Presentación de caso clínico. Tuberculosis cutánea, una enfermedad muy poco frecuente.

Yanier Serrano García, estudiante de quinto año de Medicina. Instructor no Graduado en Dermatología. Universidad de Ciencias Médicas, Dr. ¨Carlos Juan Finlay¨. Hospital Universitario Manuel Ascunce Doménech. Camagüey. Cuba.
Est. Taimí Miranda Vergara. Estudiante de tercer Año de Medicina. Alumna Ayudante en Medicina Interna.
Est. Freddy Álvarez Díaz. Estudiante de tercer Año de Medicina. Alumna Ayudante en Dermatología.
Dra. Maricel Sucar Batista. Especialista de primer Grado en Dermatología. Profesor Asistente. Máster En Medicina Natural y Tradicional.
Dra. María Teresa Díaz Renón. Especialista de primer Grado en Dermatología. Profesor Auxiliar. Máster En Medicina Natural y Tradicional.
MSc. Romelia Santana Álvarez. Licenciada en Idioma Inglés. Profesor Asistente. Máster en Teoría y Práctica del Inglés.
Dr. Leroy Olachea Varona. Residente de segundo año en MGI.

Resumen:

Se presenta el caso de una paciente portadora de tuberculosis cutánea causada por el Mycobacterium tuberculosis, enfermedad muy poco habitual. El tratamiento de las formas de tuberculosis cutánea es similar al de la tuberculosis pulmonar. Existe una pauta aceptada de poliquimioterapia. En todo paciente con sospecha de Tuberculosis cutánea se debe realizar Biopsia, Rayos X de Tórax P-A, baciloscopias. El diagnóstico del caso presentado estuvo basado en el resultado de la biopsia de piel, pues el resto de los complementarios realizados fueron negativos. Cuando el diagnóstico y tratamiento son tempranos, prácticamente la persona cura sin complicaciones ni secuelas.

Palabras clave: Tuberculosis cutánea, diagnóstico, tratamiento.

Summary:

This is a case of a carrier patient of Tuberculosis cutaneus caused by Mycobacterium Tuberculosis, it is a very unusual skin disease. Treatment of this clinical form it is similar to pulmonar tuberculosis. In every patient diagnoze by Tuberculosis cutaneus, you must perform a skin biopsy, PA chest x ray, a baciloscopy. The diagnosis stands on clínical, bacteriologic and hystopatologic studies of the sample. When the diagnosis and treatment are correct and it`s given in early stages the person cures whitout any complications or sequel.

Key words: Tuberculosis cutaneum, diagnostic, treatment.

Introducción:

La tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium tuberculosis, sobre todo en sus variedades humana y bovina, ya sea en forma directa o a través de sus componentes antigénicos. (1)

El tegumento cutáneo es un órgano poco receptivo para el bacilo de Koch y que incluso éste sufre, al invadirlo, una atenuación de su virulencia: las manifestaciones son menos frecuentes que las que se observan en otros sitios, más crónicas y con menos bacilos “...como si la piel no fuera un medio adecuado para su desarrollo”. (2)

A principios de la segunda mitad del siglo XX la frecuencia de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar incluida la cutánea, había disminuido en forma tan importante, gracias se decía a la vacunación BCG, a la existencia de una terapéutica antifímica eficaz, pero sobre todo al mejoramiento de las condiciones de vida, tanto higiénicas como de la alimentación que se llegó a pensar en su próxima erradicación. Sin embargo, a partir de 1980 y en todos los países, se ha observado un resurgir de la enfermedad debido a la aparición de cepas del bacilo resistentes a los fármacos, del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y de formas atípicas a veces difíciles de identificar como tuberculosas. (1)

Dado que la tuberculosis cutánea es una enfermedad poco habitual, hoy en día se produce un aumento debido a la epidemia del VIH/SIDA. Motivados por esto nos propusimos la realización de la siguiente presentación de caso siendo nuestro objetivo: exponer aspectos importantes sobre el diagnóstico, tratamiento y conducta a seguir ante un paciente con tuberculosis cutánea.

Presentación del paciente:

Datos generales: Paciente Romelia Rodríguez Pérez, de 49 años de edad, raza blanca, femenina, ama de casa.

Motivo de Consulta: Lesión en la cara.

Historia de la Enfermedad Actual: Paciente que es remitida por su Médico de Familia a consulta de Dermatología por presentar lesiones de piel, dolorosas, que describe como unos "granos" que le salieron hace alrededor de unos meses en mejilla izquierda, por el incremento de los síntomas se decidió ingresar para realizar estudio profundo en la sala de mujeres del servicio de dermatología, con el diagnóstico presuntivo de enfermedad granulomatosa.

