Lupus eritematoso sistémico y síndrome de anticuerpo anti-fosfolipídico como manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis C. Presentación de caso clínico.

Dra. Tania Delia Carbonell Amiot. Especialista de I Grado en Medicina Interna. MSc. En Enfermedades Infecciosas.
Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Hospital Universitario “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba. Cuba

Dra. Miriela Mone Martínez. Especialista de I Grado en Medicina Interna. MSc. En Urgencias Médicas. Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Hospital Universitario “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba. Cuba.

Dra. Lizette Espinosa Martín. Especialista de II Grado en Medicina Interna. MSc. En Enfermedades Infecciosas y Medios Diagnósticos. Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Hospital Universitario “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba. Cuba

Dra. Reina Genellys Fernández Camps. Especialista de II Grado en Medicina Interna. MSc. En Enfermedades infecciosas y Medios Diagnósticos. Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Hospital Universitario “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba. Cuba

Hospital General Docente “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba

Resumen:

Se presenta el caso de una paciente ingresada en el Hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba; con el objetivo de estudiar una poliserositis. Evolutivamente presentó manifestaciones sistémicas dadas por un síndrome adénico generalizado, hepatoesplenomegalia, psicosis funcional, lesiones cutáneas y articulares, fenómenos vasculíticos, que una vez realizadas múltiples investigaciones se llegó al diagnóstico de un Lupus Eritematoso Sistémico asociado a un Síndrome de Anticuerpo Antifosfolipídico como manifestaciones extrahepáticas de un virus de la hepatitis C, sin expresión clínica ni bioquímica de hepatopatía, siendo el diagnóstico del fenómeno inmunológico sistémico lo que permitió establecer el diagnóstico de una hepatitis crónica por virus C.

Introducción:

El virus de hepatitis C fue identificado en 1988 por Michael Houghton y se considera que es el de más alta incidencia tanto a nivel mundial como en nuestro país. Su impacto mundial es inmenso, más común e infeccioso que el VIH, constituye una de las epidemias silenciosas más temidas, que triplicará el número de afectados durante la próxima década en todo el mundo (1).

Se estima que entre 170 y 240 millones de personas en el mundo están infectadas por este virus; 3,9 millones de estadounidenses fueron infectados por el virus C en el año 2010 y de ellos 2.7 millones sufren de infección crónica por el mismo, un promedio de 4 millones de personas son afectadas por el virus anualmente en este país y entre 10.000 y 12.000 mueren por su causa cada año; cifra que comparte Europa Occidental y España, donde se estima que el 2% de su población adulta porta el virus C, más de 800000 tienen hepatitis por virus C (2) y un gran por ciento de ellas no lo saben ya que no se sienten enfermas, lo cual no solo constituye un riesgo para ellas de desarrollar daño crónico en su hígado, sino que constituye una fuente de transmisión del virus. Este virus se ha encontrado en cualquier parte del mundo donde se ha buscado, por lo que tiene una distribución universal. Nuestro país se considera entre los que tienen una tasa de prevalencia intermedia, es decir entre 0,5 y 1% de la población está afectada; en el año 2010, 5.119 personas se infectaron por el virus, para una tasa de incidencia de 465,4 por cada 1000000 de habitantes (3).

En nuestra provincia aproximadamente 1244 personas desarrollaron enfermedad hepática crónica de etiología infecciosa en el 2010, de ellos 895 fueron infectados por el virus C, para un 71,9%. A pesar de ser realmente alarmante estas estadísticas pudiera existir un subregistro de casos teniendo en cuenta su poco conocimiento y la ausencia de pesquisa.

Este virus es un virus RNA, perteneciente a un género propio de la familia de los Flavivirus, los Hepacivirus. El rasgo potencialmente importante del mismo es la mutabilidad relativamente alta de su genoma, lo que probablemente está relacionado con la alta propensión (80%) a inducir infección crónica.

Los humanos y los chimpancés son las únicas especies conocidas susceptibles a la infección y en ambos se desarrolla una enfermedad similar. La vía parenteral se ha considerado la vía de transmisión fundamental del virus C (4).

Desde el punto de vista clínico esta enfermedad tiene un periodo de intubación entre 15 y 150 días. Solo alrededor del 5 al 25% de las personas que contraen la infección por primera vez tienen síntomas, los cuales a menudo son similares a los de la hepatitis A o B.

El 90% de los casos evolucionan hacia una hepatitis crónica sin haberse percatado, por la ausencia de síntomas y cuando estos se expresan, al cabo de 10 a 14 años de evolución de la enfermedad, es porque ya han desarrollado una hepatitis crónica activa (60%), una cirrosis hepática (25%) o un carcinoma hepatocelular (5%) (5).

Aunque al igual que el virus de la hepatitis B, puede tener manifestaciones extrahepáticas, estas son menos frecuentes. A menudo se presentan fenómenos autoinmunes cuya relevancia clínica es muy variable, desde la aparición de alteraciones inmunológicas asintomáticas hasta manifestaciones que pueden ser de una gravedad importante.

