Objetivo: Analizar factores relacionados con recurrencia de hernias Inguinal en Hospital Humberto Alvarado Vásquez, Nicaragua.
Pacientes y Método: Estudio de Casos y Controles. Periodo Enero 2003 - Diciembre 2010, se efectuaron 805 hernioplastias; 57 casos recurrieron, controles 114 asignados al azar. Criterios de exclusión: menor de 15 años, cirugía de urgencia. El análisis estadístico aplicado, pruebas de Chi cuadrado, ANOVA, y razón de probabilidades (OR) con intervalos de confianza del 95%.
Factores de riesgo de recurrencia de hernia inguinal
Recurrent inguinal hernia: A case control study 2003 -2010.
Dres. Francisco Rodríguez 1, Roger Vega Blanco 2, Marlon Putoy 3.
1. Departamento de Pediatría, Salud Pública
2. Departamento de Emergencia
3. Departamento de Cirugía Mixta
Hospital Humberto Alvarado Vásquez
RESUMEN
Objetivo: Analizar factores relacionados con recurrencia de hernias Inguinal en Hospital Humberto Alvarado Vásquez, Nicaragua.
Pacientes y Método: Estudio de Casos y Controles. Periodo Enero 2003 - Diciembre 2010, se efectuaron 805 hernioplastias; 57 casos recurrieron, controles 114 asignados al azar. Criterios de exclusión: menor de 15 años, cirugía de urgencia. El análisis estadístico aplicado, pruebas de Chi cuadrado, ANOVA, y razón de probabilidades (OR) con intervalos de confianza del 95%.
Resultados: Factores asociados a recurrencia hernia: sexo masculino (p=0.03), mayor de 65 años (p=0.007), obesidad (p=0.0006). Según clasificación de Bendavid los tipos de hernias predominantes en casos fueron T1S3D3 y T2S3D3. La técnica quirúrgica más utilizada en casos fue Bassini OR: 2.68 (1.26-5.72; p=0.005). Se evidenció que las técnicas de Shouldice (p=0.007) y hernioplastia con malla (p=0.0001) constituyen un factor protector. Asimismo hubo una relación significativa de casos con uso nylon 2-0 (p=000.2). El promedio tiempo quirúrgico 50.63(±26.8) en casos y 41.86(±19.5) en controles. La media del tiempo de aparición de recurrencia fue de 2 años (±1.02).
Conclusiones: Factores de riesgo de recurrencia: masculino, >65 años, obesidad, técnica quirúrgica Bassini y MacVay; factores protectores técnicas de Shouldice y Hernioplastia con malla. Utilizar siempre hilo monofilamento no absorbible.
Palabras clave: Hernia inguinal recurrente, factores riesgo, técnica quirúrgica.
ABSTRACT
Aim: To analyze risk factors associated with recurrent inguinal hernia at Hospital Humberto Alvarado, Nicaragua.
Patients and Methods: Retrospective case control study. 805 patients who had undergone inguinal hernia repair from January 2003 to December 2010, 57 patients had recurrence, and 114 controls were randomly selected. Exclusion criteria: Under 15 years old, emergency surgery. Statistical analysis with Chi-square, ANOVA, odds ratio with 95% confidence intervals.
Results: Risk factors for recurrent inguinal hernia: Male (p=0.03), 65 years and older (p=0.007), obesity (p=0.0006). According to Bendavid classification the most frequent types in cases were T1S3D3 y T2S3D3. The most common surgical technique in cases was Bassini OR: 2.68 (1.26-5.72; p=0.005). Protective factors were Shouldice technique(p=0.007) and hernioplasty with mesh (p=0.0001). Nylon 2-0 was associated with recurrence (p=000.2). Mean operative time for cases 50.63(±26.8), and controls 41.86(±19.5). Mean time for recurrence of hernia was 2 years. (±1.02).
Conclusion: Our data reveal risk factors for recurrence: Male, >65 years old, obesity, Bassini and MacVay surgical techniques; protective factors: Shouldice and hernioplasty with mesh.
Keywords: Recurrent inguinal hernia, risk factors, surgical technique.
INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal ha constituido un tema apasionante para los cirujanos, y objeto de amplio estudio, sin embargo no se ha logrado superar de forma global su histórica complicación: la recurrencia.
