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Uso de pequeñas dosis de ketamina para el alivio del dolor postoperatorio en los pacientes operados en las cirugias de urgencias
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Autor: Dr. Lesbel Morales Jiménez
Publicado: 17/04/2012
 

Se realizó un estudio experimental, prospectivo, con diseño analítico en el período comprendido de enero del 2009 a diciembre del 2010. El universo estuvo formado por 2489 pacientes intervenidos quirúrgicamente de urgencia en nuestro hospital pata evaluar la eficacia del uso de pequeñas dosis de Ketamina preoperatoria para prevenir el dolor post operatorio. La muestra fue de 100 pacientes con condición física ASA I y II, divididos en 4 grupos de 25 pacientes cada uno, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, concluyéndose que pequeñas dosis de Ketamina preoperatoria producen analgesia significativa, los riesgos de efectos indeseables son los propios del medicamento (Ketamina), pequeñas dosis de Ketamina preoperatoria disminuyen la utilización de opioides, y es un método fácil, seguro y poco costoso de gran utilidad en pacientes intervenidos de urgencias así pueden ser utilizados en operaciones electivas.


Uso dosis ketamina alivio dolor postoperatorio en pacientes operados cirugias de urgencias .1

Uso de pequeñas dosis de Ketamina para el alivio del dolor postoperatorio en los pacientes operados en las cirugías de urgencias.

Autores

Dr. Lesbel Morales Jiménez (1)
Dr. Yoel Martínez Baños (2)
Dr. Rafael Rodríguez Pereira (3)

Hospital “Comandante Pinares” Provincia Artemisa, Especialistas de primer grado en Anestesiología y Reanimación. Cardiopulmonar. Máster en Urgencias Médicas (1, 2, 3)

Resumen

Se realizó un estudio experimental, prospectivo, con diseño analítico en el período comprendido de enero del 2009 a diciembre del 2010. El universo estuvo formado por 2489 pacientes intervenidos quirúrgicamente de urgencia en nuestro hospital pata evaluar la eficacia del uso de pequeñas dosis de Ketamina preoperatoria para prevenir el dolor post operatorio. La muestra fue de 100 pacientes con condición física ASA I y II , divididos en 4 grupos de 25 pacientes cada uno, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, concluyéndose que pequeñas dosis de Ketamina preoperatoria producen analgesia significativa, los riesgos de efectos indeseables son los propios del medicamento (Ketamina), pequeñas dosis de Ketamina preoperatoria disminuyen la utilización de opioides, y es un método fácil, seguro y poco costoso de gran utilidad en pacientes intervenidos de urgencias así pueden ser utilizados en operaciones electivas.

Palabras Clave: Ketamina, postoperatorio, opioides.

Abstract

An experimental, prospective with, and analytical design study was performed in the period January 2009 to December 2010. The universe consisted of 2489 patients intervened in the emergency surgery in our hospital in order to evaluate the eficacy of small presurgical Ketamine doses to prevent the post surgical pain. The sample was 100 patients with ASA I and II physical condition, divided in 4 grups of 25 patients each, taking into account the inclusion and exclusion criterio, concluding that small presurgical Ketamine doses produce significative prosurgical analgesia, the risks of undesirable effects are those of the drug (Ketamine), small presurgical Ketamine does reduce the opioids use and it is an easy, safe and inexpensive method, useful in emergency intervened patients so they can be used in elective surgery.

Key words: Ketamine, post surgical, opioid

Introducción

El dolor es una experiencia subjetiva desagradable primeramente asociada a un daño tisular que se generaliza para expresar un estado emocional. Emerge como resultado del sistema nervioso central (SNC), que estudia la biología a distintos niveles que incluyen desde la biología molecular a la interacción social, por lo que resulta evidente que el dolor es una experiencia mental y por tanto siempre psicológica. (1)

El alivio del dolor postoperatorio ha sido de preocupación y estudio durante los siglos por muchos investigadores y aunque ha sido mejor en relación con el pasado, a pesar de los avances en el conocimiento de la fisiología, farmacología de los analgésicos y el desarrollo de técnicas más efectivas para el control del dolor postoperatorio, aun muchos pacientes sufren por causa de este. (2)

