Caso clínico. Fiebre que no cesa. ¿Qué hacer?

Eva Arana Alonso. Médico urgencias rurales Sangüesa
Mª Soledad Contín Pescacen. Médico urgencias rurales Sangüesa
Eva Dominguez Galán. Enfermera urgencias rurales Sangüesa
Natividad Berrade Goyena. Médico urgencias rurales Sangüesa
Aurora Guillermo Ruberte. Médico urgencias rurales Sangüesa
Amaya Pérez Echeverria. Enfermera urgencias rurales Sangüesa

RESUMEN:

La enfermedad de Still del adulto es una entidad clínica infrecuente con afectación habitualmente a adultos jóvenes. El síntoma principal es la aparición de fiebre de origen desconocido. El diagnóstico precoz es dificultoso debido a que la fiebre de origen desconocido es más frecuente en otras patologías como infecciones o neoplasias. La ambigüedad en la presentación y la ausencia de serologías diagnósticas dificultan en diagnóstico precoz.

Palabras clave: Fiebre de origen desconocida, enfermedad de Still, artritis.
Key words: Fever of unknown origin; Still's disease, arthritis.

ABSTRACT:

Adult-onset Still disease is an uncommon clinical entity that predominantly affects young adults. One of the most common presentations of the disease is fever of unknown origin. Early diagnosis can be difficult because fever of unknown origin is more commonly seen with other conditions such as malignancy or infection. Ambiguity in presentation and lack of serologic markers make diagnosis difficult.

FIEBRE QUE NO CESA. ¿QUE HACER?

INTRODUCCIÓN:

La Enfermedad de Still corresponde a un desorden inflamatorio sistémico, de etiología desconocida, caracterizado por picos febriles, odinofagia, dolores articulares, rash maculopapular evanescente (acontece en un 87% de los casos y en 33% de los casos muestra fenómeno de Koebner), linfoadenopatías, hepatoesplenomegalia y leucocitosis.

La enfermedad de Still del adulto es una enfermedad reumática inflamatoria de etiología desconocida que fue descrita por primera vez en el adulto por Eric Bywaters en 19711; este autor describió a 14 pacientes mayores de 16 años con manifestaciones clínicas similares a la forma sistémica de la artritis crónica juvenil que había sido individualizada en 1897 por George W. Still. Desde entonces se le conoce con el término de enfermedad de Still del adulto. Hoy día la enfermedad de Still del adulto y la enfermedad de Still del niño se consideran una misma entidad.

El diagnóstico de la Enfermedad de Still del Adulto requiere una alta sospecha clínica ya que no existen características patognomónicas clínicas ni de laboratorio.

No existen datos claros sobre la prevalencia de esta enfermedad en nuestro país. Se estima una prevalencia en torno al 1 por 100.000 habitantes. La incidencia se estima en torno a 0,22 casos por 100.000 habitantes en hombres y 0,34 casos por 100.000 habitantes en mujeres.

Existen diversos criterios de clasificación para establecer el diagnóstico, requiriendo la combinación de criterios mayores, menores y ausencia de ciertas exclusiones.

A. Criterios mayores

• Fiebre hasta 39° C de una semana o más de duración.
• Artralgias o artritis por dos semanas o más.
• Rash característico, macular o maculopapular no pruriginoso de color rosado o salmón, usualmente en tronco y extremidades.

B. Criterios menores

• Dolor faríngeo. Descrita por primera vez por Bujack et al. y se presenta en un 70-92% de los casos. Destaca a la exploración, una faringitis no exudativa con cultivos negativos para gérmenes patógenos).
• Linfoadenopatías. Las adenopatías se han descrito en un 44-60% de los casos. Suelen ser de consistencia blanda y móviles. La región cervical es la más afectada, seguida de la inguinal, submandibular y supraclavicular.
• Hepatomegalia o esplenomegalia. La esplenomegalia se presenta en un 39-52% de los pacientes y junto a las linfadenopatías pueden simular la presentación clínica del linfoma, sobre todo en aquellos pacientes con adenopatías intraabdominales y retroperitoneales.
• Anormalidades de la función hepática. En un 29-42% de los pacientes se detecta una hepatomegalia. Las enzimas hepáticas se elevan en un 70% de los casos y su significado es incierto.
• Factor Reumatoideo y Anticuerpos Antinucleares negativos.

C. Criterios de exclusión

• Infecciones: EBV (virus de Ebstein Barr) o parvovirus B 19.
• Enfermedades malignas.
• Otras mesenquimopatías: PAN (periarteritis nodosa), LES (lupus eritematoso sistémico) o vasculitis.

