A pesar de los avances en el tratamiento y diagnóstico precoz de un ictus, la incidencia y prevalencia de la enfermedad es muy alta. Con los factores de riesgo controlados estos datos epidemiológicos sufrirían una gran bajada.
Factores de riesgo en el ictus
Sonia García Galdón.
RESUMEN
A pesar de los avances en el tratamiento y diagnóstico precoz de un ictus, la incidencia y prevalencia de la enfermedad es muy alta. Con los factores de riesgo controlados estos datos epidemiológicos sufrirían una gran bajada.
INTRODUCCIÓN.
El presente estudio está basado en un enfoque multidisciplinario de enfermería, neurólogos y especialistas médicos. Se trata de una investigación más de tipo cualitativo.
Un factor de riesgo puede definirse como la característica biológica o hábito que permite identificar a un grupo de personas con mayor probabilidad que el resto de la población general para presentar una determinada enfermedad a lo largo de su vida. La importancia de los factores de riesgo radica en que su identificación permitirá establecer estrategias y medidas de control en los sujetos que todavía no han padecido la enfermedad (prevención primaria), o si ya la han presentado prevenir o reducir las recidivas (prevención secundaria). Las técnicas de estudio epidemiológico han permitido identificar un gran número de factores de riesgo para el ictus, lo que refleja la heterogeneidad de este síndrome.
Esta enfermedad afecta cada año entre 120.000 y 130.000 personas, lo que significa que cada seis minutos se produce un ictus en nuestro país, pero uno de los datos epidemiológicos más preocupantes es que aparece en personas cada vez más jóvenes, incluso de 35 y 40 años. De hecho, hay entre 10.000 y 15.000 menores de 55 años que la padecen. Respecto a la mortalidad, cada 15 minutos se produce una muerte en España por esta patología, siendo así la segunda causa de muerte en hombres y la primera en mujeres. También destaca el hecho de que de los afectados menores de 55 años fallecen el 9,3 por ciento.
Con estas cifras encima de la mesa y las previsiones de envejecimiento en nuestro país, se espera que la incidencia y prevalencia del ictus vaya progresivamente en aumento. Además, si se tiene en cuenta las estimaciones que auguran una disminución de la mortalidad por esta causa, habrá un mayor número de pacientes con discapacidad secundaria. Por ello, una de las herramientas para atajar esta situación son “las medidas de prevención primaria y secundaria, la necesidad de la actuación neurológica urgente en Unidades de Ictus, la aplicación de los medios diagnósticos y terapéuticos más eficaces y la articulación de programas de rehabilitación y reinserción eficaces”
HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA INVESTIGACIÓN.
Hace más de 2,400 años el padre de la medicina, Hipócrates, reconoció y describió el accidente cerebrovascular como el "inicio repentino de parálisis". Hasta hace poco, la medicina moderna ha podido hacer muy poco por esta condición, pero el mundo de la medicina relacionada con los accidentes cerebrovasculares está cambiando y se están desarrollando cada día nuevas y mejores terapias. Hoy día, algunas de las personas que sufren un accidente cerebrovascular pueden salir del mismo sin incapacidad o con muy pocas incapacidades, si reciben tratamiento con prontitud. Pero sin ninguna duda el factor más importante es la prevención, evitando y controlando las causas de su aparición.
Durante las dos últimas décadas, los investigadores básicos y clínicos, muchos de ellos patrocinados y financiados en parte por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - NINDS), han aprendido mucho acerca del accidente cerebrovascular. Han identificado los principales factores de riesgo de esta condición médica y han formulado técnicas quirúrgicas y tratamientos a base de medicamentos para la prevención del accidente cerebrovascular. .
MÉTODO
En el presente estudio se ha realizado una revisión bibliográfica de datos informáticos y gráficos, analizando variables con el fin de informar y analizar los factores de riesgo del ictus.
Tabla 1. Factores de riesgo de los ictus isquémicos
I) Factores de riesgo bien documentados.
a) Modificables:
Hipertensión arterial.
Cardiopatía:
Fibrilación auricular.
Endocarditis infecciosa.
Estenosis mitral.
Infarto de miocardio reciente.
Tabaquismo.
Anemia de células falciformes.
AITs previos.
Estenosis carotídea asintomática.
b) Potencialmente modificables:
Diabetes mellitus.
Homocisteinemia.
Hipertrofia ventricular.
c) No modificables:
Edad.
Sexo.
Factores hereditarios.
Raza/etnia.
Localización geográfica.
II) Factores de riesgo menos documentados.
a) Potencialmente modificables:
Dislipemias.
Otras cardiopatías:
Miocardiopatía.
Discinesia de la pared ventricular.
Endocarditis no bacteriana.
Calcificación del anillo mitral.
Prolapso mitral.
Contraste ecocardiográfico espontáneo.
