Novedosos aspectos clínico-epidemiológicos del hígado graso no alcohólico

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. *
Dr. José Rodríguez Sed. **
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. MsC.***

* Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
** Especialista de primer grado en Medicina Interna. Home Health Agency. Miami. USA
*** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.

Resumen.

Introducción.

El hígado graso no alcohólico (HGNA), es una condición causada por la infiltración grasa del hígado, en ausencia de consumo de grandes cantidades de alcohol, y puede llevar a la insuficiencia hepática.

Desarrollo. El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la causa principal de elevación de las aminotransferasas hepáticas en adultos y de enfermedad del hígado en niños, y está en franco crecimiento en los EE.UU., junto a la obesidad y la diabetes mellitus. Inicialmente se comporta como una enfermedad asintomática, por lo que el diagnóstico está basado en la suspicacia del médico ante diversos factores de riesgo, el hallazgo accidental de aminotransferasas elevadas, o de un estudio ultrasonográfico, siendo necesarias la prevención y la intervención temprana, la cual requiere de cambios de estilo de vida, con un pronóstico favorable. Este estudio evalúa los factores de riesgo que más frecuentemente están presentes en los pacientes portadores de hígado graso no alcohólico, la predisposición geográfica y algunos de los factores clínicos más comunes en esta entidad.

Conclusiones. Siendo el predominio del hígado graso no alcohólico más alto en poblaciones con condiciones metabólicas pre-existentes como la obesidad y diabetes mellitus tipo 2, y en latinoamericanos. El impacto del hígado graso no alcohólico continúa aumentando, siendo en la actualidad la causa más común de enfermedad hepática crónica.

Palabras clave. Hígado graso no alcohólico, esteatohepatitis no alcohólica, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, latinoamericano.

Abstract

Introduction Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), a condition caused by fatty infiltration of the liver, in the absence of large alcohol consumption, which can result in liver failure.

Development It is the leading cause of elevated liver enzymes in adults and liver disease in children, it is increasing in the United States commensurately with obesity. Initially an asymptomatic disease, diagnosis is based on risk factor assessment, laboratory findings, and imaging studies. Prevention and early intervention require lifestyle changes. Prognosis is typically good, especially early in the disease course. This study evaluated the risk factors that more frequently are present in the patient with non alcoholic fatty liver disease, the geographical bias and some of the most common clinical factors in this entity epidemic.

Conclusions. The prevalence of the liver fatty non alcoholic is higher in populations with pre-existent metabolic conditions as the obesity and diabetes mellitus type 2 and Latin-American, the prevalence and impact of non-alcoholic fatty liver disease still increase in coming decades.

Key word. Non-alcoholic fatty liver disease, non- alcoholic steatohepatitis, obesity, type 2 diabetes mellitus, Latin-American.

Introducción.

El hígado graso no alcohólico (HGNA) es un término que engloba un grupo de alteraciones hepáticas que se extienden desde la esteatosis hepática simple, a la cirrosis criptogenética, donde se puede injertar el hepatocarcinoma. (1) Típicamente, los pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) padecen de esta entidad independiente de la ingesta exagerada de alcohol y sus efectos en el hígado. La esteatosis, o infiltración grasa del hígado, puede progresar a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), y esta a su vez, al daño permanente del hígado como la cirrosis hepática o la malignidad; 3% a 5% de pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) progresan a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), y 15% de aquéllos con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) desarrollan cirrosis. (2) Desde que el término de hígado graso no alcohólico (HGNA) se acuñó por Ludwig et al, en 1980, (1) la prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA) ha aumentado rápidamente, paralelamente con el dramático incremento de la obesidad y la diabetes en la población mundial, (3) constituyéndose ahora como la causa más común de enfermedad hepática crónica en el mundo Occidental, y países latinoamericanos. (4)

A pesar de los recientes avances en el estudio de las complejas vías metabólicas e inflamatorias involucrados en el hígado graso no alcohólico (HGNA), la patogénesis de la esteatosis y su progresión a la esteatohepatitis y la fibrosis/cirrosis no está totalmente dilucidada. (4) Mientras la esteatosis parece estar relacionada con un buen pronóstico, existen factores como son la predisposición geográfica y ciertos factores clínicos que unidos a la producción de ciertas citocinas/adipoquinas inflamatorias, trastornos mitocondriales y del stress oxidativo, que al parecer están involucrados en la progresión clínica hacia la esteatohepatitis no alcohólica, (EHNA) cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular. (2,4)

Desarrollo.

