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Factores de riesgo de glaucoma asociados a la ceguera
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Autor: Dr. Orlys Romero
Publicado: 18/04/2012
 

Se realizó un estudio analítico de caso y control con el objetivo de determinar los factores de riesgos asociados a la ceguera en pacientes glaucomatosos del Policlínico “Frank País García” de Santiago de Cuba en el año 2011. El universo estuvo constituido por 258 pacientes glaucomatosos, de ellos 160 constituyeron el grupo de estudio. Se emplearon variables sociodemográficas y clínicas. Los datos se recogieron mediante encuestas y se procesaron a través de un sistema de base de datos en Excel y procesador estadístico Statgraphic plus (sobre Windows).


Factores de riesgo de glaucoma asociados a la ceguera .1

Factores de riesgo de glaucoma asociados a la ceguera. Policlínico “Frank Pais Garcia”. 2011 – 2012

Orlys Jones Romero. Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Oftalmología. Profesor Instructor.
MSc. Pedro Alexei Bacardí Zapata. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.
MSc. Yolanda Alba Carcasé. Especialista de primer Grado en MGI. Especialista de 1do Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Máster en Urgencias Médicas.

RESUMEN

Se realizó un estudio analítico de caso y control con el objetivo de determinar los factores de riesgos asociados a la ceguera en pacientes glaucomatosos del Policlínico “Frank País García” de Santiago de Cuba en el año 2011. El universo estuvo constituido por 258 pacientes glaucomatosos, de ellos 160 constituyeron el grupo de estudio. Se emplearon variables sociodemográficas y clínicas. Los datos se recogieron mediante encuestas y se procesaron a través de un sistema de base de datos en Excel y procesador estadístico Statgraphic plus (sobre Windows).

Utilizamos prueba de significación estadística Chi cuadrado con un nivel de significación de p>0,05 y también el Odds Ratio. Los resultados fueron llevados a tablas estadísticas para su mejor comprensión. Fue evidente que el único factor de riesgo de glaucoma asociado a la ceguera fue la PRESIÓN INTRAOCULAR (PIO) elevada con una asociación estadísticamente significativa.

Palabras claves: Glaucoma / Epidemiologia, Factores de riesgo / Ceguera

SUMMARY

An analytical study was carried out to determine the risk factor associated to blindness in patients who suffer from glaucoma at the clinic “Frank Paía García” in 2011. High intraocular pression was the only most relevant risk factors related to blindness in the studied group with a significant association.

Headings: Glaucoma /Epidemiology, Risk factors /Blindness


INTRODUCCIÓN

El glaucoma se encuentra dentro del grupo de las enfermedades oftalmológicas descritas desde la antigüedad. El término, derivado del griego glaukos —que antes de nuestra era significaba “azul húmedo o acuoso”, “gris azulado”, “azul aguado o diluido”, entre otras denominaciones—, fue empleado por vez primera por Hipócrates (469 a.C.) con el nombre de glaukosis, y se le aplicó en ese momento a la ceguera que aparecía en las personas de edad avanzada. (1) Años después el Dr. Fred Hollows la describe como “una enfermedad que no podemos definir, no podemos diagnosticar y no sabemos cómo tratar”. (2)

Charles Yues (1722) planteó razonablemente que el glaucoma era una de las falsas cataratas, pues los pacientes veían primero humo y niebla, y luego perdían la visión, toda vez que las pupilas se dilataban y finalmente solo quedaba un “remanente” de visión. La enfermedad podía comenzar con un dolor agudo o intolerable, con mal pronóstico y evidente riesgo de que se afectase el otro ojo. Janssen Zacharias (1745), afirmó que el ojo de la persona con glaucoma era duro y resistía la presión ejercida con los dedos; esta última teoría fue enfatizada y esclarecida por William Mackensie, en 1830. (3)