Una hernia recurrente aparece en el sitio de la operación inicial con una alteración idéntica a aquella para la cual se llevó a cabo antes la reparación. (1) La tasa de recurrencias aumenta con el número de intentos previos a causa de pérdida de tejidos, friabilidad y retracción cicatrizal; (2,3) evidentemente la primera reparación tendrá mayor posibilidad de éxito, y la recidiva es frecuente tras cualquier reparación secundaria de una hernia recurrente. Los factores desencadenantes han sido muy bien estudiados, y uno de los principales es la hiperpresión intraabdominal, originada por tos crónica, prostatismo y estreñimiento; (4,5,6) otros factores asociados constituye un defecto del metabolismo de colágena, debilidad muscular y tensión de la línea de sutura. (7) Antes de la introducción de las técnicas con malla, se aceptaban tasas de recurrencia hasta del 15% posterior a reparaciones primarias. (8) En México la tasa de recurrencia oscila entre el 3 al 5% de la población general. (1) Con el advenimiento de los materiales protésicos, y las técnicas laparoscópicas se han reportado en los mejores centros quirúrgicos cifras de recurrencia en 5 años inferiores a 0.5%. (9,10)
MATERIAL Y MÉTODO
Población de estudio
Estudio de casos y controles. Se efectúo en Departamento de Cirugía mixta del Hospital Humberto Alvarado Vásquez de Masaya, Enero 2003 a Diciembre 2010. Es un hospital regional de segundo nivel de atención, cuya área de cirugía cuenta con 42 camas y un equipo de 9 cirujanos generales. En ese periodo 805 pacientes ingresaron con diagnóstico de hernia inguinal, intervenidos quirúrgicamente por tal patología.
Selección de casos
Lo conformaron 57 pacientes que fueron operados por hernia inguinal y con reaparición del defecto herniario en el mismo sitio donde se realizó la cirugía. Se excluyeron: menores de 15 años y cirugía de urgencia. Dichos casos se identificaron a partir de los registros de estadística del centro. Los controles fueron escogido por método aleatorio simple entre el grupo que no presentó recurrencia, proporción 2 controles por caso.
Recolección de datos
Se efectúo una búsqueda en el sistema de registro del departamento de Estadística de los egresados del hospital con diagnóstico de cirugía por hernia inguinal , posteriormente se revisaron los expedientes de dichos pacientes intervenidos quirúrgicamente para establecer los casos y controles, y la información se plasmó en una ficha de recolección de datos.
Variables
Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, peso, ocupación, patología asociada, tipo de hernia, tiempo de recurrencia, técnica quirúrgica, material de sutura, tiempo quirúrgico, tiempo estancia intrahospitalaria y complicaciones.
Para determinar el tipo de hernia se utilizó la clasificación de Bendavid, que propone el esquema T.S.D. (tipo, etapa y tamaño en cm).
Análisis estadístico
Se aplicaron pruebas estadísticas de CHI cuadrada (X2), y ANOVA; se utilizó la razón de probabilidades (OR) con intervalo de confianza 95%. Se empleó el software EpiInfo versión 3.5.2.
RESULTADOS
En el período de estudio 805 pacientes se sometieron a cirugías por hernia inguinal, presentándose 57 recurrencias de la patología (7.08%). Fueron seleccionados 57 casos y 114 controles. La distribución por género reveló predominio del sexo masculino en casos y controles, 53(92.98%) y 92(80.71%); el registro del sexo femenino 4(7.02%) y 22(19.29%) respectivamente. Se evidenció mayor riesgo en sexo masculino OR 3.17 (0.96-11.52) X²: estadísticamente significativa (ES) (ver Tabla 1).
La edad Media del grupo casos fue 56.12 desviación estándar (DE); 18.28, grupo control Media: 48.67, DE; 19.49. En casos el grupo etáreo con mayor distribución >65 años, 25(43.85%), seguido por 45-54 años 10(17.54%); en controles se registró el grupo >65 años 27(23.68%) ,55-64 años 22(19.29%). El riesgo de recurrencia de hernia estuvo asociado con mayores de 65 años OR 2.52 (1.21-5.25; p= 0.007), X²: ES.
Se presentó patología médica concomitante en 35(20.4%). En grupo casos destacan: hipertrofia prostática 14(24.6%) y obesidad 6(10.5%); igual en grupo control hipertrofia prostática 6(5.3%). La recurrencia de hernia inguinal tuvo asociación con obesidad OR: 17.35 (1.96-395.33; p= 0.0006), X²: ES, y la hipertrofia prostática, OR 2.48(0.86-7.47; p= 0.06) NES.