La Ketamina, anestésico general considerado como un anestésico disociativo, ya que los sujetos que la reciben parecen disociarse de su ambiente; único miembro de este grupo de fármaco actualmente disponible en Estados Unidos, con excelentes propiedades amnésicas y produce una profunda analgesia somática, además potente a concentraciones plasmática subanestésicas y sus efectos anestésicos y analgésicos pueden ser mediados por diferentes mecanismos. La analgesia puede ser debida a una interacción entre los receptores de Ketamina y los opioides se sostendrían aun más por la reversión de los efectos de la Ketamina con la naloxona. (3, 4, 5, 6)

Al final de la anestesia se detecta gran cantidad de Ketamina no metabolizada, ello hace sospechar que existe interacción con otros fármacos (barbitúricos, benzodiacepinas, halogenados) que retrasan su metabolización, la infusión continua a dosis analgésicas (0.15 - 0.30 mg/kg/h) no produce estos efectos por lo que el despertar no es tardío. (7)

Se puede alcanzar analgesia después de dosis subanestésicas de Ketamina 0.2 a 0.5 mg/kg vía intravenosa (iv) y se afirma que la analgesia es mayor para el dolor somático que para el visceral. Durante el trabajo de parto se puede lograr analgesia sin afectar al neonato. También puede ser utilizado por vía espinal o epidural produciendo analgesia sin depresión de la ventilación. Se ha comprobado que su uso preoperatorio disminuye el dolor postoperatorio, cuando es comparado con pacientes que no recibieron Ketamina, demostrándose por prestigiosos autores como Roltblar, Tuerskoy y sus colaboradores, que los efectos de la analgesia preventiva fueron alcanzados. (8, 9)

Es por ello que nos dimos a la tarea de la realización de la siguiente investigación que tiene como:

Objetivos

General

Evaluar la eficacia del uso de pequeñas dosis de Ketamina preoperatoria para prevenir el dolor postoperatorio en intervenciones quirúrgicas de urgencias.

Específicos

Caracterizar los grupos de estudio según edad y ASA
Determinar la calidad de la analgesia post-operatoria en los diferentes grupos aplicando la escala análoga visual numérica.
Describir los efectos indeseables atribuibles al uso de la Ketamina.
Determinar los costos en los grupos de estudio.

Desarrollo

Material Métodos

Se realizó un estudio experimental prospectivo con diseño analítico, en Servicio de Anestesiología y Reanimación en coordinación con el Servicio de Cirugía General del Hospital General Docente ¨Comandante Pinares¨ en el periodo comprendido de enero del 2009 a diciembre 2010. El universo estuvo formado por 2489 pacientes intervenidos quirúrgicamente de urgencia en nuestro hospital para evaluar la eficacia del uso de pequeñas dosis de Ketamina preoperatorio para prevenir el dolor postoperatorio.

La muestra fue de 100 pacientes con condición física ASA I y II, divididos en cuatro grupos de 25 pacientes cada uno, la selección de la misma se realizó en dependencia de los casos de urgencia que se asignaban a el investigador cuando se encontraba en funciones, asignándole el primer paciente al primer grupo A el segundo al grupo B y así sucesivamente hasta el grupo D y después se repite la asignación hasta conformar cada grupo con 25 paciente, teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Criterio diagnóstico:

Los pacientes que fueron intervenidos de urgencia.

Criterios de inclusión:

Pacientes comprendidos entre 18 y 60 años de edad.
Sin distinción de raza.
Incluidas en la clasificación ASA I y II.
Aceptación del método por parte de la paciente (consentimiento informado, ver anexo I).