La Organización Mundial de la salud (OMS) cataloga al glaucoma como el responsable de alrededor del 80% de la ceguera evitable, sin embargo, no aparece entre las condiciones identificadas como las prioridades inmediatas, dentro del cuadro de la conocida ONG VISIÓN 2020. Su variada forma de presentación hace más difícil un resultado satisfactorio, si tenemos en cuenta que la pérdida de visión es irreversible, que el curso normal de la enfermedad es asintomático en sus fases tempranas, difícil de descubrir, y que las opciones terapéuticas son menos atractivas, como pasa por ejemplo con la cirugía de la catarata. (4)

Estudios epidemiológicos actuales han rendido nuevas informaciones sobre la distribución mundial del glaucoma y sus factores de riesgo, enfocados en el glaucoma primario de ángulo abierto, por ser el tipo más frecuente. Se estima su prevalencia en un 2% de la población mayor de 40 años, que supera el 3 al 4% a partir de los 70 años; sus estimaciones son variables, alrededor de 1 a 3% en Europa, 1 a 4% en Asia, 2 a 3% en Australia y 1 a 5% en Estados Unidos; no obstante, las proporciones son mucho mayores en África: entre 1 a 8% o más, y en caribeños de origen africano de 7 a 9%. Existen muchos estudios de prevalencia de la enfermedad pero son más escasos los de incidencia, por falta de información confiable para su determinación; la incidencia es entre 0,1 a 0,2% por año en las poblaciones principalmente europeas, y más alta de 0,5% por año en Barbados. En algunos países como Jamaica ocurre en 1,24%; en Inglaterra, en 1,23% y en otros, llega a 6% en pacientes de más de 65 años. También países como Argentina, Brasil, India y Tailandia plantean una alta prevalencia de glaucoma crónico simple por encima de 61 años de edad. (5)

Estudios realizados advirtieron que la cantidad de personas en todo el mundo con glaucoma alcanzó 60 millones para el 2010 y casi 80 para el 2020. (6) Es el causante de entre 10 y 15% de la ceguera mundial, y representa la segunda causa de ceguera en países en desarrollo. (7)

Nuestro país carece de una investigación que muestre la realidad epidemiológica de las tasas de prevalencia de la enfermedad, aunque no está exento de esta problemática. Existen estudios aislados y no muy recientes, pero sí de suma importancia como el de Alemañy Martorell, (8) quien ha hecho estimados de tasas por 100 000 habitantes, obtenidas en estudios sobre ciegos y débiles visuales que fluctúan entre 12,6 (tasa más baja) hasta 119,5 (tasa más alta); en esta publicación del año 1994, el propio autor encontró el glaucoma como la primera causa de problemas visuales graves, lo que coincide con Palmero (9) quien reporta el glaucoma como la principal causa de ceguera y baja visión en la provincia de Sancti Spíritus. Según el Anuario Estadístico de Salud de Cuba del año 1999, última edición en que apareció citado, el glaucoma está dentro de los padecimientos más referidos por la población cubana con una prevalencia de 1,3%, (10) único dato fiable encontrado de prevalencia de glaucoma en la población total de Cuba.

En la actualidad se considera el glaucoma como una neuropatía óptica, bilateral, crónica, multifactorial, caracterizada por un cuadro específico de lesión de la cabeza del nervio óptico y del campo visual, que representa un final común de diferentes condiciones que pueden afectar al ojo, con el incremento de la presión intraocular (PIO) aunque no necesariamente, la isquemia, y la cascada de eventos bioquímicos que provocan daño y muerte celular en individuos con un mensaje genético preestablecido. (3,11)

La etiología del glaucoma primario de ángulo abierto es difícil de esclarecer, por lo que se piensa que se trata de una neuropatía óptica en la que el nervio óptico se encuentra sumamente sensible a los efectos deletéreos mecánicos de la presión intraocular (PIO), sin embargo, también hay daño estructural de la malla trabecular y del trabéculo yuxtacanalicular, y posiblemente un factor isquémico del nervio óptico.