Edad.

La prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA) y la aparición de fibrosis aumentan con la edad. (4) Frith et al (5) estudiaron una población de 351 pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) diagnosticados por biopsia hepática, divididos en mayores de 60 años, entre 50 y 59 años, y menores de 49 años; donde se encontró una estrecha relación entre la edad, el hígado graso no alcohólico (HGNA) y la aparición de fibrosis y cirrosis hepática. Es de destacar que los pacientes de mayor edad presentaban un significativo incremento del hígado graso no alcohólico (HGNA), así como de otros factores de riesgo como hipertensión, obesidad, diabetes y dislipidemia. Otro estudio evaluó el predominio del hígado graso no alcohólico (HGNA) en un grupo de octogenarios ingresados en una sala rehabilitación de un hospital geriátrico el cual reportó una prevalencia de 46% mayor que la población en general. (6) Sin embargo este estudio no mostró relación con el síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, o cirrosis. (6)

Además de la asociación entre la edad y el hígado graso no alcohólico (HGNA), los pacientes de mayor edad tienen una mayor probabilidad de progresión a la fibrosis y mayor mortalidad. A mayor edad, también aumenta el riesgo de desarrollar fibrosis hepática severa, carcinoma hepatocelular y diabetes mellitus tipo 2. (7) La cirrosis criptogénica que es considerada como la “esteatohepatitis no alcohólica quemada”, es más común en pacientes diabéticos con obesidad actual o pasada. (8) Es necesario hacer hincapié que la asociación entre hígado graso no alcohólico (HGNA), la fibrosis y la edad, esta más relacionada con la larga evolución de la enfermedad que con la edad propiamente dicha. (8)

Género

Inicialmente se pensó que el hígado graso no alcohólico (HGNA) era más frecuente en mujeres, pero a esta noción le faltó el apoyo empírico. (9) Un estudio de 26 527 asiáticos, atendidos en las oficinas de asuntos del Asia, mostraron un predominio de hígado graso no alcohólico (HGNA) del 31% en hombres y 16% en mujeres. (10) El perfil clínico patológico en pacientes indios mostró, también un predominio en hombres. (11) El género masculino está asociado con mayores niveles de aminotransferasas, mayor presencia histológica de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), fibrosis hepática y mayor mortalidad global. (12)

Debido a estas diferencias sería de esperar que el hígado graso no alcohólico (HGNA) se comporte diferente en hombres y mujeres. ¿Algunos expertos sugieren cambiar el límite superior normal actual de actividad de ALT en las mujeres (ULN ≥ 30 U/L) a ULN ≥ 19 U/L.(13) UN reciente estudio de Kunde et al (14) comparó los limites de las aminotransferasas, y encontró elevación de las cifras en un 28% en mujeres, según las cifras anteriores, con obesidad grado II/III, esta proporción aumentó al 63% con el nuevo umbral. No obstante, el predominio de hígado graso no alcohólico (HGNA) y esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en los pacientes con ALT normal era similar, sin tener en cuenta los cambios del umbral de las aminotransferasas.

Aspectos metabólicos

El hígado graso no alcohólico es más frecuente en grupos poblacionales con alteraciones metabólicas previas que en la población general. Específicamente, en la diabetes mellitus tipo 2, que presenta una intima relación con el hígado graso no alcohólico (HGNA). Un estudio de pacientes con diabetes tipo 2, informó un predominio del 69% de hígado graso no alcohólico (HGNA) por ultrasonografía, al igual que una intima asociación con obesidad truncal, hipertrigliceridemia, y elevados niveles de ALT. (15) Sin embargo, no se ha observado ninguna relación entre las complicaciones degenerativas de la diabetes o el control glucémico y la presencia ultrasonográfica de hígado graso no alcohólico (HGNA). (16)

Además de la alta prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA), en pacientes portadores de diabetes mellitus, esta puede progresar más rápidamente, un reciente estudio mostró que 127 de 204 pacientes diabéticos desarrollaron hígado graso por estudio de ultrasónico, y de ellos un 87% fue portador de hígado graso no alcohólico (HGNA) según comprobación histológica. (17) Este estudio mostró un incremento en la frecuencia de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en paralelo con los componentes del síndrome metabólico. No obstante, es importante señalar que se puede observar esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) con marcada fibrosis en pacientes diabéticos sin síntomas, signos, o anormalidades de las aminotransferasas. (15-17)