Uso dosis ketamina alivio dolor postoperatorio en pacientes operados cirugias de urgencias .2

Criterio de exclusión:

Historia de dolor crónico.
Antecedentes de tratamiento regular con analgésicos.
Alcoholismo crónico.
Pacientes con antecedentes de trastornos psiquiátricos.
Alergia conocida a la Dipirona

Protocolización Empleada:

Previo a la cirugía se explicó a cada paciente a incluir en el estudio, acerca del método y la utilización de la escala análoga visual numérica que consiste en una raya horizontal de 10 cm en cuyos extremos se contraponen los términos no dolor (o) y dolor máximo imaginable (10). El paciente marca en la raya horizontal el sitio que cree que se corresponde con su dolor y posteriormente se mide la distancia en milímetros desde el punto marcado hasta el que representa la ausencia del dolor y se asume como medida representativa del dolor padecido en ese momento.

A todos los pacientes se les canalizó vena periférica. La selección de la anestesia se hizo en dependencia de la intervención quirúrgica. En los pacientes a los que se le aplicó anestesia general se siguió el siguiente esquema: la introducción de la anestesia se hizo con lidocaína 1 mg/kg, thiopental 5 mg/g, succinil colina a 1 mg/kg vía intravenosa (iv), el mantenimiento con O2 +N2O+ halothane y pavulón a 0.04 mg/kg este bloqueo fue revertido con neostigmina 0.035 mg/kg y atropina 0.02 mg/kg. A los pacientes a los que se decidió aplicar anestesia espinal esta se hizo con lidocaína hiperbárica al 5% de acuerdo a la talla aproximada de pacientes de 130 a 150 cm (100mg), de 151 a 175 cm (125 mg) y más de 175 cm (150 mg).

GRUPO A:
Se administró Ketamina a 0.15 mg/kg de peso 5 minutos antes de la incisión quirúrgica, e inmediatamente finalizada la cirugía se administró una dosis de 1200 mg de Dipirona vía intravenosa (iv).

GRUPO B:
No se utilizó la Ketamina y al finalizar la intervención quirúrgica se administró Dipirona 1200 mg vía intravenosa (iv).

GRUPO C:
Se administró Ketamina a 0.15 mg/ kg de peso 5 minutos antes de la incisión quirúrgica, al finalizar la intervención no se administró ningún otro analgésico

GRUPO D:
Se administró Diclofenaco 75mg al finalizar la intervención Quirúrgica
Todos los pacientes una vez aplicada la anestesia se le monitorizaron:

 Electrocardiograma en la derivación DII (ECG)
 Pulsioximetría para determinar saturación periférica de oxigeno (SpO2)
 TA sistodiastólica no invasiva cada 5 minutos durante el transoperatorio y cada 3 horas en las primeras 24 horas del postoperatorio. Determinando la presión arterial media (PAM), de acuerdo a fórmula:

PAM = TAS + 2 TAD / 3

Al terminar el acto quirúrgico fueron trasladados a la sala de recuperación donde:

 Les fue aplicada la escala visual análogo (EVA) numérica cada 3 horas durante las primeras 24 horas del postoperatorio para evaluar la calidad de la analgesia.
 Se recogieron los efectos adversos o complicaciones atribuibles al método que se presentaron en los pacientes.

Análisis y Discusión de los Resultados

La tabla I (anexo 1) muestra las características de cada grupo en la que no hay estadísticamente diferencia significativa con respecto a la edad sin embargo podemos señalar que la mayor incidencia se encuentra entre los 32 y 46 años de edad, esto se debe a que la mayor cantidad de urgencias que son atendidas en nuestro hospital están comprendidas entre ese grupo de edad.

En la tabla II (anexo 2) se relaciona la condición física de cada paciente otorgada por el anestesiólogo en los diferentes grupos de estudio donde no existe diferencia significativa en los grupos aunque de forma general predominaron los pacientes ASA II en todo el estudio lo que se correlaciona con la muestra total de pacientes operados en nuestro centro donde la gran mayoría de estos pacientes son portadores de alguna patología asociada y compensada en el momento de la intervención, esto se corresponde con los estudios