Se ha descrito la presencia de manifestaciones inmunes extrahepáticas hasta en un 70% de los casos, condición que en muchas ocasiones lleva finalmente al diagnóstico de una infección por el virus de la hepatitis C, debido a su escasa traducción clínica o bioquímica en las infecciones crónicas. Tener en cuenta lo antes expuesto, constituye una herramienta importante a la hora de buscar la posible infección por el virus de la hepatitis C, con pobre expresión clínica y bioquímica de enfermedad hepática y muchas veces con expresiones de enfermedad sistémica inmunológica, no presentada como evento aislado, sino asociada a la hepatitis crónica por virus C (6).

Por lo poco frecuente en la práctica médica de esta situación, la alta incidencia de la infección por el virus de la hepatitis C y lo interesante de su asociación a fenómenos inmunológicos sistémicos, es que decidimos presentarle el caso de una paciente diagnosticada en el Hospital Provincial Saturnino Loara de Santiago de Cuba, en el mes de Diciembre del 2011.

Caso clínico:

Paciente femenina de 29 años de edad, de raza mestiza, procedencia rural, con antecedentes de hipotiroidismo desde los 10 años, para lo cual lleva tratamiento con Levotiroxina Sódica 1 tableta diaria, hipertensión arterial (HTA) hace 10 meses con tratamiento con Captopril 1 tableta cada 8 horas, puérpera hace 10 meses. Diez días previos a su ingreso comenzó a notar aumento de volumen de los miembros inferiores sin variaciones con el decursar del día, no doloroso, falta de aire de moderada intensidad no relacionada con el esfuerzo físico, que se intensificaba con el decúbito obligándola a permanecer sentada, tos seca en cualquier horario del día, además de aumento de volumen del abdomen, por lo que acude al cuerpo de guardia del Hospital Provincial Saturnino Lora y se ingresa con el diagnóstico de una poliserositis para estudio.

Antecedentes patológicos personales (APP): lo referido.
Antecedentes patológicos familiares (APF): madre y abuela materna vivas. Hipertensión arterial (HTA).

Examen físico:

Mucosas: Ligeramente hipocoloreadas y húmedas.
Tejido celular subcutáneo (TCS): Infiltrado por edemas en ambos miembros inferiores hasta el tercio medio de las piernas, duros, no dolorosos y fríos.

Aparato respiratorio: Tórax normoconfigurado, expansibilidad torácica disminuida en ambas bases pulmonares, vibraciones vocales abolidas en ambas bases pulmonares, matidez en ambas bases pulmonares, murmullo vesicular abolido en ambas bases pulmonares, no estertores, frecuencia respiratoria de 26 respiraciones/ minutos.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono y taquicárdicos, no soplos, frecuencia cardiaca de 120 latidos / minutos, tensión arterial de 160/110 mmHg.

Abdomen: globuloso, simétrico que sigue los movimientos respiratorios, renitente, no dolorosos a la palpación, hepatomegalia de 2,5 cm de superficie lisa, de bordes romos, de consistencia firme no dolorosa, maniobra de Tarrral positiva, matidez declive, ruidos hidroaéreos (RHA) presentes y normales en intensidad y frecuencia.

Sistema nervioso central (SNC): Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje claro y coherente, no signos focales neurológicos, no signos meníngeos.

En los estudios complementarios realizados en su ingreso solo tenía:

• Hemograma con una hemoglobina (Hb) de 99 g/l, Leucocitos en 13x 10 9/l, con Poli. 0,90%, y Linfocitos: 0,10%,
• Creatinina en 62 mmol/l,
• Glicemia 3,6 mmol/l,
• Rx de tórax anteroposterior (AP): borramiento de los senos costofrénicos bilaterales,
• Electrocardiograma (ECG): Taquicardia sinusal,
• USD abdominal: hígado que rebasa 2 cm el reborde costal, textura homogénea, Vías biliares no dilatadas, vesícula y páncreas normal, derrame pleural bilateral en base derecha de 4891 ml y en base izquierda de 191 ml, Riñón derecho, Riñón Izquierdo, Bazo normal, líquido libre en cavidad abdominal, Aorta de calibre normal, Vejiga de contornos regulares, útero de tamaño normal, endometrio trilaminar, escasa cantidad de líquido en fondo de saco, ambos ovarios normales.
• Ecocardiograma: concluye como una cardiopatía hipertensiva grado II, derrame pericárdico ligero sin repercusión, buena función sistólica global y segmentaria.

En sala de hospitalización se decide estudiar, realizándose toracocentesis para estudio del líquido pleural, se extrajo 1050 ml de un líquido seroso que coaguló por lo que no se pudo realizar estudio citoquímico, el estudio BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes), Bacteriológico, y micológico resultaron negativos y el estudio citológico arrojó un extendido hipercelular correspondiente con linfocitos atípicos y presencia de polimorfonucleares (PMN), neutrófilos y eosinófilos que hizo pensar en la posibilidad de un proceso linfoproliferativo.

