Suárez encontró en su estudio sobre la frecuencia de resangrado de los pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica, que las tasas mayores de resangrado se observaron en pacientes con estigmas mayores de riesgo de resangrar, en las clases I, IIa y IIb de Forrest (83)

En el Gráfico No 5, observamos que para un 23 % de nuestros pacientes la endoscopia realizada no solo fue de tipo diagnostica, sino que además fue terapéutica, pues se utilizaron procederes endoscópicos para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta (HDA). En los casos de hemorragia por úlcera péptica se utilizaron inyecciones de Polidocanol al 1% en los pacientes con clasificación Forrest Ia, Ib y IIa (28 pacientes); los casos con coagulo bien organizados y adheridos a la úlcera se decidió no aplicar tratamiento endoscópico. En la hemorragia digestiva alta (HDA) por varices (19 pacientes), la terapéutica aplicada fue la escleroterapia de las varices con Polidocanol al 1 o 1,5%. En total 47 pacientes requirieron de terapia endoscópica, lo que se corresponde con la práctica internacional para estos casos.

Gráfico 5. Clasificación de la Endoscopia. 

Para Palmer, el tratamiento endoscópico está indicado en las siguientes situaciones: várices esofágicas sangrantes; úlcera péptica con estigmas principales de hemorragia reciente (sangrado activo a chorro, vaso sangrante no visible o coágulo no adherente); MAV con sangrado activo; y, en escasas oportunidades, por un desgarro de Mallory-Weiss con sangrado activo. (84)

Hay consenso en que el tratamiento endoscópico está indicado en el sangramiento arterial activo y en el vaso visible no sangrante y controversia en el coágulo adherente no sangrante y el escurrimiento. Hay notable variabilidad intra e interobservador sobre los estigmas endoscópicos, especialmente entre los endoscopista de diferentes instituciones. (85)

La eficacia del tratamiento endoscópico en sujetos con hemorragia digestiva alta (HDA) ha sido firmemente establecida. A grandes rasgos, las estrategias son de tres tipos: inyección, térmica y mecánica, sin que exista evidencia categórica de que una es superior a la otra. Habitualmente se considera que la inyección y las modalidades térmicas son igualmente eficaces.

En un metaanálisis de 12 estudios con más de 1 800 enfermos no se encontraron diferencias en el índice de persistencia de sangrado o en la recurrencia, como tampoco en la necesidad de cirugía. La terapia con inyección consiste en la aplicación de diversos agentes, incluso adrenalina diluida; solución salina hipertónica; agua destilada; trombina; esclerosante como Polidocanol y sellador de fibrina. Estos productos pueden actuar por taponamiento, vasoconstricción, fijación tisular y espasmo de la pared del intestino y de la arteria. En un estudio, la inyección de adrenalina en una dilución de 1:10 000 fue superior al tratamiento médico. En otra investigación, la combinación de epinefrina más trombina redujo sustancialmente el índice de resangrado y la mortalidad en comparación con la terapia aislada con epinefrina. Debido a que las inyecciones de adrenalina en la submucosa no producen daño tisular ni efectos sistémicos, pueden aplicarse grandes volúmenes con un bajo riesgo de complicaciones. (86)

El sangrado gastrointestinal superior masivo por ruptura de varices esófago-gástricas, es la principal complicación de la hipertensión portal y representa una causa frecuente de muerte o trasplante de hígado en pacientes con cirrosis. En la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati, de Lima en Perú, de 8 365 pacientes admitidos por episodio agudo, el 18% fueron por ruptura de várices esofágicas ocupando el tercer lugar después de la úlcera duodenal y la úlcera gástrica. La escleroterapia endoscópica y la ligadura de varices fueron los tratamientos de elección en estos casos. (87)

Para Contardo y Espejo, la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo la úlcera péptica, con un 50% de promedio. Las hemorragias activas más severas son provocadas por la lesión de Dieulafoy y algunas formas de presentación de hemorragia por úlcera. Por lo general, son menos severas las hemorragias producidas por el Mallory-Weiss, gastritis, esofagitis, las ectasias vasculares o angiodisplasia y el “watermelon stomach” (una variante de esta última). Los nuevos avances en el tratamiento de estas lesiones, básicamente con la endoscopía terapéutica en lesiones con estigmas de alto riesgo de recurrencia de sangrado, el uso de supresión ácida con los inhibidores de bomba de protones y el manejo en unidades especializadas e interdisciplinario, ha permitido una reducción significativa en la recurrencia de hemorragia, necesidad de transfusiones, necesidad de cirugía y días de hospitalización. Y en algunos estudios, se demuestra también una reducción en la mortalidad, de un 10% que era el estándar, a 2,3 – 5,4%, según revisiones últimas. (88)

En un estudio descriptivo retrospectivo realizado en el servicio de cirugía del Hospital “Dr. Mario Muñoz Monroy”, del municipio de Colon en Matanzas, en el período comprendido de febrero del 2004 hasta febrero del 2005 en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) ingresados, a los cuales se les practicó una Panendoscopía; se observó que el grupo etáreo de mayor predominio del SDA fue el de 61 a 70 años. El sexo masculino fue el más frecuentemente afectado. La raza blanca fue la más afectada. Dentro de los antecedentes patológicos personales que presentaron los pacientes, resultó más frecuente la ingestión de AINES. El diagnóstico endoscópico más reiterado fue la Gastritis Aguda Hemorrágica. (89).

Estos resultados coinciden plenamente con los obtenidos por nosotros.

Conclusiones

1. La hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la tercera edad, tiene una alta incidencia en nuestro Servicio de Endoscopia.
2. Los pacientes del sexo masculino y en general la raza blanca fueron más numerosos en nuestro estudio.
3. La gastritis erosiva, la úlcera gástrica y la úlcera duodenal fueron las principales causas de hemorragia digestiva alta (HDA) en los pacientes ancianos atendidos en nuestro servicio de endoscopia.
4. El café y el tabaquismo como hábitos tóxicos, la ingestión de aspirina y AINES, y la cardiopatía isquémica e hipertensión arterial fueron los factores de riesgo más importantes relacionados con la hemorragia digestiva alta (HDA).
5. La melena, la hematemesis y la dispepsia fueron los tres principales síntomas que presentaron los pacientes y que motivaron la realización de la endoscopia.