CRITERIOS DE YAMAGUCHI

Presencia de 5 o más criterios, de los cuales al menos 2 deben ser Mayores

Criterios mayores:

• Temperatura >39°C por >1 semana
• Leucocitosis >10.000/mm3 con >80% polimorfonucleares
• Rash típico
• Artralgias >2 semanas

Criterios menores:

• Dolor de garganta
• Adenomegalias
• Esplenomegalia
• Disfunción hepática (elevación GOT/GPT)
• ANA y FR negativos

CRITERIOS DE CUSH

Todos los siguientes:

• Fiebre > 39 grados
• Artralgias o artritis
• Factor reumatoide < 1:80
• ANA < 1:100

En adición, cualquiera de los siguientes:
• Leucocitosis > 15.000
• Rash típico del Still
• Pleuritis o Pericarditis
• Hepatomegalia, Esplenomegalia, o Linfadenopatía

La fiebre, rash y artritis son consideradas la “tríada clásica”, observándose en el 71% de los pacientes cuando ya se ha diagnosticado la enfermedad. Se ha reconocido, además, que no todas las características están presentes al mismo tiempo y la anamnesis es de considerable ayuda para el diagnóstico. La amplia variedad de diagnósticos diferenciales, al considerar la tríada clásica, puede ser limitada al estimar el dolor faríngeo.

La evolución clínica puede ser dividida en tres principales patrones, correspondiendo un tercio de los pacientes a cada modalidad, ya sea monocíclica o autolimitada, policíclica o intermitente y de curso crónico.

Se describen como factores de mal pronóstico el desarrollo de poliartritis precoz, artritis de articulaciones proximales, especialmente compromiso de cadera y hombros, y terapia corticoidea por más de dos años.

En el hemograma es típica la leucocitosis mayor a 15.000 cel/ml, anemia normocítica normocrómica y trombocitosis reactiva. Hay aumento de los reactantes de fase aguda, como velocidad de sedimentación globular (VSG) mayor a 100 mm/hr y PCR alta, con elevaciones de transaminasas y LDH en el 75% de los casos, y ferritina sérica elevada en el 70% de los pacientes.

El estudio inmunológico revela factor reumatoide (FR) y ANA negativos, aunque se han observado títulos bajos en menos del 10% de los pacientes, y aumento de IL-6, TNF-a , IFN-g e IL18.

El estudio radiológico no muestra alteraciones o en ocasiones, inflamación de tejidos blandos u osteopenia. En los pacientes en fase crónica de la enfermedad es típico encontrar anquilosis carpometacarpal o intercarpal.

El diagnóstico diferencial de fiebre, rash, artritis y odinofagia debe establecerse con las siguientes entidades:

‐ Infecciosa: Reumática, Endocarditis Enfermedad de Still, Enfermedad de Lyme, Lupus Eritematoso Sistémico, Fiebre reumática.
- Etiología viral: adenovirus, virus de Ebstein Barr (EBV), Citomegalovirus (CMV), Coxsackie, Echovirus, Rubéola, Parvovirus.

No hay consenso en el tratamiento de la enfermedad de Still del adulto; habitualmente se emplean los salicilatos o glucocorticoides en función de la gravedad clínica. El primer escalón terapéutico son los salicilatos, a dosis de 3-4 gramos/día empleando la vía oral, con una tasa de respuesta en torno al 20-25%. El tratamiento debe mantenerse durante al menos 1-3 meses desde la remisión de la fase aguda. En ocasiones, por escasa respuesta, se debe añadir otro antiinflamatorio no esteroideo. Generalmente se utiliza la indometacina oral (100-150 mg/día). En caso de afectación sistémica grave y posibilidad de fallo multiorgánico se utilizan los glucocorticoides (prednisona de 0,5 a 1 mg/kg/día por vía oral).

Las formas artríticas crónicas precisan prednisona a dosis de 5-20 mg/día por vía oral. Las sales de oro, la D-penicilamina, la salazopirina y la hidroxicloroquina son fármacos de segunda línea utilizados en las formas crónicas.

CASO CLÍNICO:

Varón de 18 años es atendido en su domicilio durante la noche por el servicio de urgencias por presentar cuadro febril en picos de 9 días de evolución de hasta 39º acompañado de escalofríos, mareos, artralgias (en muñecas y manos con rigidez, al principio en tobillo izquierdo y rodilla derecha), erupción no pruriginosa a nivel de extremidades y abdomen, con vómitos en los últimos 3 días y alguna deposición diarreica.