El glaucoma es una enfermedad devastadora en la que la pérdida visual es irreversible por lo que hay que tener en cuenta muchos factores a la hora de diagnosticarla y emitir una conducta certera, debido a que es una de las principales causa de ceguera en el mundo (después de la catarata). (12)

En esta enfermedad no hay síntomas relevantes hasta que ocurre el daño visual, a menudo muy tarde para salvar una vida útil, de ahí la importancia que cobra el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. En casi todos los casos, el tratamiento inicial es medicamentoso y cuando el daño continúa progresando a pesar del tratamiento médico suele indicarse el quirúrgico. (13)

Los daños sufridos por el nervio óptico son irreversibles para el mismo, por lo que se sugiere operar antes que la afección haya avanzado lo suficiente. Cuando ya se manifiesta con sus tres síntomas fundamentales: presión intraocular (PIO) alta, excavación aumentada de la papila y alteraciones del campo visual, se afirma que se han perdido por lo menos 10 años para que el tratamiento hubiera sido útil. (14)

Los pacientes con glaucoma crónico simple cursan de modo asintomático; el comienzo es insidioso, lentamente progresivo e indoloro, y si no media un tratamiento médico oportuno y adecuado puede conducir a la ceguera; no obstante, el lado positivo estriba en que con exámenes oftalmológicos periódicos y con una buena atención médica primaria puede lograrse la detección temprana y el tratamiento adecuado de esta enfermedad; de esta forma el paciente puede conservar la visión. (12 – 14)


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Se hace muy importante el conocimiento de los principales factores de riesgo relacionados con el glaucoma, pues en la mayoría de los casos están muy conectados con el desencadenamiento del mismo y su progresión. 14-16

Los factores de riesgo de padecer la enfermedad, según Labrada, Leske y Basulto, (17, 18) ha permitido el diagnóstico precoz de la misma y la realización de algún tipo de labor de prevención. Muchos son los factores que se plantean en la actualidad, pero el más importante y el único sobre el cual podemos actuar los oftalmólogos es la presión intraocular (PIO); (19) además se citan la edad, la raza, (20) la historia familiar; (21, 22) se plantean factores sistémicos como los vasoespasmos, la cefalea migrañosa, la diabetes; factores oculares como la miopía y más recientemente el grosor corneal central. (23, 24(

Según estudios, el glaucoma constituye una de las principales causas de ceguera y de baja visión en el mundo con la consecuente discapacidad para los que la padecen, produciendo efectos negativos en el orden personal, laboral, sociofamiliar y económico. De ahí que el MINSAP incluya esta entidad dentro de los programas de enfermedades crónicas no transmisibles y de calidad de vida como estrategia a mediano y largo plazo para su control y/o disminución. Es una enfermedad multifactorial, y es muy importante el conocimiento y control de sus factores de riesgo, ya que de esta manera no solo mejoraríamos la calidad de vida de los pacientes sino que contribuiremos a la prevención de ceguera por glaucoma. Teniendo en cuenta estas consideraciones teóricas y la elevada prevalencia se realizó esta investigación para determinar los factores de riesgo de glaucoma asociados a la ceguera en un grupo de pacientes pertenecientes al Policlínico “Frank País García” en el año 2011 – 2012 en Santiago de Cuba.

MÉTODO

Se realizó un estudio analítico de caso y control con el objetivo de determinar los factores de riesgos asociados a la ceguera en pacientes glaucomatosos del Policlínico “Frank País García” de Santiago de Cuba en el año 2011.

El universo estuvo constituido por 258 pacientes glaucomatosos a los que se les realizó entrevista y examen oftalmológico completo. Se obtuvo el diagnóstico positivo de glaucoma primario de ángulo abierto en 160 pacientes, con ellos se constituyó el grupo de estudio.