Recientemente el síndrome de ovario poliquístico (PCOS) fue propuesto como una manifestación ovárica del síndrome metabólico. (16) Un estudio encontró que 55% (48/88) de mujeres portadoras de síndrome de ovario poliquístico (PCOS) padecían de esteatosis hepática. (18) Otro estudio encontró que el 41% (17/41) de mujeres con síndrome de ovario poliquístico (PCOS) tenían diagnosticado hígado graso no alcohólico (HGNA) por ultrasonido y elevados niveles de ALT, considerando que la incidencia de hígado graso no alcohólico (HGNA) en pacientes no-PCOS del grupo control fue solo de 19% (P <0.05). (19) Otros estudios también han mostrado una mayor relación entre las pacientes portadoras de síndrome de ovario poliquístico (PCOS), con el hígado graso no alcohólico (HGNA) lo que indica el alto riesgo de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico (PCOS) de desarrollar hígado graso no alcohólico (HGNA) y esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). (16-18)
Obesidad

Como se ha observado previamente, la obesidad está asociada con hígado graso no alcohólico (HGNA); el predominio de esteatosis hepática simple en individuos obesos alcanza un rango del 30 al 37%, y el hígado graso no alcohólico (HGNA) en todas sus formas clínicas consigue llegar a un 57% en los individuos con sobrepeso que asisten a las clínicas externas de pacientes no diabéticos. (20) Es de notar que la obesidad es un aditivo a otros factores de riesgo que predisponen a la esteatosis hepática. Por ejemplo, la obesidad aumenta en dos veces el riesgo para esteatosis hepática simple en bebedores. (21)

Debido a la epidemia de obesidad, que atraviesa la humanidad la cirugía bariátrica es la modalidad terapéutica de crecimiento más rápido en EE.UU. Durante la última década, las biopsias hepáticas trans operatorias se han vuelto rutinarias, y varios informes han mostrado un alto predominio de hígado graso no alcohólico (HGNA) y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en individuos con obesidad severa y mórbida. (22) Boza et al., (23) encontró un predominio del 63% de hígado graso no alcohólico (HGNA) y 2% de cirrosis hepática en una cohorte de pacientes obesos a los que se les realizó desviación gástrica. Sin embargo, Ong et al (24) mostró que más del 95% de los pacientes operados eran portadores de esteatosis hepática simple, 2-3% tenían esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), y solo el 1% padecían de fibrosis hepática muy avanzada. El predominio medio de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en la población obesa es 33%, dentro de un rango entre 10% a 56%. (22-24) El predominio de fibrosis en pacientes obesos varía de acuerdo a la extensión de la misma; 67% de los pacientes bajo cirugía de desviación gástrica tenían fibrosis portal, pero sólo 4% tenían fibrosis perisinusoidal. (24)

Infecciones crónicas y otras condiciones asociadas al hígado graso.

Aunque no son consideradas partes del hígado graso no alcohólico, los signos histológicos de esteatosis hepática pueden ser vistos en muchas infecciones. De hecho, virus de la hepatitis C (HCV) parece exacerbar el síndrome metabólico aumentando la resistencia a la insulina. (25) La esteatosis hepática está presente en casi el 50% de pacientes infectados por virus de la hepatitis C (HCV), y ocurre muy a menudo en las hepatitis crónicas asociadas con el genotipo 3 del virus de la hepatitis C (HCV). Además de los pacientes portadores del virus de la hepatitis C (HCV), se ha demostrado una alta prevalencia de hígado graso no alcohólico (HGNA) en pacientes VIH-positivos, sobre todo aquéllos tratados con una Terapia de Antirretroviral Muy Activa (HAART), o pacientes de VIH y lipodistrofia. (26)

Amén de la infección crónica con virus de la hepatitis C (HCV) y VIH, los pacientes con aldosteronismo primario y distrofia miotónica están asociados en un alto número al hígado graso no alcohólico, (22,27) es importante hacer énfasis que dentro de este grupo poblacional, muchos pacientes están en alto riesgo para desarrollar el síndrome metabólico (resistencia a la insulina, obesidad, índice de masa corporal (IMC) aumentado, triglicéridos elevados y HDL baja), qué los predispone al hígado graso. (27)

