Caracterizacion clinico-endoscopica anciano hemorragia digestiva alta en servicio endoscopia .5
En un estudio dirigido a analizar si el uso habitual de AINES en pacientes ancianos con anemia ferropénica se asocia a mayor prevalencia de determinadas lesiones en la endoscopia digestiva alta. Martínez y col. encontraron que las prevalencias de úlcera péptica, gastritis o duodenitis erosiva y esofagitis fueron similares en usuarios y no usuarios de AINES (13 vs 11%, 18 vs 15%, y 26 vs 26%, respectivamente). La proporción de pacientes con adenocarcinoma gástrico fue mayor en el grupo de no usuarios de AINES (8% vs 23%, p=0.05).Ellos concluyeron que las lesiones en la parte alta del aparato digestivo en pacientes de edad avanzada con anemia ferropénica son similares en usuarios y no usuarios de AINES, con la excepción del adenocarcinoma gástrico, que puede ser más común en los no consumidores de AINES.
En el hospital Dr. Ambrosio Grillo Portuondo de Santiago de Cuba, Acosta y col. realizaron un estudio para caracterizar al paciente anciano con hemorragia digestiva alta (HDA) (40), entre los resultados principales observaron un predominio del sexo masculino, el grupo con edades comprendidas entre 60 y 69 años fue el más numeroso, las enfermedades cardiovasculares asociadas, el consumo de alcohol y café como hábitos tóxicos, la ingestión de AINES y aspirina como medicamentos ulcerogénicos y la ulcera péptica como causa más frecuente de sangramiento. Estos resultados coinciden con los de nuestra casuística. En esa serie, el diagnostico de hemorragia digestiva alta (HDA) era clínico y radiológico, es por todos conocido, que la radiología no es el proceder diagnostico más efectivo en el caso de la Gastritis erosiva, quizás por esto es que no coincidan ambos estudios en la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA).
En la Tabla 5, se hace un análisis porcentual de los antecedentes patológicos personales de los pacientes incluidos en el estudio, y se puede observar que la enfermedad osteoarticular, estuvo presente en 175 pacientes (87,0 %), siendo la patología asociada más numerosa en nuestra serie seguido de la cardiopatía isquémica con 162 pacientes (80.1%). Es de señalar que la hipertensión arterial, la ulcera péptica y la cirrosis hepática presentaron un alto índice de incidencia, con 53.0 %, el 11.4% y el 9,4% de los pacientes. Esto habla del alto riesgo de este tipo de paciente, al presentar además un alto índice de comorbilidad.
Tabla 5. Antecedentes patológicos de los pacientes.
Un estudio que analiza el comportamiento del sangramiento digestivo alto en pacientes endoscopiados en un hospital de Matanzas, observó que los paciente con edades comprendidas entre 61 y 70 años fue el grupo etáreo con mayor predominio de la hemorragia digestiva alta (HDA). El sexo masculino fue el más frecuentemente afectado. Dentro de los antecedentes patológicos personales que presentaron los pacientes con sangramiento digestivo alto resultó más frecuente la ingestión de AINES. El diagnóstico endoscópico más reiterado fue la Gastritis Aguda Hemorrágica. El mayor por ciento de los pacientes diabéticos con hemorragia digestiva alta (HDA) presentaron Diabetes Mellitus tipo 2 y predominó el mal control metabólico de los mismos. (41)
No podemos dejar de mencionar el papel que en los últimos años ha asumido el helicobacter pylori como factor de riesgo en la génesis de la ulcera péptica y la gastritis. En un estudio recientemente terminado en nuestro departamento sobre la incidencia de esta bacteria en pacientes atendidos en nuestro departamento y su relación con las lesiones de la mucosa del tractus digestivo superior, se observó precisamente que los grupos de mayor edad, es decir, los de 55-64 años y 65-74 años presentaron un mayor porcentaje en la incidencia de este agente, con un 27,5 % y 22,3% respectivamente (42). La asociación de helicobacter pylori con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, entre ellos la aspirina es frecuente, en la actualidad existen controversias sobre sí esta asociación pudiese producir una mayor lesión gástrica. Por ello, en relación con las recomendaciones terapéuticas existen discrepancias, aunque la actitud de erradicar el helicobacter pylori es cada día más aceptada. (43)