Operacionalización de variables:

Nombre de Variable

Definición Operacional

Definición Conceptual



Nombre de Variable: Grupo de edad

Definición Operacional:

- 18-28 años
- 29-38 años
- 39-48 años
- 49-58 años
- 59 años y más

Definición Conceptual: Edad de años cumplidos

Nombre de Variable: Sexo

Definición Operacional:

- Masculino
- Femenino

Definición Conceptual: Según clasificación biológico

Nombre de Variable: Color de la piel

Definición Operacional:

- Negra
- Blanca
- Mestiza

Definición Conceptual: Según pigmentación melanodérmica de la piel

Nombre de Variable: Antecedentes patológicos familiares (APF)

Definición Operacional:

- Presencia de Antecedentes patológicos familiares (APF)
- No presencia de Antecedentes patológicos familiares (APF)

Definición Conceptual: Presencia de familiares de primer orden (Padres e hijos) y otras generaciones

Nombre de Variable: hipertensión arterial (HTA)

Definición Operacional:

- Presencia de hipertensión arterial (HTA)
- No presencia de hipertensión arterial (HTA)

Definición Conceptual: Diagnóstico anterior refrendado por Historia clínica ambulatoria o evidencia objetiva de tratamiento impuesto por un facultativo

Nombre de Variable: Diabetes Mellitus

Definición Operacional:

- Presencia de Diabetes Mellitus
- No presencia de Diabetes Mellitus

Definición Conceptual: Diagnóstico anterior refrendado por Historia clínica ambulatoria o evidencia objetiva de tratamiento impuesto por un facultativo

Nombre de Variable: Cefalea

Definición Operacional:

- Presencia de Cefalea
- No presencia de Cefalea

Definición Conceptual: Diagnóstico anterior refrendado por Historia clínica ambulatoria o evidencia objetiva de tratamiento impuesto por un facultativo

Nombre de Variable: Miopía > 3.00 Dioptrías

Definición Operacional:

- Presencia de Miopía
- No presencia de Miopía

Definición Conceptual: Diagnóstico anterior refrendado por Historia clínica ambulatoria

Nombre de Variable: Presión intraocular (PIO) elevada

Definición Operacional:

- Normal (≤ 18 mmHg)
- Alterada (≥ 19 mmHg)

Definición Conceptual: Toma de presión intraocular (PIO) con Tonómetro de Aplanación de Goldman de manera pareada en 3 tomas como mínimo.


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Nombre de Variable: Ingestión de café

Definición Operacional:

- Presencia
- No presencia

Definición Conceptual: Según lo referido por el paciente

Nombre de Variable: Ingestión de alcohol

Definición Operacional:

- Presencia
- No presencia

Definición Conceptual: Según lo referido por el paciente

Nombre de Variable: Hábito de fumar

Definición Operacional:

- Presencia
- No presencia

Definición Conceptual: Según lo referido por el paciente

Sobre la obtención de la información:

Se llevó a cabo a través de la revisión documental (historia clínica del paciente, revisión de citas en revistas médicas cubanas, otros sitios Web, internacionales, bibliotecas de la provincia (Policlínico “Frank País García”, Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. Juan Bruno zayas Alfonso”, Hospital provincial “Saturnino Lora”, Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany”, Facultad 1 de Medicina, Centro de Información Provincial de Ciencias Médicas).

Sobre el procesamiento y análisis de la información:

Los datos se recogieron mediante encuestas y se procesaron a través de un sistema de base de datos en Excel y procesador estadístico Statgraphic plus (sobre Windows). Utilizamos prueba de significación estadística Chi cuadrado con un nivel de significación de p > 0,05. Utilizamos también el Odds Ratio. Los resultados fueron llevados a una tabla estadística para su mejor comprensión.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

El glaucoma primario de ángulo abierto, también conocido como glaucoma crónico de ángulo abierto, o glaucoma crónico simple puede definirse como una enfermedad caracterizada por un aumento de la presión intraocular (PIO) lo suficiente para dañar el nervio óptico y las fibras nerviosas retinianas, con un subsecuente deterioro de la visión. También puede concebirse como una neuropatía óptica donde el principal factor causal es la presión intraocular (PIO), y en donde se aprecian alteraciones características del nervio óptico y del campo visual. Actualmente constituye un grave problema en la salud pública mundial por mostrar un elevado índice de morbilidad, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, que a pesar de la disponibilidad de diversos tratamientos sigue siendo una de las causas principales de pérdida de visión entre ellos. (25)