Historia natural

Los estudios de las bases de datos en la población asistida en centros terciarios de salud, sugieren que la enfermedad hepática es la tercera causa de muerte entre las personas portadoras de hígado graso no alcohólico (HGNA). (12) Sin embargo en un informe basado en la comunidad de pacientes portadores de hígado graso no alcohólico (HGNA) del Condado de Olmsted, Minnesota, la mortalidad fue de 13% después de un seguimiento medio de 7.6 años. (28) Por otro lado el estudio NHANES, basado en 12 822 individuos mostró que 817 padecían de hígado graso no alcohólico (HGNA), durante un seguimiento de más de 8.7 años, 80 murieron por hepatopatías y 1 453 sin enfermedad hepática demostrable. (12)

Los estudios que han evaluado resultados a largo plazo del hígado graso no alcohólico (HGNA), muy pocos han detallado los sub tipos histológicos. Por lo tanto cuando se quiere hacer referencia al potencial de progresión, de los pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) se dividen en dos categorías: esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y no- esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). El subtipo del no-esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) incluye a todos los pacientes con esteatosis simple así como los pacientes con esteatosis con cambios no específicos, que aunque puede seguir un curso progresivo, este subtipo generalmente no progresa o progresa muy lentamente. La lesión hepática inducida en el grupo esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es similar a la causada por la enfermedad hepática inducida por alcohol; sin embargo, la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) parece progresar más despacio y es el histológicamente menos severa que la esteatohepatitis alcohólica. (1,4)

Una valoración de los resultados a largo plazo de un grupo cohorte con esteatosis simple que incluyó a 40 pacientes, con o sin factores de riesgo para la progresión a esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), después de de 11 años, 12 pacientes tenían las pruebas hepáticas anormales, aunque ninguno progresó a esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) o cirrosis, y de los 14 pacientes fallecidos, ninguno murió de una causa relacionada con el hígado. (29) Entonces este estudio sugirió que la esteatosis simple no sigue un curso progresivo. Sin embargo, otros estudios con seguimiento histológico de pacientes con diagnóstico de esteatosis hepática simple mostraron un curso muy lentamente progresivo de la fibrosis hepática, (19) Wong et al, (30) siguió un estudio de cohorte de 52 pacientes portadores de hígado graso no alcohólico (HGNA) por 3 años después del diagnóstico inicial, dentro de los 13 pacientes con diagnóstico de esteatosis simple, dos (15%) tuvieron un hígado normal al mes 36, tres (23%) continuó presentando esteatosis simple, cinco (39%) desarrolló esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), y en tres (23%) se desarrolló una marcada fibrosis hepática. La diferencia entre los datos clínicos e histológicos sugiere que la progresión es muy lenta y rara en pacientes con esteatosis simple, y que las causas de muerte más frecuentes son las cardiovasculares en lugar de la enfermedad hepática avanzada.

Aspectos terapéuticos.

Merece la pena revisar la actuación de las modernas técnicas quirúrgicas creadas contra la obesidad como es la desviación gástrica (gastric bypass) que se esperó llevara a la resolución de la esteatosis hepática. En un estudio realizado en pacientes en los cuales se les tomó biopsia hepática durante la cirugía bariátrica y posteriormente a ella, la infiltración hepática se redujo en 65 de 91 pacientes, y se observó incremento en la gradación de la esteatosis hepática en sólo tres pacientes. (31) Otro estudio de 90 pacientes a los que se le realizó biopsia durante la cirugía bariátrica mostró que 16 pacientes (18%) tenía el mismo grado de esteatosis, mejoró en 25 (28%), y 49 (54%) tenía el tejido hepático normal, después de la biopsia evolutiva. (32) Los pacientes con cirugía bariátrica presentaron una tendencia a la disminución del grado de fibrosis, siendo la regresión de la fibrosis hepática la norma en la cirugía bariátrica restrictiva (uso laparoscópico de bandas) pero se vio que en algunos pacientes la fibrosis puede progresar. (23)