En la tabla III (anexo 3) se evalúa la calidad de la analgesia según escala análoga visual numérica a las 2 horas del postoperatorio, observamos que en los grupos donde se utilizó la Ketamina el A y C la calidad de la analgesia fue buena en el 92 y 96 % respectivamente, en el grupo B solo 3 pacientes para un 12% la calidad de la analgesia fue buena y un 64% de los pacientes mala, en el grupo D la analgesia fue buena en 7 pacientes (28%). Si comparamos los resultados de los grupos A y C con los grupos B y D podemos inferir que pequeñas dosis de Ketamina administradas previa a la incisión quirúrgica disminuyen el requerimiento de analgésicos (2 - 4) se le atribuye a la Ketamina un importante papel cuando se utiliza en pequeñas dosis ya que antagoniza los receptores NMDA que sin dudas son responsables de la estimulación de los nociceptores del dolor en e sistema nervioso central, además inhibe el fenómeno WIND – up o hiperexcitabilidad del sistema nervioso central (SNC). (2,5,6,10,11)

En la tabla IV (anexo 4) evaluamos la calidad de la analgesia a las 6 horas del postoperatorio donde el 92% de los pacientes del grupo C la analgesia fue bueno, con un 84% del grupo A y un 80% del D. El 40% de los pacientes del grupo B tuvieron buena calidad de la analgesia dado esto por la dosis de rescate de Dipirona utilizadas después de las 2 horas del postoperatorio lo que demuestra que en los pacientes donde se utilizo la Ketamina no requirieron los analgésicos o lo utilizaron mas tardíamente no comportándose así en el grupo B que si fue necesario utilizar dosis mayores de analgésicos; en el grupo C donde solo se utilizó ketamina evitando la aparición del dolor ya que mantiene niveles estables de analgésicos en sangre, coincidiendo con lo reportado con los autores revisados. (2,4)

En la tabla V (anexo 5) se evalúa la calidad de la analgesia a las 12 horas del postoperatoria encontrándose que en los grupos donde se utilizo la Ketamina A y C predomina la buena calidad de la analgesia con un 76 y 80 % respectivamente; el grupo C solo en un paciente fue necesario utilizar opioides menores; tramador 100mg vía intravenosa (iv); en 2 pacientes del grupo A fue necesario utilizar Meperidina y en el grupo B y D donde la calidad de la analgesia fue mala en el 52 y 64% de los casos fue necesario utilizar Petidina en 4 casos que no respondieron con el uso de la Dipirona y el diclofenaco correspondiendo nuestros resultados con los de otros investigadores que plantean que utilizando pequeñas dosis que Ketamina preoperatoriamente comparado con placebo se aprecia una analgesia significativa durante 24 horas planteando también la disminución evidente el uso de analgésicos y de opioides en el postoperatorio. (8, 9, 11,12)

En la tabla VI (anexo 6) observamos la calidad de la analgesia a las 24 horas del postoperatorio encontrando que prevalece la buena calidad analgésica donde fue utilizada la Ketamina previa, con un 80% en el grupo A, un 88% en el C, y un 56% en el D donde se utilizó el diclofenaco destacando que el grupo C fue el de mayor calidad analgésica,en el grupo B donde no se utilizó Ketalar previo solo un 32% tenía buena calidad analgésica a las 24 horas coincidiendo con los resultados de Jarery que plantea la disminución evidente de analgésicos cuando se utilizan pequeñas dosis de Ketamina preoperatorio. (8)

En el Gráfico I (anexo 7) encontramos los efectos adversos atribuibles al uso de la Ketamina donde lo más significativo fue la diplopía con un 72% para el grupo A y un 88% para el C y en menos grado aparece la somnolencia, no coincidiendo con los resultados de los autores revisados como Tuerskoy y Kohrs, lo que pudiera tener relación con el corto periodo de tiempo quirúrgico de nuestros pacientes que oscila entre los 40 minutos y 1.20 horas la sedación fue ligera según la escala utilizada de 0 a 3 ya que los pacientes fueron despertados muy fácilmente solo al llamado, no aparecieron alucinaciones, coincidiendo con los resultados de Tuerskoy que no encontró efectos indeseables en su estudio. (3,4)