Según un estudio realizado en el hospital Francisco E. Moscoso Puello de República Dominicana, la frecuencia de sangrado digestivo alto fue alta (45.4%) cuando se tomó en cuenta los ingresos en el servicio y de 4.9 por ciento, cuando se analizaron todos los ingresos al hospital, siendo la tríada sintomática más Importante la melena, hematemesis y mareos; la úlcera fue la causa más importante de sangrado digestivo, el sexo masculino el más frecuentemente afectado, incrementándose con la edad. Los salicilatos (23.0%), los diclofenacos (7.0%) y el paracetamol (5.0%) fueron los antiinflamatorios no .esteroideos más frecuentemente asociados al desencadenamiento del sangrado (44)
Al analizar la Tabla No. 6, se observa que coincidiendo con lo planteado por la literatura revisada; en nuestro estudio la melena estuvo presente en 66 pacientes (33.0%) y la hematemesis fue referida por 62 pacientes (31.0%), por lo que estos fueron los dos principales síntomas que motivaron la endoscopia en nuestros pacientes. La dispepsia, un síntoma que se asocia mucho a la ingestión de AINES estuvo presente en 35 pacientes lo que significo un 17,0% de la muestra.
Tabla 6. Síntomas y Signos más Frecuentes en los Pacientes.
Rego en su estudio encontró que el 73,3% de los pacientes con sangramiento digestivo alto fueron mayores de 60 años de edad; no existieron diferencias en cuanto al sexo; el café y el tabaquismo fueron los hábitos tóxicos más reportados; los antiinflamatorios no esteroides, el grupo farmacológico más relacionado con esta entidad y dentro de ellos, el ácido acetilsalicílico, y la melena, la manifestación clínica más frecuente (45), resultados muy similares a los nuestros.
Vidal en su tesis de especialista donde valoro los factores de riesgo en la génesis de ulcera péptica, encontró que la relación porcentual entre el antecedente de uso de AINES y la presencia de úlcera péptica en general fue del 42% (202 pacientes) de los cuales el 60% eran úlceras gástricas y el 40% eran úlceras duodenales, y la distribución con los diferentes productos en cuanto se pudo indagar con el expediente clínico fue del 15% ASA, 20% diclofenac sódico, 20% ibuprofeno ,5% esteroides y 40% otros AINES incluyendo indometacina y ketoprofeno. El 30% se presentó con sangrado digestivo alto (melena o hematemesis), 50% refería antecedente de epigastralgia o dispepsia, y el 20% restante refería dentro de otros síntomas reflujo gastroesofágico o pirosis, distensión abdominal, náuseas y vómitos.
El antecedente de tabaquismo se encontró en 154 pacientes para un 32%. El antecedente de alcoholismo fue de 177 pacientes para un 36.8%. El antecedente de ingesta de café fue de 144 pacientes para un 30%. (46)
Con el objetivo de determinar las causas de la hemorragia digestiva alta (HDA) y conocer aspectos epidemiológicos y clínicos relevantes, se hizo un estudio observacional descriptivo de 115 casos que se presentaron al Hospital Víctor Ramos Guardia de HUARAZ-MINSA de Los Andes, entre agosto de 1992 y julio de 1995. 55.7% varones, 37,4% mayores de 60 años, 50,4% referían ingesta previa de gastroerosivos, 55,7% tuvo hematemesis y melena, 30.4% sólo melena, 41,7% tuvo Hemoglobina menor de 8 g/dl y el 66,9% requirió transfusión sanguínea. Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) fueron úlcera gástrica 29,6%, cáncer gástrico 26,1%, úlcera duodenal 17,4%, lesiones agudas de la mucosa gástrica 6,1%. No se halló la causa del sangrado en 7% de casos, la certeza diagnosticada por endoscopía fue del 93%. (47)