Rafiq et al. (8) examinó a 22 pacientes portadores de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en sus primeros estadios, a los cuales trató con dieta y ejercicios por 36 meses, cuatro (18%) evolucionaron a una esteatosis simple y 13 (59%) mostraban el mismo estadio de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) que al comienzo, y solo cinco (23%) habían desarrollado esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en toda su plenitud. En un grupo de 17 pacientes portadores de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en pleno desarrollo, 10 (59%) no presentaron mejoría y seis (35%) tenían muy ligera fibrosis a los 36 meses y sólo 1 (6%) evolucionó a una esteatosis simple, en otra investigación se reveló que 32% de 22 pacientes con NASH mostraron progresión a la fibrosis hepática en un promedio de 4.3 años. (31) En otra investigación basada en biopsias hepáticas de 22 pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), a los 5.7 años de seguimiento subrayó que 32% de estos pacientes habían progresado a cambios histológicos con un aumento de la inflamación y fibrosis, una tercera parte presentó una rápida evolución a la fibrosis avanzada, y en el suero mostraron una elevación del AST en relación a la progresión histológica. (32)

Yang et al (20) demostró en una investigación apoyada en la toma de biopsia hepática que 44 de 83 pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) (53%) habían progresado a fibrosis después de 6.4 años. En un estudio de pacientes japoneses con hígado graso no alcohólico (HGNA) se informó la progresión a fibrosis y empeoramiento de la enfermedad en 9 de 17 (53%) durante un seguimiento de 6.1 años. (33)

Interesantemente, casi todos los estudios basados en biopsia hepática mostraron que la fibrosis hepática en la hígado graso no alcohólico (HGNA) podría mejorar. Por ejemplo, en un estudio cohorte de 39 pacientes en Japón, la fibrosis hepática mejoró en 12 pacientes (31%), progresó en 11 pacientes (28%), y permanecía inalterada en 16 pacientes (41%) después de un seguimiento de 2.4 años. (34)

Estos estudios sugirieron que solamente un pequeño sub grupo de pacientes relacionados con el hígado graso no alcohólico (HGNA) progresó a un mayor daño hepático y que sólo pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) mostraron una forma progresiva de la enfermedad, Adicionalmente la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus y otros componentes del síndrome metabólico se reconocen como factores de riesgo para desarrollar hígado graso.

Adicionalmente la evidencia directa e indirecta sobre esta enfermedad, hace pensar que la cirrosis criptogénica (CC) se debe considerar como una forma del esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) “quemado”. (34) La diabetes mellitus tipo 2, y la obesidad son más comunes en pacientes con cirrosis criptogénica, en el 74% de las biopsias realizadas en pacientes con cirrosis criptogénica se observaron rasgos de hígado graso no alcohólico (HGNA) y el predominio obesidad y diabetes en pacientes portadores de cirrosis criptogénica (CC), fue similar a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). (33) Ambas líneas de evidencia sugieren que los pacientes con cirrosis criptogénica (CC) puedan comenzar con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y durante la próxima década, progresar a la cirrosis.

Otros rasgos relacionados al síndrome metabólico, como la dislipidemia, resistencia a la insulina, mayor índice de masa corporal y disminución de las lipoproteínas de alta densidad, prevalecen en pacientes con cirrosis criptogénica (CC), no así en el grupo de las cirrosis por hepatitis B y C, o con la cirrosis biliar primaria. (35)

Aunque los factores de riesgo para esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), particularmente la obesidad y diabetes, pueden contribuir al desarrollo del hepatocarcinoma (HCC), la patogénesis exacta de la relación hepatocarcinoma (HCC) -esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) permanece incierta. En una serie 11 pacientes con hepatocarcinoma (HCC) asociado al esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), 91% eran obesos o padecían de diabetes tipo 2, hipertensión, o dislipidemia, sugiriendo que estos factores pueden estar relacionados con el hepatocarcinoma (HCC)- esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Sorprendentemente, siete de estos pacientes no tenían cirrosis. Aunque la conclusión de este estudio sugiere que los pacientes no cirróticos con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) también pueden estar en riesgo y deben protegerse contra el hepatocarcinoma (HCC), aunque estos resultados son preliminares.

Predisposición geográfica.

