las ectasias vasculares o angiodisplasia y el “watermelon stomach” (una variante de esta última). Los nuevos avances en el tratamiento de estas lesiones, básicamente con la endoscopía terapéutica en lesiones con estigmas de alto riesgo de recurrencia de sangrado, el uso de supresión ácida con los inhibidores de bomba de protones y el manejo en unidades especializadas e interdisciplinario, ha permitido una reducción significativa en la recurrencia de hemorragia, necesidad de transfusiones, necesidad de cirugía y días de hospitalización. Y en algunos estudios, se demuestra también una reducción en la mortalidad, de un 10% que era el estándar, a 2,3 – 5,4%, según revisiones últimas. (88)

En un estudio descriptivo retrospectivo realizado en el servicio de cirugía del Hospital “Dr. Mario Muñoz Monroy”, del municipio de Colon en Matanzas, en el período comprendido de febrero del 2004 hasta febrero del 2005 en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) ingresados, a los cuales se les practicó una Panendoscopía; se observó que el grupo etáreo de mayor predominio del SDA fue el de 61 a 70 años. El sexo masculino fue el más frecuentemente afectado. La raza blanca fue la más afectada. Dentro de los antecedentes patológicos personales que presentaron los pacientes, resultó más frecuente la ingestión de AINES. El diagnóstico endoscópico más reiterado fue la Gastritis Aguda Hemorrágica. (89).

Estos resultados coinciden plenamente con los obtenidos por nosotros.

Conclusiones

1. La hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la tercera edad, tiene una alta incidencia en nuestro Servicio de Endoscopia.
2. Los pacientes del sexo masculino y en general la raza blanca fueron más numerosos en nuestro estudio.
3. La gastritis erosiva, la úlcera gástrica y la úlcera duodenal fueron las principales causas de hemorragia digestiva alta (HDA) en los pacientes ancianos atendidos en nuestro servicio de endoscopia.
4. El café y el tabaquismo como hábitos tóxicos, la ingestión de aspirina y AINES, y la cardiopatía isquémica e hipertensión arterial fueron los factores de riesgo más importantes relacionados con la hemorragia digestiva alta (HDA).
5. La melena, la hematemesis y la dispepsia fueron los tres principales síntomas que presentaron los pacientes y que motivaron la realización de la endoscopia.


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