Con este resultado nos trazamos varias hipótesis diagnósticas:

• Linfoma,
• Tuberculosis,
• Colagenosis,
• Mixedema.

Se orientaron los estudios complementarios en busca de estas posibilidades diagnósticas.

Evolutivamente en la paciente aparece un síndrome adénico generalizado, con ganglios pequeños, elásticos, no dolorosos, movibles, y esplenomegalia blanda, no dolorosa de superficie lisa, que rebasaba el reborde costal unos 2 cm. Esto obligó a practicar exéresis y biopsia de ganglios periféricos en dos oportunidades las cuales arrojaron adenitis hiperplásicas, se le realizó medulograma que fue concluido como una médula reactiva, y biopsia de cresta ilíaca en la que no se obtuvo material medular.

Los estudios de la función tiroidea resultaron negativos, al igual que los estudios en busca de posible TB, BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes) en esputo, líquidos pleural y ascítico y líquido cefalorraquídeo (LCR), así como Prueba de Mantoux.

En sala la paciente realiza un cuadro confusional agudo, con agitación psicomotora, pero sin signos meníngeos ni focales neurológicos, por lo que se realizó TAC de cráneo y punción lumbar para estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), todo lo cual resultó negativo, y el cuadro neurológico revirtió espontáneamente, por lo que fue interpretado por psiquiatría como una psicosis funcional.

A pesar de las tantas investigaciones practicadas, que se adjuntan al final, solo se había obtenido un Anticuerpo anti-virus C de hepatitis positivo, con estudio confirmatorio positivo, pero con pruebas funcionales hepáticas normales, laparoscopia que concluyó como una esteatosis hepática moderada y biopsia hepática compatible con una hepatitis crónica por virus C.

Al mes de ingresada comenzaron a notarse aumento de volumen doloroso de las pequeñas articulaciones de las manos (metacarpo falángicas e interfalángicas proximales), lívido reticular, fenómenos de Raynaud, todo lo cual obligó a repetir todos los estudios de la esfera inmunológica ya practicados desde su ingreso y que habían resultado negativos. En los nuevos estudios practicados, con limitación por déficit de reactivos, se obtuvo una eritrosedimentación centenaria que se había mantenido desde su ingreso, una trombocitosis, una hipergammaglobulinemia, y una proteína C reactiva con actividad.

Con todo lo expuesto anteriormente, en especial:

Poliserositis, psicosis funcional, fenómenos vasculíticos (F. de Raynaud), manifestaciones cutáneas y articulares, antecedentes de abortos espontáneos, el debut clínico durante el puerperio, la trombocitosis, Eritrosedimentación centenaria, Proteína C reactiva con actividad e hipergammaglobulinemia; se discutió el caso con el colectivo de médicos del servicio de Reumatología y se concluyó como un Lupus Eritematoso Sistémico asociado a un Síndrome de anticuerpo Antifosfolipídico, como manifestaciones extrahepáticas del virus de la Hepatitis C.

Comentario:

El virus de hepatitis C, tiene una incidencia creciente en la población mundial y específicamente en la nuestra, sin embargo no existen programas de pesquisa del mismo, a pesar del conocimiento por parte del personal médico de su pobre expresión clínica en los estadios iniciales de la enfermedad. Este virus por su complejidad antigénica tiene posibilidades en muchas ocasiones de inducir fenómenos inmunológicos sistémicos como manifestaciones extrahepáticas que pueden confundir con una enfermedad autoinmune sistémica propiamente dicha sin vincularla a la infección por el virus de la hepatitis C.

Por eso ante la presencia de manifestaciones clínicas sistémicas de naturaleza inmunológicas no debemos olvidar indicar estudios con vistas a realizar posible diagnóstico de infección por el virus de la hepatitis C, aún, cuando no existan evidencias clínicas sugestivas de enfermedad hepática, ya que en muchas oportunidades esas manifestaciones sistémicas son las que permiten establecer el diagnóstico de una Hepatopatía crónica por virus C.

Referencias Bibliográficas;

1. Miguel Bruguera, Xavier Foros. Hepatitis C en España. Medicina Clínica, Volumen 127, Issnes, pages 113-117-
http://eprint,ucm.es/10004:1/t31486.pdf.
Factores predictivos de respuesta al tratamiento combinado con Interferón Pegilado y Ribavirina en pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis C, genotipo I. Madrid 2010.
2. Revista Cubana de Medicina Tropical. V.60. n 3. Ciudad de la Habana.
Sep.-Dic. 2008.
3. Revista de Ciencias Médicas. V12. N 2. Pinar del Rio. Jul.-Dic. 2008.
http://dx,doi,org/10.4321/s 1130-01082007000600002. Revista Española de Enfermedades Digestivas. dig.v. 99. n. 6. Madrid. Jun. 2007.
4. Sociedad Española de Reumatología, C/Marques de Duero, 5,1, Madrid 28001.
5. A. Guirao. Enfermedades Infecciosas. Microbiología Clínica, 2006;24:264-
76,-vol,24. n. 4.