Tabla Nº 1: Distribución de los pacientes glaucomatoso según grupos de edades y sexo. Policlínico “Frank País García”. 2011. 

factores_riesgo_glaucoma/edad_sexo_incidencia

En la tabla 1 se puede ver que hubo un predominio del sexo femenino con 105 pacientes para un 65,63% asociado al grupo de edades de 67 a 69 años con 56 casos para un 35%. Varios estudios afirman que la frecuencia del glaucoma aumenta con el envejecimiento de la población sobre todo después de los 40 años. La incidencia puede ser hasta 7 veces más alta después de los 60 años de edad. Con los años se presentan múltiples alteraciones biológicas en los tejidos y en la función del cuerpo humano, pero hasta hoy se desconoce cuál de estos cambios es el que lleva al desarrollo de la enfermedad. La presión intraocular (PIO) aumenta con la edad, pero ésta no parece ser la única explicación para el aumento de la incidencia del glaucoma ya que, como hemos dicho, la presión intraocular (PIO) no aumenta con la edad en los sujetos japoneses y, sin embargo, sí lo hace la incidencia del glaucoma. Las últimas teorías sobre la importancia de las alteraciones vasculares en el desarrollo de la enfermedad pueden dar una explicación a estos hechos. (26)

La mayor parte de los estudios indican que la presión intraocular (PIO) es más alta en las mujeres que en los varones y también la frecuencia de la enfermedad, aunque hay opiniones discrepantes. (26)

En la tabla 2 se puede constatar los factores de riesgos de glaucoma asociados a la ceguera destacándose la presión intraocular (PIO) elevada con una asociación estadísticamente significativa.

Los tres factores más importantes asociados con la neuropatía óptica glaucomatosa son el nivel de la presión intraocular (PIO), la edad y los antecedentes heredofamiliares, pero en este estudio el que está asociado a la ceguera en estos pacientes es la presión intraocular (PIO) elevada. (26)

La presión intraocular (PIO) desempeña un papel muy importante en la génesis del glaucoma y la ceguera. La elevación de la presión intraocular (PIO) es directamente proporcional al porcentaje de daño del nervio óptico. Por ejemplo, Pohjanpelto et al en 1974 plantearon que en pacientes con presiones de 25 – 29 mmHg tienen un 7% de probabilidad de producir daño del nervio óptico. Con presiones de 40 – 44 mmHg, el porcentaje de daño se incrementa al 61%. (26)

Tabla Nº 2: Factores de riesgo del glaucoma asociados a la ceguera. Policlínico “Frank País García”. 2011. 

factores_riesgo_glaucoma/ceguera_campo_visual

* Estadísticamente significativo.
Leyenda: APF – Antecedentes Patológicos Personales

El daño glaucomatoso del nervio óptico evidenciado por un aumento de la excavación (vertical o concéntrico) y profundización de la misma, adelgazamiento localizado (muesca) o difuso, generalizado de la ceja neurorretiniana, alteraciones en la dirección de los vasos (nasalización de los mismos y signo de bayoneta), alteraciones de la lamina cribosa (abombamiento posterior de la misma, visualización de los forámenes) está sustentado por dos teorías tradicionalmente estudiadas: la teoría mecánica y la vascular o isquémica, las cuales tienen como denominador común la presión intraocular (PIO). Por tanto a pesar de que existen otros factores (miopía, diabetes mellitus, factores cardiovasculares), la presión intraocular (PIO) elevada es el factor más importante en el daño glaucomatoso que de ser mantenida conlleva a la ceguera. (27)


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La presión intraocular (PIO) elevada puede inducir un estado isquémico directo al comprimir los vasos sanguíneos o al reducir la presión de perfusión ocular; por lo tanto reducir la presión intraocular puede ayudar a liberar tanto la lámina cribosa como los vasos sanguíneos de la cabeza del nervio óptico. Todo esto está avalado por una fuerte evidencia de que la presión intraocular (PIO) elevada es un factor de riesgo para desarrollar ceguera en el glaucoma mostrado en estudios de prevalencia y estudios longitudinales de incidencia y progresión. Se ha demostrado por ensayos clínicos al azar que al disminuir la presión intraocular (PIO) disminuye la incidencia y progresión del glaucoma comparados con los no tratados. (27)