Estenosis aórtica.
Foramen oval permanente.
Aneurisma del septo atrial.
Uso de anticonceptivos orales.
Consumo excesivo de alcohol.
Consumo de drogas.
Sedentarismo.
Obesidad.
Factores dietéticos.
Hematocrito elevado.
Hiperinsulinemia/resistencia a la insulina.
Desencadenantes agudos: estrés.
Migraña.
Estados de hipercoagulabilidad e inflamación.
Enfermedad subclínica.
Engrosamiento íntima-media
Ateromatosis aórtica.
Factores socioeconómicos.
b) No modificables:
Estación del año.
Clima.
Fuente: Sacco RL et al. Risk factors. Stroke 1997; 28:1507-17.
Tabla 2. Factores de riesgo de los ictus hemorrágicos.
Factor riesgo - Hematoma cerebral - Hemorragia subaracnoidea
Edad: ++ +
Sexo femenino: – +
Raza/etnia: + +
Hipertensión: ++ +
Tabaquismo: ? ++
Consumo excesivo de alcohol: ++ ?
Anticoagulación: ++ ?
Angiopatía amiloide: ++ 0
Hipocolesterolemia: ? 0
Uso de anticonceptivos orales: 0 ?
++, fuerte evidencia;
+, evidencia positiva moderada;
?, evidencia dudosa;
–, evidencia inversa moderada;
0, no hay relación.
Fuente: Sacco RL et al. Risk factors. Stroke 1997; 28:1507-17.
La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante. Dada su alta prevalencia y su elevado potencial de riesgo para ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos, la hipertensión arterial tiene un alto riesgo atribuible en la población.
Se estima que el 70% de los ictus son potencialmente prevenibles a través de la modificación de los estilos de vida.
Los factores de riesgo modificables para evitar el ictus isquémico coinciden en gran parte con los factores de riesgo de la enfermedad isquémica coronaria y son de dos tipos: por un lado, los factores de riesgo establecidos como la hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaco, estenosis carotídea, fibrilación auricular, anemia falciforme; y, por otro lado, están los factores potenciales, como son la obesidad, la inactividad física, la intolerancia a la glucosa, la nutrición deficiente, el alcoholismo, la hiperhomocisteinemia, la drogadicción, la hipercoagulabilidad, la terapia hormonal sustitutoria/anticonceptivos, los procesos inflamatorios y la apnea del sueño”.
Prevención primaria.
A) Hipertensión arterial
La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante, después de la edad, para experimentar ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos. La modificación de los estilos de vida puede reducir las cifras de presión arterial, pero muchos pacientes requieren, además, tratamiento con fármacos.
El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial reduce la morbimortalidad de causa vascular, y del ictus en particular. Se deben mantener las cifras de presión arterial en valores inferiores a 140/90 mm Hg. En pacientes con diabetes, los valores deben ser más bajos, inferiores a 140/80 mmHg. A menudo se requiere la combinación de dos o más fármacos antihipertensivos.
B) Tabaco
El consumo de tabaco se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad vascular, incluyendo el ictus, y el abandono del hábito tabáquico reduce dicho riesgo. Los fumadores pasivos también tienen un aumento del riesgo para enfermedades vasculares, entre ellas el ictus. Se debe recomendar la abstinencia o el abandono del hábito tabáquico y evitar la exposición pasiva al tabaco.
C) Alcohol
El consumo excesivo de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad vascular en general, y de ictus en particular. El consumo leve o moderado (menos de una o dos unidades de alcohol al día) no parece incrementar el riesgo de ictus, e incluso podría ser un factor protector. Se recomienda no promover el consumo de alcohol entre los pacientes no bebedores y reducir la cantidad de alcohol consumida por los pacientes bebedores a menos de dos unidades (200 cc de vino) al día.
D) Otras Drogas
El uso de diferentes drogas se ha relacionado con el riesgo de sufrir ictus y otras enfermedades vasculares. El consumo de cocaína y de «crack» se asocian tanto con ictus isquémicos como con ictus hemorrágicos. Asimismo la marihuana se ha relacionado con el ictus isquémico, mientras que la anfetamina y su derivado estructural MDMA («éxtasis», «cristal») se relacionan con el ictus isquémico, la HSA (hemorragia subaracnoidea) y la hemorragia cerebral. Se deben adoptar medidas para evitar y abandonar este tipo de adicciones en la población, sobre todo entre los más jóvenes.
E) Dieta
En cuanto a la dieta, se ha demostrado que el consumo regular (más de una vez por semana) de pescado y de tres o más piezas de fruta al día reduce el riesgo de ictus. Por otra parte, se recomienda reducir la sal en la dieta, especialmente en las personas con cifras de presión arterial elevada, y reducir las grasas totales, especialmente las grasas saturadas.
