Hematoma subcapsular hepático complicando embarazo de trillizos. Reporte de caso clínico

Dra. Viviana Sáez Cantero. Especialista de segundo grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Auxiliar Facultad Dr. Salvador Allende
Dr. José Jaime Miranda Albert. Especialista primer grado Ginecoobstetricia.
Profesor Instructor FCM Enrique Cabrera
Dra. Xiomara Pujadas Ríos. Especialista de segundo grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Auxiliar Facultad Enrique Cabrera
Dr. Francisco Montero Torres. Especialista primer grado Ginecoobstetricia. Profesor Asistente FCM Enrique Cabrera.
Dr. Carlos Eric Daudinot Cos. Especialista primer grado Ginecoobstetricia.
Dr. Juan Francisco Oquendo. Especialista de primer grado de Anestesiología. Profesor Asistente FCM Enrique Cabrera.
Dr. Jesús Caiñas Román. Especialista de segundo grado Cirugía General. Profesor Asistente FCM Enrique Cabrera.

Hospital general Docente Enrique Cabrera. Vicedirección de Ginecología y Obstetricia. La Habana. Cuba

Resumen

El hematoma subcapsular hepático (HSH) es una complicación rara pero potencialmente devastadora del embarazo, generalmente relacionada con preeclampsia grave o síndrome de HELLP. Reportamos el caso de una gestante con embarazo de trillizos, en la cual la evolución clínica no hicieron sospechar un trastorno hipertensivo gestacional, y que fue intervenida quirúrgicamente con el diagnóstico de piocolecisto. Se revisa la literatura sobre el tema y se expresan algunas consideraciones.

Palabras clave: Hematoma subcapsular hepático, rotura hepática, embarazo múltiple, complicaciones.

Introducción

La hemorragia hepática espontánea con formación de un hematoma subcapsular y rotura de la capsula de Glisson, es una complicación infrecuente del embarazo, pero asociada a una elevada morbi-mortalidad. (1,2)
Esta entidad usualmente se asocia a preeclampsia grave o síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas). (1, 3)

En la literatura revisada, son pocos los casos de hematoma subcapsular hepático (HSH) que se reportan sin asociación con preeclampsia o síndrome de HELLP, planteándose que no pasan de la decena. (4, 5)

Presentamos el caso de una gestante con embarazo triple, en la cual el diagnóstico de esta complicación fue realizada únicamente durante el acto quirúrgico de una sospecha de colecistitis.

El diagnóstico diferencial en una gestante con dolor en hipocondrio derecho debe incluir el hematoma subcapsular hepático (HSH), además de otras entidades médicas y quirúrgicas.

Caso clínico

Paciente ISF de 22 años de edad, G2 P1 A0, la cual es remitida de su área de salud para ingreso en el Hospital Enrique Cabrera por ser portadora de embarazo gemelar triple de 26,5 semanas. Tiene antecedentes de epistaxis (más frecuentes con el embarazo); sangramiento gingival ocasional, es portadora de hemoglobina (Hb) S y además se sospecha que es portadora de un síndrome de Rendu Osler Weber, pero los estudios deben realizarse al culminar la gestación. Al ingreso el examen obstétrico muestra una altura uterina de 32-33 cm, tono uterino normal, peloteo fetal, movimientos fetales referidos. Al examen general resalta la presencia de arañas vasculares en tórax y miembros superiores.

Evolución hospitalaria (datos positivos)

Al ingreso tiene hematocrito (Hto): 0.36 y se realiza ultrasonido abdominal que informa imagen de litiasis en vesícula que mide 8 mm. A las 27 semanas es valorada por Hematología y se plantea tratarla como una paciente con trombopatía.

A las 30,5 semanas requiere valoración por Otorrinolaringología debido a epistaxis abundante, se realiza taponamiento anterior izquierdo y se indica tratamiento con ácido Épsilon-aminocaproico.

El crecimiento fetal fue normal hasta las 31 semanas en que se diagnóstica crecimiento de dos de los fetos por debajo del 3er percentil y Flujometría doppler de uno de los fetos con relación sístole-diástole: 3.11 e índice de pulsatilidad: 1.18. Se traslada a sala de cuidados perinatales.

A partir de las 33 semanas comienza con dolor epigástrico, inicialmente aparece en la noche mejorando en la mañana y persistiendo como una molestia, los parámetros vitales son normales, manteniendo cifras de tensión arterial de 100/60 mm Hg. Por el antecedente de litiasis vesicular, se solicita interconsulta con Cirugía, no se encuentra abdomen quirúrgico, se valoran como posibles diagnósticos: Cólico biliar o Gastritis aguda y se indica tratamiento con Metoclopramida. El dolor cede y reaparece a las 34 semanas en epigastrio e hipocondrio derecho aumentando con los golpes de tos y a la palpación profunda en ese cuadrante.

La tensión arterial (TA) oscila entre 110-125/70-75 mm Hg. El dolor evoluciona intermitentemente y vuelve a ser vista por Cirugía, se indica hemograma completo el cual se informa con Leucocitos: 10x 109/L, neutrófilos: 77, linfocitos: 23, hematocrito (Hto): 35 vol% y ultrasonido de hemi-abdomen superior sin alteraciones. Cinco días después el dolor reaparece intenso, con irradiación a la espalda, no cede con los analgésicos habituales y se acompaña de vómitos alimenticios. Al examen físico, pulso 84 x min, TA: 120/80 mm Hg, abdomen suave, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho.

Se reevalúa por los colectivos de Obstetricia y Cirugía. Clínicamente FR: 20 x min, Pulso: 72 x min, TA: 120/80 mm Hg, abdomen: difícil la palpación por la presencia del útero grávido, ruidos hidroaéreos disminuidos. Se repite hemograma con hematocrito (Hto): 032, Leucocitos: 8.4 x109, polimorfonucleares: 081, Linfocitos: 012, M: 001.

La ecografía abdominal reporta una imagen compleja a nivel del lecho vesicular, que mide 96 x 42 mm y que se extiende hasta el lóbulo hepático derecho. Impresiona existir líquido en el espacio de Morrinson. Impresión diagnóstica: Piocolecisto. Se decide colecistectomía por Cirugía, la cual será precedida de operación cesárea para facilitar el proceder.

En el periodo preoperatorio la paciente hace cuadro de mareos, palidez, taquicardia e hipotensión que requiere la administración de volumen.

Evento quirúrgico

Se realiza cesárea segmentaria arciforme, extrayéndose recién nacidos deprimidos y con pesos de 1750 gramos, 1580 gramos y 1340 gramos. Sangramiento aproximado de 700 ml, el útero se contrae firmemente después de la histerorrafia. Después de la descompresión uterina, la paciente hace cuadro de bajo gasto cardíaco que se maneja con cristaloides, coloides, vasopresores y dopamina a 10 µg/kg/mto. Durante el proceder se diagnostica hematoma subcapsular hepático (HSH) a tensión, ocupando lóbulo derecho y parte del izquierdo, que se rompe a la manipulación aspirándose alrededor de 600 cc de sangre, se realiza hemostasia por empaquetamiento con algodón estéril y se deja drenaje en la zona afecta.

Evolución postoperatoria

La paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Es reintervenida al segundo día por cuadro de shock hipovolémico, se encuentran 750 ml de sangre en cavidad abdominal y pequeño sangramiento en sábana del borde hepático. Se refuerza empaquetamiento con gasas y se colocan drenajes de Penrouse en hiato de Wilson y espacio de Morrison. Entre el 2do a 5to días evoluciona con estabilidad hemodinámica y se reinterviene por segunda ocasión para retirar el empaquetamiento aplicándose el producto hemostático FAST-ACT sobre la superficie hepática cruenta. Además se realiza histerectomía total abdominal al diagnosticarse útero de consistencia muy blanda y coloración no uniforme.

Permanece en UCI por 36 días, manteniéndose con ventilación mecánica por 9 días.

En el transcurso de su evolución se diagnóstica insuficiencia hepática aguda con déficit de factores de la coagulación, insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria aguda. A los 20 días se diagnóstica derrame pleural bilateral, siendo el derecho de gran magnitud por lo cual se realiza pleurotomía baja extrayéndose 1500 cc de líquido serohemático.

Además hace infección de la herida quirúrgica de hipocondrio con formación de absceso. La evolución del hematoma subcapsular se realiza con ultrasonidos y TAC de abdomen con reducción progresiva del mismo.

Es tratada con varios esquemas de antibióticos de amplio espectro, incluyendo Anfotericin B al aislarse una micosis en los hemocultivos.

Es egresada a los 41 días de cesareada.

Discusión

La hemorragia hepática espontánea con formación de un hematoma subcapsular es una complicación infrecuente en el embarazo cuya incidencia aproximada de 1 en 45 000 nacido vivos. (6) En su patogenia se plantea, que depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos, lleva a la obstrucción del flujo sanguíneo local, necrosis periportal y hemorragia (intrahepática, subcapsular e incluso rotura hepática). (7)

Los síntomas clínicos del hematoma subcapsular hepático (HSH) no son específicos. (8), la presentación con dolor abdominal en barra de Chaussier, anemia moderada a grave y hepatomegalia dolorosa a expensas del lóbulo derecho no siempre ocurre y la mayoría de las pacientes se presentan sólo con dolor en el cuadrante superior derecho. (9)Sin embargo debido a la rareza de esta entidad y su variable presentación, muchas veces el diagnóstico no se hace clínicamente constituyendo un hallazgo quirúrgico. (10)

Según Shaw y colaboradores este diagnostico debe considerarse en casos que se presenten con dolor en hipocondrio derecho y signos de shock hipovolémico, aún en embarazos no complicados. (3)

El caso clínico que presentamos es un reto a nuestra sagacidad para discutir científicamente el diagnóstico diferencial en una paciente en la cual no se sospechó la posibilidad diagnóstica de un hematoma subcapsular hepático (HSH).

El antecedente de litiasis vesicular, llevó a que el cuadro de dolor en hipocondrio derecho fuera interpretado en todo momento como una complicación de la misma. Un caso similar es reportado por González y colaboradores. (11)

Analizando retrospectivamente el caso concluimos que evidentemente faltaron otros datos clínicos que apoyaran el diagnóstico de colecistitis, como fiebre, vómitos, leucocitosis, en esta paciente que por demás el diagnóstico de colelitiasis fue un hallazgo ultrasónico en el embarazo.

El hematoma subcapsular hepático (HSH) es atribuible casi exclusivamente a pacientes con diagnóstico de preeclampsia o síndrome de HELLP, de tal manera que hay autores que plantean que los casos reportados sin esta asociación han sido mal clasificados etiológicamente. (1)

Nuestra paciente tenía factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia: la gemelaridad, la nueva paternidad y el rasgo sicklémico.

La mayoría de las series han demostrado que la incidencia y la severidad de la preeclampsia, la incidencia de la preeclampsia de aparición temprana y la incidencia de la eclampsia, están significativamente incrementados en la pacientes con embarazo gemelar, y el embarazo triple está aún en mayor riesgo. (12)

Generalmente se piensa que la preeclampsia es un trastorno del primer embarazo, pero el efecto protector de embarazos previos se pierde con el cambio de pareja, de ahí que Robillard y colaboradores introdujeran el término de primipaternidad y sugirieron que la preeclampsia es más bien un problema de primipaternidad que de primigravidez. (12)

Smith y colaboradores demostraron por primera vez con su trabajo prospectivo, que las mujeres con rasgo sicklémico están en riesgo significativamente mayor para desarrollar preeclampsia. (12)

A pesar de estar presentes todos estos factores de riesgo, la preeclampsia no fue diagnosticada. Es cierto que en ningún momento se detectaron cifras tensiónales de 140 /90 ó mayores, y al desconocer la tensión arterial basal de la paciente no era posible tomar en cuenta el criterio de elevación de 15 mm Hg por encima de la tensión arterial diastólica y 30 mm Hg por encima de la tensión arterial sistólica. Sin embargo fue obviado el incremento progresivo de las cifras tensionales de 100/60 a 120/80 mm Hg (tensión arterial media de 73 a 93 mm Hg) que se produjo a partir de la semana 33 de gestación.

El diagnóstico del hematoma subcapsular hepático (HSH) es inicialmente clínico, de sospecha. No existen datos bioquímicos de laboratorio que confirmen el diagnóstico de hematoma subcapsular o rotura hepática, aunque un descenso brusco del hematocrito y una elevación en las transaminasas pueden ayudar en la orientación diagnóstica, (4) pero estos signos biológicos tiene una manifestación tardía. (8)

Entre los procederes diagnósticos se incluyen el ultrasonido abdominal, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. (13) La Imagenología juega un importante rol en el diagnóstico de las lesiones hepáticas no traumáticas. El diagnóstico de lesión hepática hemorrágica se sugiere cuando una masa hiperecogénica o con áreas hiperecogénicas se ve por tomografía computarizada o una masa con áreas de alta intensidad se ve por resonancia magnética. (14)

Por tomografía axial, proceder de elección, el hematoma subcapsular se ve como una zona hipodensa biconvexa o plano convexa típica, de bordes nítidos en la superficie del hígado. (15) No obstante el ultrasonido abdominal, al ser una exploración habitual para el obstetra, puede ser útil y se recomienda realizarlo siempre que exista la sospecha de hemorragia hepática.

El manejo del hematoma subcapsular hepático (HSH) depende de la integridad o rotura de la capsula de Glisson y va desde el manejo conservativo hasta el tratamiento quirúrgico. (13) Una única estrategia no puede definirse. (16)

Si la cápsula está intacta lo indicado es la observación clínica y seguimiento con tomografía computarizada para el diagnóstico temprano de complicaciones como infección o hemorragia. (4) En ocasiones durante el manejo expectante se produce la rotura hepática llevando a un cuadro de shock hipovolémico que requiere pronta intervención quirúrgica. (17)

En la mayoría de los casos el tratamiento es quirúrgico, pero la mortalidad es alta, llegando a afectar hasta el 50% de las pacientes. (2), por lo que el mismo debe ser lo menos agresivo posible. (16)

Los tratamientos quirúrgicos incluyen: El empaquetamiento hepático, la ligadura de la arteria hepática, (10) suturas profundas con puntos de colchonero con omentoplastia, aplicación de gelatina absorbible con efecto hemostático, resección hepática del lóbulo afectado (lobectomía) (18) y trasplante hepático. (13)

Entre las opciones conservativas están: la embolización percutánea de la arteria hepática derecha. (2).

Aunque infrecuente como complicación en pacientes obstétricas, el hematoma subcapsular hepático (HSH) se asocia con una elevada morbi-mortalidad materna por lo que su diagnóstico precoz permitirá el tratamiento rápido y apropiado de los casos afectos. El enfoque multidisciplinario en el manejo de estas pacientes es mandatario y lleva a una notable disminución en la tasa de mortalidad.

Bibliografía

1. Schwartz ML, Lien JM. Spontaneous liver hematoma in pregnancy not clearly associated with preeclampsia: a case presentation and literature review. Am J Obstet Gynecol. 1997 Jun; 176(6):1328-32; discussion 1332-3.
2. Pilco P, McCormack L, Perez D, Clavien PA. Ruptured subcapsular hepatic hematoma associated with HELLP syndrome. Rev Gastroenterol Peru. 2006 Apr-Jun;26(2):207-10.
3. Shaw C, Fattah N, Lynch D, Stokes M. Spontaneous rupture of the liver following a normal pregnancy and delivery. Ir Med J. 2005 Jan;98(1):27-8
4. Martín Martíneza V Sánchez Sáncheza I Bernaldo de Quirósa JA García Hernándeza .Rotura hepática espontánea en el embarazo sin asociación con preeclampsia. Disponible en:
5. Xavier P, Melo R, Amandio V, Beires J, Pereira-Leite L. Subcapsular hepatic hematoma in an otherwise uncomplicated pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2002 Jan;266(1):44-5
6. Sherbahn R. Spontaneous ruptured subcapsular liver hematoma associated with pregnancy. J Reprod Med. 1996; 41:125-128.
7. Hafeez M, Hameed S. Hellp syndrome and subcapsular liver haematoma. J Coll Physicians Surg Pak. 2005 Nov; 15(11):733-5.
8. Mahi M, Chellaoui M, Nassar I, Chat L, Alami D, Achâaban F, Najid A, Benamour-Ammar H. Subcapsular hematoma of liver during pregnancy: report of 4 cases. J Radiol. 2001 Jun;82(6 Pt 1):679-82
9. Domínguez SR. Icteronen el 3er trimestre del embarazo. Disponible en: educacionmedica.pri.sld.cu.
10. El Youssoufi S, Nsiri A, Salmi S, Miguil M.Liver rupture in peripartum: about 8 cases.
11. Gonzalez AL, Romero Arauz JF, Tenorio Maranon R. Long-term course of liver rupture in preeclampsia. A case report. Ginecol Obstet Mex. 2000 Aug; 68:353-6.
12. Dekker GA. Risk factors for preeclampsia. Clinical Obstet & Gynecol.1999; 42(3): 422-35.

13. Wicke C, Pereira PL, Neeser E, Flesch I, Rodegerdts EA, Becker HD. Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome: Evaluation of diagnostic and therapeutic options--a unicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jan; 190(1):106-12.
14. Casillas VJ, Amendola MA, Gascue A, Pinnar N, Levi JU, Perez JM. Imaging of nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions. Radiographics. 2000 Mar-Apr; 20(2):367-7
15. Loy F, Rodríguez JL. Tomografía Axial Computadorizada en el enfermo grave: Hematoma Subcapsular hepático. Disponible en: educacionmedica.pri.sld.cu.
16. Seren G, Morel J, Jospe R, Mahul P, Dumont A, Cuileron M, Tiffet O, Auboyer C. HELLP syndrome and ruptured subcapsular hepatic haematoma. Case report and therapeutic options. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Oct; 25(10):1067-9.
17. Milián Hernández J, Rodríguez Terrero I, Estévez Mugercia R, Suárez Núñez E. Rotura hepática espontánea en una paciente embarazada. Presentación de un caso. Obstet Ginecol Esp 2000; 49:93-4.
18. Aldemir M, Baç B, Taçyildiz I, Yağmur Y, Keleş C. Spontaneous liver hematoma and a hepatic rupture in HELLP syndrome: report of two cases. Surg Today. 2002; 32(5):450-3.