Uso dosis ketamina alivio dolor postoperatorio en pacientes operados cirugias de urgencias .3

Conclusiones

Al concluir nuestro trabajo hemos llegado a las siguientes consideraciones:

1. Pequeñas dosis de Ketamina preoperatorio producen analgesia significativa.
2. Los riesgos de efectos indeseables son los propios del medicamento (Ketamina).
3. Pequeñas dosis de Ketamina preoperatorio disminuyen la utilización de opioides.
4. Es un método fácil, seguro y poco costoso de gran utilidad en pacientes de urgencias y que puede ser utilizado en electivo.


Anexos

Anexo 1

Tabla 1. Pacientes operados de urgencias a los que se les aplicó bajas dosis de Ketamina según edad y grupos de estudios. Hospital General Comandante Pinares. Enero 2009 - diciembre 2010. 

ketamina_dolor_postoperatorio/pacientes_operados_segun_edad

alfa = 0,05 χ2 = 1,59 gl = 4 p = 0,811
Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

Anexo 2

Tabla 2. Pacientes operados de urgencias a los que se les aplicó bajas dosis de Ketamina según ASA y grupos de estudios. Hospital General Comandante Pinares. Enero 2009 - Diciembre 2010. 

ketamina_dolor_postoperatorio/pacientes_operados_segun_asa

alfa = 0,05 χ2 = 1,59 gl = 4 p = 0,811
Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

Anexo 3

Tabla 3. Pacientes operados de urgencias a los que se les aplicó bajas dosis de Ketamina según calidad de la analgesia a las dos horas del postoperatorio y grupos de estudios. Hospital General Comandante Pinares.
Enero 2009 - diciembre 2010. 

ketamina_dolor_postoperatorio/pacientes_operados_segun_calidad_analgesia

P ═ 1.02268 E-07 (Grupos A y B)
P ═ 1.59728 E-08 (Grupos C y B)
P ═ 3.59825 E- 07 (Grupos D y B)
Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

Anexo 4

Tabla 4. Pacientes operados de urgencias a los que se les aplicó bajas dosis de ketamina según calidad de la analgesia a las seis horas del postoperatorio y grupos de estudios. Hospital General Comandante Pinares.
Enero 2009 - diciembre 2010. 

ketamina_dolor_postoperatorio/pacientes_operados_segun_analgesia_seis_horas

P ═ 0.00351185 (Grupos A y B)
P ═ 0.00052805 (Grupos C y B)
P ═ 0.01235197 (Grupos D y B)
Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia

Anexo 5

Tabla 5. Pacientes operados de urgencias a los que se les aplicó bajas dosis de ketamina según calidad de la analgesia a las doce horas del postoperatorio y grupos de estudios. Hospital General Comandante Pinares.
Enero 2009 - diciembre 2010. 

ketamina_dolor_postoperatorio/pacientes_operados_segun_analgesia_doce_horas

P ═ 0.06500225 (Grupos A y B)
P ═ 0.03197454 (Grupos C y B)
P ═ 0.3645408 (Grupos D y B)
Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia

Anexo 6

Tabla 6. Pacientes operados de urgencias a los que se les aplicó bajas dosis de ketamina según calidad de la analgesia a las 24 horas del postoperatorio y grupos de estudios. Hospital General Comandante Pinares.
Enero 2009 - diciembre 2010. 

ketamina_dolor_postoperatorio/pacientes_operados_segun_analgesia_venticuatro_horas

P ═ 0.2865048 (Grupos A y B)
P ═ 0.03296984 (Grupos C y B)
P ═ 0.47936446 (Grupos D y B)
Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.


Uso dosis ketamina alivio dolor postoperatorio en pacientes operados cirugias de urgencias .4

Anexo 7

Gráfico 1. Pacientes operados de urgencias a los que se les aplicó bajas dosis de ketamina según efectos adversos y grupos de estudios. Hospital General Comandante Pinares. Enero 2009 - diciembre 2010.

ketamina_dolor_postoperatorio/reacciones_secundarias

Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia

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