F) Obesidad
La obesidad se relaciona con la presencia de los principales factores de riesgo vascular, concretamente con la hipertensión arterial, la diabetes y la dislipemia.
Tanto la obesidad general (medida por el índice de masa corporal) como la obesidad abdominal (medida por el índice cintura-cadera) se han asociado con un aumento del riesgo de ictus. En las personas obesas se recomienda la reducción del peso corporal con modificaciones dietéticas y actividad física. En casos puntuales se considerarán tratamientos farmacológicos o quirúrgicos de la obesidad.
G) Diabetes mellitus
La diabetes aumenta el riesgo vascular y de ictus. En los pacientes con «prediabetes», los programas estructurados de dieta y actividad física disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes.
La aparición y severidad de las complicaciones crónicas microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) viene determinada en mayor medida por el grado de control glucémico, mientras que el desarrollo de complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica y enfermedades cerebrovasculares) depende más de la presencia asociada de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, tabaquismo y obesidad) que del grado de hiperglucemia
H) Dislipemia
A pesar de que la relación entre los niveles elevados de colesterol en plasma y el riesgo vascular está bien establecida, existe controversia sobre la asociación con el riesgo de sufrir un episodio de ictus. Sin embargo, los fármacos hipolipemiantes del grupo de las estatinas no sólo reducen los eventos coronarios sino también los ictus isquémicos. En prevención primaria se recomienda tratar con estatinas a todos los adultos con niveles muy elevados de colesterol en sangre (>320 mg/dl de colesterol total o >240 mg/dl de colesterol-LDL) y a todos los que tengan un riesgo vascular elevado (incluyendo los pacientes diabéticos).
I) Anticonceptivos orales y terapias hormonales
Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus, principalmente de ictus isquémicos, aunque el riesgo absoluto es bajo. El riesgo es mayor para los anticonceptivos de primera generación, con dosis más altas de estrógenos, que para los anticonceptivos de segunda o tercera generación. En determinados grupos de mujeres el uso de anticonceptivos supone un riesgo más alto, como las fumadoras, las que padecen migraña o las que tienen antecedentes de episodios tromboembólicos. En éstas se pueden recomendar otras medidas anticonceptivas. Las mujeres que tienen algún tipo de trombofilia congénita y toman anticonceptivos orales tienen un riesgo particularmente alto de trombosis venosa cerebral.
Aunque la incidencia de ictus aumenta considerablemente después de la menopausia, se ha visto que la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos (solos o combinados con progestágenos) incrementa el riesgo de ictus y de otros episodios vasculares en las mujeres posmenopáusicas. Por tanto, no se recomienda la terapia hormonal en las mujeres posmenopáusicas para la prevención vascular.
J) Cardiopatías embolígenas
La fibrilación auricular no valvular es la causa más frecuente de ictus de origen cardioembólico. En los pacientes con fibrilación auricular los anticoagulantes tienen mayor eficacia que los antiagregantes para prevenir los ictus, aunque también tienen más complicaciones hemorrágicas. Se recomienda tratamiento indefinido con anticoagulantes orales (INR: 2-3) para la prevención primaria de ictus en los pacientes con fibrilación auricular de riesgo alto (pacientes >75 años, con diabetes, hipertensión o enfermedad vascular, pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular, y pacientes con fenómenos embólicos previos). En los pacientes con riesgo moderado se puede optar por la anticoagulación o la antiagregación. Finalmente, en los pacientes con riesgo bajo (<65 años, sin historia de embolismo y sin otro factor de riesgo) se recomienda tratamiento antiagregante. Cuando existan contraindicaciones formales a los anticoagulantes se recurrirá a los antiagregantes.
Cada vez es menos frecuente que el infarto de miocardio se complique con un ictus debido a la aplicación de tratamientos agresivos, que incluyen pautas de doble antiagregación (aspirina y clopidogrel). Se debe considerar el tratamiento con anticoagulantes orales en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST asociado a una discinesia o a un aneurisma ventricular.
Las cardiopatías con fracción de eyección del ventrículo izquierdo por debajo del 30% se asocian a un riesgo incrementado de ictus, que puede reducirse con antiagregantes o anticoagulantes.
Las prótesis valvulares de tipo mecánico conllevan un riesgo muy elevado de trombosis y embolias, que obliga a una anticoagulación indefinida, con un intervalo de INR que depende del tipo de válvula y de las características individuales del paciente. Cuando el riesgo de embolia es alto se recomienda añadir antiagregantes al tratamiento anticoagulante. Las prótesis valvulares de tipo biológico tienen un riesgo menor. Tras su implantación, se recomienda pautar durante tres meses anticoagulantes seguidos de antiagregantes.