En la literatura disponible sobre las hepatopatías en hispanos, el hígado graso no alcohólico se reconoce como la principal causa de elevación de las aminotransferasas, asociado a diferencias étnicas en el biotipo, y las características bioquímicas, y fisiológicas. (36,37) Numerosos estudio han demostrado que el hígado graso no alcohólico (HGNA), es más frecuente en latinos que en blancos no hispanos (BNH), o afroamericanos, independientemente de la edad y género. La medición de triglicéridos en el hígado realizado por espectroscopia a través de resonancia magnética nuclear identificó hígado graso no alcohólico (HGNA) en un 45% de la población latinoamericana, 1.4 veces más frecuente que en blancos no hispanos y 1.9 veces más que en afroamericanos. (36) En un estudio con grupo cohorte Williams et al. (37) demostraron a través de biopsia hepática, el predominio de hígado graso no alcohólico (HGNA) en hispanos en un 58.3%, seguido por caucásicos con un 44.4%, y 35,1% en los afroamericanos.

La explicación más comúnmente aceptada para explicar estas variaciones epidemiológicas se basan en el predominio del síndrome metabólico en latinos. (38) Los datos obtenidos en el Estudio Nacional de la Salud y Nutrición (NHANES) indican el predominio del síndrome metabólico en la población hispana más que en los blancos no hispanos y afroamericanos (31.9%, 23.8%, y 21.6%, respectivamente). (1,4) Además, la obesidad y la resistencia a la insulina, dos factores de riesgo importantes para el síndrome metabólico, marcan una correlación positiva con la esteatosis hepática en personas de procedencia latinoamericano, (38) al estar relacionada la resistencia a la insulina y a un aumento de la grasa intra peritoneal y hepática. (39)

Aunque los factores de riesgo medioambientales son obvios, también se implican diferencias genéticas. Por ejemplo, un reciente estudio identificó un nuevo polimorfismo en un alelo específico (el rs738409 G) que codifica la enzima patatin-like fosfolipasa la cual contiene la proteína 3 (PNPLA3), también conocida como adiponutrin que está asociada al volumen lipídico del hígado. Aunque los mecanismos por los que este alelo afectan el volumen de grasa hepática aun están sin elucidar. Los pacientes homocigotos presentan una severidad histológica dos veces mayor que en los no portadores. Las personas hispanas presentan la más alta frecuencia de este polimorfismo (49%), seguido por caucásicos (23%), y los afroamericanos (17%). (40) En un informe subsecuente se demostró que este polimorfismo estaba presente en 91% de personas hispanas y 70% de personas blancas no-hispanas con hígado graso no alcohólico (HGNA) diagnosticado por biopsia. (41-42)

Conclusiones.

El espectro del hígado graso no alcohólico (HGNA) y el subtipo de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) parece ser una senda común final, de muchas alteraciones metabólicas del hígado.

Acorde a la epidemia mundial de obesidad, y diabetes mellitus, y la fuerte asociación existente entre el hígado graso no alcohólico (HGNA) y el síndrome metabólico, se podría esperar un incremento en la incidencia y prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA) y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) tanto en los países desarrollados como en los más pobres. En los EE.UU, actualmente un tercio de la población padece de hígado graso no alcohólico (HGNA) y aproximadamente del 2 al 5% son portadores de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Dentro del espectro del hígado graso no alcohólico (HGNA), sólo los pacientes con diagnóstico comprobado histológicamente de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) han mostrado evolucionar a una enfermedad progresiva del hígado, esta transformación probablemente esta ligada a la co-existencia de diabetes, resistencia de insulina y otras condiciones pre-existentes. Numerosos estudio han demostrado que el hígado graso no alcohólico (HGNA), es más frecuente en latinoamericanos que en blancos no hispanos, o afroamericanos, independientemente de la edad y género.

Por tanto el enfrentamiento médico al hígado graso no alcohólico (HGNA) debe enfocarse en la educación del paciente, promoción de salud, y prevención de la enfermedad, usando el hígado graso no alcohólico (HGNA) como el punto de inicio de la promoción de buenos hábitos y estilos de vida saludables en los pacientes de alto riesgo. Una dieta saludable y ejercicio pueden ayudar a prevenir el hígado graso no alcohólico (HGNA) y el síndrome metabólico. Y también proporcionar la evidencia necesaria para animar a médicos, investigadores y expertos de política de salud a enfocar el hígado graso no alcohólico (HGNA) como una de las enfermedades crónicas no trasmisibles más comunes a nivel mundial.

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