La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En pacientes con hemorragia grave se puede realizar cuando se consiga su estabilidad hemodinámica. Si no es posible y persiste la hipovolemia grave, debemos valorar la indicación de cirugía urgente con una eventual endoscopia peroperatoria. En el resto de los pacientes, la mayoría de autores coinciden en que la endoscopia debería realizarse dentro de las 12 h siguientes al ingreso por hemorragia digestiva, y nunca después de las 24 h, porque disminuye notablemente el rendimiento diagnóstico. De forma ideal, la endoscopia precoz sería aquella realizada dentro de las 6 h siguientes al ingreso. (48)
Para Ovalles, la endoscopia debe realizarse luego de la reanimación inicial y lograda la estabilidad. (49)
Se debe realizar una endoscopia digestiva alta en todo paciente con hemorragia digestiva alta (HDA) a no ser que existan contraindicaciones. Debe realizarse de forma precoz, idealmente en las primeras 12-24 horas, ya que se asocia a una mayor eficacia diagnóstica, nos permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente, y en aquellos pacientes con lesiones de alto riesgo nos permite aplicar una terapia hemostática, lo que determina una reducción de la estancia hospitalaria, menores requerimientos transfusionales, disminución de la incidencia de resangrado y cirugía y un aumento de la supervivencia (50) (51)
La Tabla 7 muestra los diagnósticos endoscópicos, en ella observamos que la gastritis erosiva presente en 89 pacientes (44%) fue la causa más frecuente de sangramiento. La ulcera gástrica con 38 pacientes (19%) y la duodenal con 37 (18.2%), se comportaron de forma muy similar. Estos resultados en parte no coinciden con lo que se en plantea la literatura, donde aparece la ulcera péptica y de ella la ulcera duodenal como primera causa de hemorragia digestiva alta (HDA) (52).
Es de señalar que la gastritis erosiva es el tipo de lesión más frecuente en los pacientes que ingieren antiinflamatorios no esteroideos y aspirina, (53) y en nuestro estudio hubo un gran número de pacientes con patologías como la osteoartritis y la cardiopatía isquémica, que ingerían estos medicamentos. También relacionado con este tipo de medicamentos esta la ulcera gástrica, como se sabe, en su fisiopatología se plantea una falla de los mecanismos de defensa de la mucosa, y precisamente los AINES y la aspirina afectan estos mecanismos, al afectar la producción de prostaglandinas entre otros (54).
La gastropatía erosiva fue la principal causa de hemorragia digestiva alta (HDA) en la serie descrita por Poges Lobanca (34), seguida por la ulcera péptica, lo que corrobora nuestros resultados.
Jurado, en una revisión realizada para determinar la evolución de la epidemiologia y tratamiento de la hemorragia digestiva alta (HDA) en Granada (55), constato un aumento de la edad de los pacientes por encima de los 60 años, con aumento de la comorbilidad y del consumo de medicamentos como analgésicos, AINES, anticoagulantes. Siendo la ulcera duodenal la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA), seguida por la ulcera gástrica y la gastritis erosiva. Estos resultados son muy similares a los de otras series y bastante parecidos a los nuestros.
En el servicio de Gastroenterología del Hospital Regional del Cusco se estudiaron 78 pacientes. La relación masculino/femenino fue de 2,3: 1. Se presentó melena y hematemesis en 47.2% y solo melena 52.8%. Las causas más frecuentes fueron: Ulcera gástrica (39,7%), Ulcera duodenal (23.3%), Lesiones agudas de mucosa gástrica (11.5%), Várices esófago - gástricas (6.4%), Cáncer gástrico (5.1 %), Síndrome de Mallory Weiss (3.8%), Otros diagnósticos (7.7%). No se precisó la causa de la hemorragia en 10.3%- En 12.8% coexistieron dos o más lesiones potencialmente sangrantes. (56
Tabla 7. Diagnóstico endoscópico de los pacientes.
Diferentes estudios plantean que la gastritis y la ulcera péptica son las causantes del 75% de los episodios de hemorragia digestiva alta (HDA) (51), y entre un 5 y un 15% son causados por las varices, esofagitis, duodenitis y el Síndrome de Mallory -Weis. (57) (58) (59) (60) (61)
En un estudio donde se analizan la evolución de diferentes factores relacionados con la hemorragia digestiva alta (HDA), Garrido y col. del Hospital Virgen del Rocío en Sevilla, observaron que en la Unidad de Sangrantes las hemorragias por úlcera duodenal suponen el 22,20% de los ingresos y las debidas a úlcera gástrica el 18,40%, por lo que la úlcera péptica es responsable del 40,6% del total de ingresos, cifra sensiblemente inferior a la que se comunicaba hace algunos años, y ello es debido a una incidencia significativamente cada vez menor de hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera duodenal. (62). Esta tendencia se observa también en nuestro estudio.
Igualmente para Matamoros y Rivas, la ulcera péptica fue la principal causa de hemorragia digestiva alta (HDA) en una revisión de 140 endoscopia, con 38 pacientes, seguida por las varices esofágicas con 20 pacientes. (63)
La ingesta de alcohol, que la Organización Mundial de la Salud sitúa como tercera causa de discapacidad en el mundo occidental (64) y frecuente causa de hospitalización (65), así como la epidemia de infección crónica por el virus de la hepatitis C, iniciada en los años 60 y que alcanzó su pico a mediados de los 80, cuyas consecuencias estamos viendo ahora y seguiremos viendo al menos en las próximas dos décadas (66), hacen que en los años venideros no se prevea un descenso en la incidencia de hemorragia varicosa.
En un estudio multicéntrico epidemiológico realizado en Francia durante el periodo 1996-2000, la hemorragia varicosa fue tan frecuente como la debida a ulcus péptico y se constató una disminución significativa de su mortalidad que fue del 11,1% en el año 2000 (67); en nuestro estudio las varices esofágicas ocuparon el cuarto lugar de las causas de hemorragia digestiva alta (HDA) entre los pacientes de nuestro estudio con un 9,4%; es decir, el 100% de los pacientes con antecedentes de cirrosis hepática.
Para Balanzo, las dos causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente. Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gástrica, angiodisplasia, síndrome de Mallory Weiss, pólipos, tumores benignos o malignos de esófago, estómago o duodeno, lesión de Dieulafoy, esofagitis hemorrágicas (péptica, infecciosa), úlcera esofágica (idiopática, péptica, virus), duodenitis hemorrágica, fístula aortoentérica, pólipos (gástricos, duodenales o esofágicos). (68)