K) Estenosis carotídea asintomática
En ocasiones se descubre una estenosis de la arteria carótida interna en pacientes que no han experimentado ningún ictus isquémico o AIT. Estos pacientes tienen un riesgo de ictus que se sitúa entre el 2 y el 3% anual, y que puede llegar hasta el 5% anual para las estenosis más graves. Los ensayos clínicos han demostrado que en los pacientes asintomáticos con estenosis carotídeas significativas (>70%) la endarterectomía carótida tiene una eficacia superior al tratamiento médico. No obstante, el beneficio absoluto es bajo. La eficacia es mayor en los varones y en los pacientes con una esperanza de vida más larga. Sólo debe plantearse la intervención si el equipo quirúrgico acredita una morbimortalidad perioperatoria inferior al 3%. La decisión debe tomarse conjuntamente con el paciente, teniendo en cuenta sus factores individuales y los posibles riesgos y beneficios. Se recomienda mantener tratamiento con antiagregantes después de la endarterectomía, así como en los pacientes que no son subsidiarios de intervención.
L) Aneurismas cerebrales íntegros
La principal causa de HSA (hemorragia subaracnoidea) es la rotura de un aneurisma intracraneal. La prevalencia de aneurismas en los vasos cerebrales se estima entre el 1 y el 6% de la población, con un riesgo medio anual de rotura del 0,7%. Para reducir el riesgo de rotura, en los pacientes con un aneurisma intracerebral íntegro se recomienda mantener las cifras de presión arterial dentro de rangos normales, y evitar el consumo de tabaco, alcohol o sustancias simpaticomiméticas.
Además, en los aneurismas de diámetro igual o superior a 7 mm se debe considerar la intervención del saco aneurismático (por cirugía o procedimiento endovascular), sobre todo si la localización es posterior. En caso de seguir una conducta conservadora, se recomienda la monitorización estricta de los cambios de tamaño del aneurisma
M) Ejercicio físico
La práctica de ejercicio físico se asocia con un menor riesgo de episodios vasculares, incluyendo el ictus. Se recomienda que todas las personas, dentro de sus posibilidades, realicen ejercicio físico regular durante un mínimo de 30 minutos al día.
Además de los factores anteriores, que son modificables, hay otros sujetos con factores de riesgo no modificables que tienen una posibilidad mayor de padecer un ictus y son los que más se pueden beneficiar de un control riguroso de los factores. La edad es el principal factor de riesgo no modificable de ictus. La presencia de antecedentes familiares también se asocia con un riesgo elevado de ictus.
Objetivos Específicos de prevención primaria
• 1.1. Detectar precozmente, incluir en programas de seguimiento y controlar a los pacientes de riesgo (hipertensos, diabéticos y dislipémicos).
• 1.2. Invertir la tendencia actual de crecimiento de la prevalencia de obesidad en la población.
• 1.3. Disminuir la prevalencia de consumo de tabaco en la población adulta (> 15 años) en España (o cualquier Comunidad Autónoma) hasta el 28% (hombres 35% y mujeres 25%).
• 1.4. Aumentar el porcentaje de población que realiza actividad física.
• 1.5. Los pacientes con cardiopatías embolígenas de alto riesgo recibirán tratamiento anticoagulante o antiagregante.
IMPORTANCIA DE LA ENFERMERÍA.
Dadas las causas modificables de un ictus, la enfermera junto al médico de atención primaria tienen la llave junto a los especialistas nutricionales y endocrinos de poner freno a esta enfermedad cerebro vascular tan mortal y destructora.
El personal de enfermería representa un papel muy importante en el diagnostico, educación y prevención de la diabetes, la hipertensión, el alcoholismo y demás causas modificables de un ictus. Por eso la enfermera y medico de atención primaria deberá enfocar la educación sanitaria hacia el paciente en:
• Controlar la presión arterial de forma periódica.
• Realizar controles para descubrir y tratar posibles patologías cardíacas.
• Realizar controles de glucemia y colesterol.
• Invitar al paciente al ejercicio físico y evitar el exceso de peso.
CONCLUSIONES.
He llegado a la conclusión de que el papel más importante para la prevención del ictus, es el médico de atención primaria y enfermeras. Más información a la población poniendo sobre la mesa el peligro real que conllevan los factores de riesgo
Hay varias formas de evitar un ACV. Las tres más importantes son la disminución del tabaco, hacer actividad física moderada, esto es, combatir el sedentarismo y llevar una sana alimentación.
RESULTADO.
Se evidencia un bajo nivel de conocimiento, la necesidad de llevar a cabo campañas informativas generales y específicas, enseñando a detectar los signos y síntomas de alarma. A nivel de profesionales sanitarios, hemos detectado, la necesidad de mejorar nuestros conocimientos en dicha materia. Actuando tanto en los factores de riesgo, como detectando precozmente posibles complicaciones, en la fase aguda.
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