Existen estudios donde se ha inducido presión intraocular (PIO) altas en animales y se ha observado un aumento en el cociente excavación/papila que refleja la atrofia del nervio óptico. (28)

Otras evidencias clínicas son el glaucoma asimétrico asociado a valores de presión intraocular (PIO) asimétricos, el glaucoma monocular agudo de ángulo cerrado y el aumento de la prevalencia del glaucoma con valores elevados de presión intraocular (PIO). Sin embargo, algunos autores han encontrado que la presión intraocular (PIO) puede actuar de manera diferente en cada tipo de glaucoma. (29)

Lo único eficaz y práctico para reducir la incapacidad visual que va produciendo el glaucoma es el control de la presión intraocular (PIO), el cual se ha visto favorecido en los últimos tiempos gracias al desarrollo de nuevas terapias médicas y nuevas técnicas quirúrgicas. (30)

La presión intraocular (PIO) es el único factor de riesgo tratable demostrado sobre el cual hay que trabajar para prevenir la ceguera en el paciente glaucomatoso. Por tanto es importante la detección precoz del glaucoma, por lo que cada médico debe pensar en esta afección para poder diagnosticarla en etapas iniciales ya que es una enfermedad silente que afecta progresivamente la visión de manera irreversible.

Los profesionales de la salud en la atención primaria, aunque no cuentan con los equipos de alta tecnología, desempeñan un papel importante, ya que tienen al alcance algunos de los instrumentos y técnicas para sospechar o diagnosticar un posible glaucoma. Con la utilización de la oftalmoscopía directa y campimetría por confrontación pueden detectar alteraciones visuales que hablan a favor de esta enfermedad y así remitirlos de forma temprana a la atención especializada donde se realizará el resto de los estudios y se le indicará el tratamiento oportuno con el fin de evitar la ceguera en estos pacientes. (31)

Existen algunas causas de pérdida de la visión por glaucoma como: Glaucoma no detectado, se estima que por cada glaucoma diagnosticado hay dos sin diagnosticar; glaucoma en etapa terminal, abandono del seguimiento y del tratamiento, casos desfavorables y tratamiento inadecuado, así como algunas complicaciones de la cirugía (endoftalmitis y la trombosis de vena central de la retina). (32) Todas estas causas traen consigo un descontrol de la presión intraocular (PIO) con su consecuente pérdida visual que de mantenerse conllevará a la ceguera. Y es además en estas causas, todas prevenibles, donde se debe de trabajar para obtener buenos resultados en el control de la enfermedad.

En general, la clave fundamental en la prevención de la ceguera por glaucoma son: identificar en cada comunidad los grupos de riesgo, realizar el examen oftalmológico a todo paciente mayor de 40 años que acuda a consulta médica en busca de signos característicos de un posible glaucoma, la detección en estadios tempranos de esta enfermedad, así como su tratamiento adecuado, control sistemático y seguimiento especializado para así evitar las secuelas que dan al traste con la visión del paciente y la disminución de su calidad de vida e incorporación a la sociedad. Para esto es menester el trabajo conjunto entre médicos de la familia y oftalmólogos de la atención primaria de salud, la realización de programas de capacitación en el tema del glaucoma para así brindar herramientas que permitan un mejor diagnostico de esta entidad y realizar trabajos de intervención con el objetivo de incrementar el nivel de información sobre el glaucoma en la comunidad.

CONCLUSIONES

Es evidente que el único factor de riesgo de glaucoma asociado a la ceguera fue la presión intraocular (PIO) elevada con una asociación estadísticamente significativa. La edad mayor de 60 años, la raza negra, hipertensión arterial (HTA), miopía ≥ 3 dioptrías, la ingestión de café y bebidas alcohólicas y el hábito de fumar se comportaron como factores de riesgo en el grupo de estudio pero no tuvieron asociación con la ceguera.

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