Antecedentes patológicos personales: hipertensión arterial (HTA) moderada desde hace más o menos 11 años.

Antecedentes patológicos familiares: No refiere.

Examen físico:

Piel y mucosas: Húmedas y normocoloreadas.

Tejido celular subcutáneo (TCS): No infiltrado.

AR: Murmullo vesicular normal, no presencia de estertores. Frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto

ACV: Ruidos cardíacos rítmicos y bien golpeados. No soplo. Tensión arterial (TA): 120/80 mm Hg. Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto.

Abdomen: Blando, depresible. No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Ruidos hidroaéreos: normales.

Sistema nervioso central (SNC): Orientada en tiempo, espacio y persona.

Examen Dermatológico:

Cuadro cutáneo localizado, polimorfo, que presenta a nivel de mejilla izquierda lesiones eritemato-ulcerosas, irregulares que deja relieve, bordes blandos, dolorosos a la palpación superficial. (Imagen 1y 2)

Exámenes complementarios realizados:

Hemograma con diferencial.

Hemoglobina (Hb): 126 g/l.
Hematócrito: 0.40 g/l.
Leucograma: 9.8 X 109 /l
Polimorfonucleares: 0.052
Linfocitos: 0.48
Monocitos: 0.01
Eosinófilos: 0.07
Eritrosedimentación: 94 mm/hora.

Glicemia: 3 mmol/l.
VDRL: no reactivo.
Heces Fecales, cituria: negativas.
Mantoux: 0 mm.

Ecografía (USG) abdominal: mioma uterino.

Electrocardiograma (EKG): ritmo sinusal, eje a la izquierda 900.

Rx de tórax: Área cardíaca normal, no alteraciones pleuropulmonares.

Esputos BAAR. I; II y III: no expectoración para poder recoger muestra.
VIH: negativo.

Biopsia de piel: dermatosis difusa densa profunda granulomatosa de tipo tuberculosa, con células gigantes, necrosis de caseificación.

Fue interconsultada con el neumólogo que a pesar de presentar un examen físico negativo del aparato respiratorio y no presentar sintomatología respiratoria solamente las lesiones ubicadas en piel con la confirmación de la biopsia emitió diagnóstico de tuberculosis cutánea, seguido a esto se inició tratamiento con drogas de primera línea: rifampicina, isoniacida y piracinamida, y a los 17 días se observó que comenzó a desaparecer la lesión (Imagen 3), fue dada el alta y se envió a su área de salud para seguimiento cada 15 días los dos primeros meses y después mensual hasta completar un período de seis meses, después de concluido el tratamiento y transcurrido el tiempo, la paciente curó totalmente.

Discusión

La tuberculosis cutánea es en la actualidad una enfermedad inusual; su incidencia, incluso en países con una alta endemia de tuberculosis pulmonar, es escasa, representa menos del 0,5% de todos los casos vistos, se prevé una subida de la incidencia de la enfermedad, dado el aumento global de la tuberculosis en países desarrollados y en vías de desarrollo. (3,4)

Nuestro caso no tenía los antecedentes de haber presentado tuberculosis pulmonar, ni presentar algún otro síntoma respiratorio. El motivo de consulta de la paciente estudiada fue la presencia de lesiones en piel, con dolor, detectándosele la existencia de las mismas, las cuales suelen ser en forma de úlceras de bordes blandos, discretamente elevados y en la base de la úlcera puede haber un exudado pseudomembranoso, son dolorosas (4), constituyendo las manifestaciones clínicas más frecuentes de la tuberculosis cutánea.

El diagnóstico de este caso se realizó mediante la biopsia de piel que permitió determinar un alto número de bacilos ácido-alcohol resistente. A todo paciente con sospecha de tuberculosis cutánea se debe realizar Biopsia, Rayos X de Tórax P-A, Baciloscopias del exudado de las lesiones cutáneas, Cultivo (se deben de hacer tinciones para bacilos ácido alcohol resistentes y buscar el bacilo en los cortes histológicos). (5,6)

El tratamiento de las formas de tuberculosis cutánea es similar al de la tuberculosis pulmonar. Existe una pauta aceptada de poliquimioterapia con cuatro fármacos durante dos meses: isoniazida + rifampicina + etambutol (o estreptomicina) + piracinamida seguidos de cuatro meses más con isoniazida + rifampicina (3- 5) constituyendo el tratamiento específico para esta entidad el que se le practicó a nuestra paciente.

El diagnóstico de una tuberculosis cutánea obliga a hacer un seguimiento médico a estos pacientes para ver su evolución aunque cuando el diagnóstico y tratamiento son tempranos, prácticamente la persona cura sin complicaciones ni secuelas. (5,6)

Anexos: