Control de la hepatitis viral A en la Atención Primaria de Salud

MSc. María de los Ángeles Díaz Castellón. Especialista de segundo grado en Medicina General Integral. Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias medicas de La Habana
MSc. Rebeca Doval García. Lic. en Biología. Máster en Enfermedades Infecciosas Profesora asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
MSc. Nelson Melgarejo López. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

Introducción.

A pesar de las mejoras sanitarias que existen en muchos países del mundo, las enfermedades trasmisibles como la hepatitis viral A continúa siendo un problema de salud. Se presenta en forma aislada o en forma de brotes y estos con mayor frecuencia en instituciones cerradas como son los círculos infantiles, los jardines de la infancia, las escuelas semiinternas y de régimen interno, así como en campamentos y unidades militares, entre otras. En este artículo se realiza una revisión documental sobre el tema, y se resumen las principales medidas que el personal de la Atención Primaria de Salud debe tomar en el control de foco de la hepatitis viral A.

Palabras Clave: Hepatitis, hepatitis Viral A, Enfermedades Trasmisibles

Antecedentes históricos.

Antes del siglo XIX era difícil diferenciar la hepatitis viral de otras enfermedades que cursaban con ictericia como la fiebre amarilla, la leptospirosis y la malaria, pero posteriormente, entre 1807 y 1808, se describe la hepatitis anictérica.

Más de un siglo después, entre 1950 y 1970 se realizan diferentes estudios, uno de ellos desarrollado por Saul Krugman en la Escuela Estatal de Willobrook con pacientes con retraso mental, donde se observan 2 tipos de hepatitis con características clínicas y epidemiológicas diferentes: la A infecciosa y la hepatitis B sérica. (1) Posteriormente se detecta el antígeno de superficie con una alta incidencia en los pacientes con leucemia, y al ser susceptibles los síndromes Dawn a padecer esta enfermedad, se les determina este marcador serológico, más frecuente en los que se encontraban institucionalizados.

Alrededor de 1970, se presentaron casos de hepatitis con períodos de incubación diferentes al virus de la hepatitis A (VHA) y al virus de la hepatitis B (VHB), sin marcadores serológicos para estos virus, llamados entonces hepatitis no A y no B; luego se describe en 1989 genéticamente el virus de la hepatitis C.

Se define la hepatitis como una infección sistémica en que la necrosis e inflamación hepatocelular llevan a una constelación característica de cambios clínicos, bioquímicos, inmunológicos y morfológicos de menos de 6 meses de evolución (lapso fijado de forma arbitraria), aunque ocasionalmente tiene una duración mayor, sin que esto implique un mal pronóstico o evolución a la cronicidad. (3) Hoy en día, según su agente etiológico, se clasifican en hepatitis causadas por virus no hepatotropos y por virus hepatotropos (dentro de ellos A, B, C, D, E, G, GB, F).

Principales características epidemiológicas de la hepatitis viral A

Esta enfermedad tiene una distribución mundial. Se presenta en forma esporádica y epidémica, y en el pasado tenía tendencia a recurrencias cíclicas.

En los países subdesarrollados se presenta de forma endemoepidémica por la existencia de condiciones socioeconómicas propicias para su transmisión, y constituye un verdadero problema de salud. En los países desarrollados, las epidemias frecuentemente evolucionan de manera lenta y abarcan grandes zonas geográficas. Esta enfermedad es más común entre los escolares y adultos jóvenes. En años recientes, la mayor parte de los brotes de la enfermedad han sido brotes comunitarios o en instituciones cerradas, y se ha comprobado que el principal reservorio son los humanos, y en raras ocasiones, chimpancés en cautiverio. Con menor frecuencia ha aparecido en otros primates no humanos.

Se transmite de una persona a otra por vía fecal oral. Raramente se evocan otros mecanismos de transmisión como el sexual, o por transfusión de sangre y sus derivados. Su período de incubación oscila entre 15 a 50 días, y dependiendo del inóculo, el promedio es de 28 a 30 días. Los estudios de transmisión en humanos y las pruebas epidemiológicas indican que la infectividad máxima ocurre durante la segunda mitad del período de incubación, y continúa algunos días después del inicio de la ictericia o durante la actividad máxima de la aminotransferasa en los casos anictéricos.

Cada año, se reportan aproximadamente 3,600 casos de hepatitis A. Debido a que no todas las personas tienen síntomas con la infección por hepatitis A, muchas más personas están infectadas de las que se reportan o diagnostican.

Los factores de riesgo son, entre otros:

• Viajes internacionales, especialmente a Asia, Sur o Centroamérica
• Vivir en internados o centros de rehabilitación
• Trabajar en las industrias de atención médica, alimentos o manejo de aguas residuales
• Los consumidores que se inyectan drogas psicoactivas
• Las personas que trabajan con el virus de la hepatitis A en un laboratorio o con primates que pueden estar infectados con el virus
• Las personas que padecen de enfermedad hepática crónica
• Las personas que reciben concentrado del factor de coagulación para tratar la hemofilia u otros trastornos de la coagulación
• El personal militar
• Hombres homosexuales
• Los empleados de guarderías
• Las personas que cuidan a pacientes internados por largo tiempo en asilos de ancianos u otros centros

¿Cómo enfrentar un brote de hepatitis viral A en una institución cerrada?

La responsabilidad del control de foco recae sobre el Director del Centro o Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, con la participación activa del Vicedirector de Higiene y Epidemiología del área de salud y el Médico de Familia, ya sea del círculo infantil, del jardín de la infancia, de la escuela interna o semiinterna, el campamento agrícola o la unidad militar donde se presente el brote (Cuba. MINSAP. Indicadores para el control de la hepatitis viral. La Habana: MINSAP, 1986.

Se considera un brote de hepatitis viral A cuando se presenta un caso primario o más casos secundarios, siempre que se demuestre epidemiológicamente la posibilidad real de transmisión dentro del centro o institución, y cuando el tiempo de aparición entre uno y otro caso no exceda los límites del período de incubación máximo de la enfermedad (Cuba. MINSAP. Controles de foco en la atención primaria de salud. La Habana: MINSAP, 1997.

Se considera un caso confirmado aquel enfermo que presente las características clínicas de la enfermedad, y la transaminasa glutámico pirúvica (TGP) es mayor 2 veces y media de las cifras normales de 12 unidades internacionales; el antígeno de superficie de la hepatitis B es negativo y no existe exposición parenteral en los últimos 6 meses (Cuba. MINSAP. Controles de foco en la atención primaria de salud. La Habana: MINSAP, 1997. El caso sospechoso es aquel enfermo que presenta las características clínicas de la enfermedad, y está asociado a un caso confirmado.

Medidas sobre el enfermo

1. Verificación del diagnóstico.

2. Notificación inmediata a través del sistema de información directa (SID), por tarjeta de enfermedad de declaración obligatoria (EDO) presuntiva y posteriormente confirmado el caso.

3. Aislamiento domiciliario de los casos confirmados, que serán excluidos de estas unidades hasta el cese del período de transmisibilidad de la enfermedad.

4. Tratamiento sintomático de la enfermedad, brindando educación sanitaria sobre las medidas higiénico-sanitarias que se deben tomar.

5. Historia epidemiológica al 100 % de los casos, haciendo énfasis en la evaluación de la exposición o no parenteral relacionada con inyecciones frecuentes, administración de sangre y sus derivados, así como las intervenciones quirúrgicas en los últimos 6 meses, elementos estos importantes para la clasificación de la enfermedad. Se debe contemplar también la fecha de los primeros síntomas, el contacto directo con un enfermo durante los 2 meses anteriores a la fecha de los primeros síntomas, la estancia en lugares donde haya convivido con otras personas en los 2 meses antes de enfermar, la procedencia y calidad del agua de consumo, los lugares de expendio de alimentos donde ha consumido algo en los últimos 2 meses, la disposición de los residuales líquidos y sólidos del centro, así como también el control de los vectores en la institución.

6. El alta clínica de los pacientes, se dará cuando haya desaparecido la sintomatología de la enfermedad y los valores de la TGP estén en sus límites normales.

7. El alta epidemiológica se dará 50 días posteriores al inicio de los síntomas (período de incubación máximo de la enfermedad).

Medidas sobre la vía de transmisión

1. Inspección sanitaria estatal diaria investigando sobre las condiciones higiénicas de la institución, con vistas a detectar situaciones que puedan influir en la ocurrencia y mantenimiento de la transmisión de la enfermedad: la calidad y control del agua de consumo, la manipulación de alimentos, el hacinamiento, la calidad y cantidad del sistema de disposición de residuales líquidos y sólidos, el control de vectores, etcétera.

2. Limpieza terminal de toda la instalación la cual comprenderá locales, enseres de uso colectivo, utensilios de cocina, etcétera.

3. Determinación de cloro residual y tomas de muestras de agua para análisis bacteriológico en los puntos clave de la red de distribución, u otros que se consideren necesarios.

4. Limpieza de tanques, cisternas y otros recipientes utilizados para el almacenamiento del agua.

5. Detección de roturas de la red de distribución de agua potable dentro del área del brote.

6. Detección y solución de roturas u obstrucciones del alcantarillado.

7. Control de vectores dentro del centro.

Medidas sobre el huésped o susceptible

1. Investigación y pesquisa activa de casos entre los contactos y convivientes, realizando a todos los contactos familiares, educacionales o laborales estudios con TGP para valorar de forma individual sus resultados y hacer énfasis en los manipuladores de alimentos.

2. Educación sanitaria a todo el personal de la institución, orientada fundamentalmente a interrumpir la transmisión de la enfermedad mediante correctos hábitos de higiene personal, higiene de los alimentos e higiene de la vivienda.

3. Inmunoprofilaxis pasiva a todos los contactos, aplicando gammaglobulina humana normal a razón de 0,02 mL/kg de peso en dosis única por vía intramuscular, excepto los inmunizados hasta con 3 meses de anterioridad con vacunas a virus vivos. La misma se debe aplicar en las primeras 24 h posteriores a la confirmación del caso, y pierde su efectividad a los 10 días de diagnosticado.

4. La cuarentena no es necesaria.

5. Durante el brote no se realiza vacunación, pues esta no cumple ningún objetivo.

El brote de hepatitis viral A se cerrará pasados los 50 días de la fecha del último caso confirmado. Se comunicará el cierre a cuantas instancias resulte pertinente: Vicedirector de Higiene y Epidemiología del Área, Director del Centro o Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, con la posterior confirmación al Departamento de Salud Ambiental del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología correspondiente.

Prevención

Los siguientes consejos pueden ayudar a reducir el riesgo de propagar o contraer el virus:

• Siempre lávese muy bien las manos después de usar el baño y cuando entre en contacto con la sangre, las heces u otro líquido corporal de una persona infectada
• Evite los alimentos y el agua que no estén limpios
• Un lavado minucioso de las manos antes y después de cada cambio de pañal y antes de servir los alimentos.

Vacunación

Existen vacunas disponibles para protegerse contra la infección de la hepatitis A denominada Havrix o VAQTA y corresponde a un virus muerto o inactivado, y se ha demostrado que es inocua, inmunógena y eficaz.

La vacuna comienza a proteger 4 semanas después de recibir la dosis inicial surgen anticuerpos protectores en un plazo de 30 días), y se requiere un refuerzo de 6 a 12 meses para lograr una protección duradera. Sin embargo, debido a que ninguna vacuna es 100% efectiva, igualmente es posible contraer la hepatitis A después de haber sido vacunado completamente. Se recomienda administrar a las personas de los grupos de riesgo, así como a los niños mayores de un año.

Conclusiones

La hepatitis viral A raras veces conduce a complicaciones graves o letales, pero continua siendo un problema de salud, que ocasiona al año elevado número de casos, con el consiguiente aumento de gastos y los costos a los sistemas y servicios de salud

Referencias bibliográficas

1. Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommended immunization schedules for children, adolescents, and adults -- United States, 2010 (accessed November 9, 2010).
2. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization schedules for children 0 to 18 years of age. October 25, 2011.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule. United States. 2011
4. Dienstag JL. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med. 2008;359:1486-1500.
5. Jou JH, Muir AJ. In the clinic. Hepatitis C. Ann Intern Med. 2008;148:iTC6-1-ITC6-16.
6. Sjogren MH, Cheatham JG. Hepatitis A. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa:Saunders Elsevier; 2010:chap 77.