Refiere al principio del cuadro odinofagia y escasa tos con expectoración verdosa y sin disnea. No relata síndrome miccional. Ha estado en dos ocasiones en urgencias hospitalarias y está pendiente del resultado de hemocultivos y serologías. Ha recibido tratamiento antitérmico y antiemético.

Exploración física:

Presión arterial: 110/60 mmHg, Temperatura axilar: 38.3º Frecuencia cardiaca: 85 latidos por minuto. Saturación de oxígeno (O2): 97%. Regular estado general. Buen estado de hidratación. Faringe: normal. Auscultación cardiopulmonar: normal. Adenopatías: laterocervical izquierda, no axilares ni abdominales. Erupción morbiliforme (macular rosado) en cara interna de antebrazos, tronco y extremidades inferiores. Abdomen: normal. Extremidades: ligera inflamación en muñecas con dolor moderado a palpación y edema en manos. Pulsos periféricos presentes. No edemas. Exploración neurológica: normal.

Ante la evolución tórpida y prolongada del síndrome febril se remite de nuevo a urgencias para valorar el ingreso hospitalario y estudio.

Ingreso en Servicio de Enfermedades Infecciosas:

Analítica:

Hemoglobina: 12.5. Leucocitos: 13700 (N: 10138; L: 2740). Plaquetas: 488.000. VSG: 95 mm la 1ª hora. Fibrinógeno: 952. Factor reumatoide: negativo ANA: negativos. Serologías: VHA, VHB: negativo. Citomegalovirus: IgG: 75. IgM: negativo. Neumonías atípicas: Micoplasma pneumoniae: 1/32. Resto negativo. Lúes: negativo. Serología Epstein-Barr: VCA IgG: positivo. Resto negativo. Parvovirus: IgG: positivo. IgM: negativo. Brucella: Rosa Bengala: negativo.

Ingreso en Servicio Reumatología: Analítica: PCR: 336. . Serología Salmonella, Yersinia y Lyme: negativas. Hemocultivos: Negativos. Ferritina: 921.

Electrocardiograma: normal

Líquido sinovial:
Leucocitos: 5920, Polimorfonucleares: 89%, Proteínas: 4.9 mg/dl, Glucosa: 89 mg/dl.

Radiología de tórax, manos, codos, rodillas y pies: normal.

Evolución clínica: Al paciente se trató con antiinflamatorios, presentando ligera mejoría clínica, posteriormente se añadió corticoides con total resolución de la fiebre y mejoría de la artritis.

Juicio clínico: Enfermedad de Still.

CONCLUSIONES:

La enfermedad de Still del adulto es un desorden inflamatorio, agudo, sistémico de causa desconocida y baja prevalencia. La demora diagnóstica es un hecho habitual, ya que no existe ninguna prueba patognomónica. El diagnóstico continúa siendo de exclusión. La presencia de fiebre, sin existir manifestaciones clínicas ni de laboratorio patognomónicas de alguna enfermedad en especial, constituye un fundamento para ser incluida en el estudio de un síndrome febril de origen indeterminado.

La sospecha diagnóstica en el medio extrahospitalario (ante fiebre, artralgias y rash típico) junto al estudio en medio hospitalario de descarte de cuadros infecciosos, neoplásicos e inmunológicos con exámenes, si bien no específicos, altamente sugerentes, como el alza significativa de la ferritina sérica y hemoxigenasa 1, permiten establecer su presencia.

El diagnóstico precoz y oportuno más un tratamiento adecuado, conducen una evolución favorable en un alto porcentaje de pacientes evitando consecuencias invalidantes y hasta potencialmente letales.

BIBLIOGRAFÍA:

- Bywaters EGL. Still's disease in the adult. Ann Rheum Dis 1971; 30: 121-32.
- Wakai K, Ohta A, Tamakoshi A, Ohno Y, Kawamora T, Aoki R et al. Estimated prevalence and incidence of adult Still's disease: findings by a nation wide epidemiological survey in Japan. J Epidemiol 1997; 7: 221-5.
- Akritidis N, Giannakakis I, Giouglis T. Ferritin levels and response to treatment in patients with adult Still's disease. J Rheumatol 1996; 23: 201-2.
- Chanqueo L. Enfermedad de Still del Adulto y Valor Diagnóstico de la Ferritina Sérica. Reumatologia 2001; 17: 179-83