Según el tipo de hernia en grupo casos fueron más frecuentes: T1S3D3 16(28.1%), T2S3D3 9(15.8%), T1S2D3 7(12.3%), T2S2D3 7(12.3%). La mayor distribución en grupo controles correspondieron a: T1S1D2 38(33.3%), T2S1D2 23(20.2%) y T1S1D3 17(14.9). La recurrencia de hernia inguinal tuvo asociación significativa con T1S3D3 OR: 10.73 (3.11-40.62; p= 0.002) y T2S3D3 OR: 5.16 (1.36 - 21.07; p= 0.) X²: ES.
En relación a técnica empleada, en grupo casos hubo predominio de: Bassini 23(40.4%) y McVay 18(31.6%) pacientes; en grupo de controles destacaron: Shouldice 30(26.3%) y hernioplastia con malla 29 (25.4%). Se evidenció la relación con recurrencia de hernia inguinal de Bassini OR 2.68(1.26-5.72; p= 0.005) X²: ES, y McVay OR 2.04(0.92-4.53; p= 0.053) X²: NES. La técnica de hernioplastia con malla OR 0.05 (0 – 0.38; p= 0.0001) X²: ES, y Shouldice OR 0.27 (0.09-0.79; p= 0.007) X² ES demostraron ser factores protectores.
El material de sutura utilizado frecuentemente en grupo casos correspondió a: Nylon 2-0 29(50.9%) y Seda 2-0 12(21.1%). En los controles destacan: Seda 2-0 37(32.5%) y Nylon 2-0 26(22.8%). La recurrencia de hernia tuvo asociación con el hilo Nylon 2-0 OR 3.51 (1.68-7.33; p= 0.0002 ) X²: ES; y el que demostró menor recurrencia fue polipropileno 2-0 con OR 0.19 (0.01-1.47; p= 0.07) X²: NES.
La Media del tiempo quirúrgico en grupo casos fue 50.63 minutos DE;26.84, y en grupo controles Media 41.86 DE;19.59, prueba de ANOVA estadísticamente significativa (p=0.02). El promedio tiempo de estancia intrahospitalaria en grupos caso y control correspondió a 1.71 día DE;0.77, y 1.5 día DE;0.55, respectivamente. Se presentaron complicaciones postoperatorias en 15(8.7%), destacando el hematoma y la infección de herida quirúrgica.
El tiempo de aparición de recurrencia de los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentó una Media: 2 años DE;1.02.
Tabla #1.
DISCUSIÓN
La tasa recurrencia de hernia inguinal oscila entre 0.2 y 10%, hecho que justifica su interés de estudio a nivel mundial. (11,12) La incidencia de recurrencia fue 7.08% en el periodo de estudio, similar a cifras reportadas en contextos de acceso limitado a materiales protésicos y nuevas técnicas endoscópicas. (10,13,14) En general las hernias son 5 veces más frecuentes en hombres, y el estudio muestra que el riesgo de recurrencia se triplicó en pacientes del sexo masculino (p= 0.03).
La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared abdominal, y se le atribuye un debilitamiento muscular posterior a los 50 años. (15) Los pacientes mayores de 65 años tuvieron el mayor riesgo de recurrencia (p= 0.007). La obesidad incrementó 17 veces el riesgo de recurrencia (p=0.006), hipertrofia prostática fue comorbilidad más frecuente pero su asociación con recurrencia es no estadísticamente significativa (NES) (p= 0.06). Debe enfocarse la reducción de peso en pacientes obesos previo a cirugía de reparación herniaria.
Según tipo de hernias, predominó en recurrencias el T1S3D3 y T2S3D3, hecho fundamentado en que las hernias de mayor tamaño ocasionan destrucción marcada de la pared posterior y tienden a recurrir con mayor frecuencia que las de pequeño tamaño. (5,16) Con el advenimiento de técnicas laparoscópicas y el uso de materiales protésicos se han logrado en centros quirúrgicos especializados tasas de recurrencias inferiores al 1%, ocasionando disminución en el empleo de técnicas como Bassini y McVay las cuales presentan tasas de recurrencia de 5-20% y 3-6% respectivamente, por lo que su uso debe limitarse. (8,17) En el estudio se duplicó el riesgo de recurrencia con la técnica de Bassini (p=0.005), y McVay (p= 0.053) no demostró asociación estadística significativa. Técnica de Shouldice y Lichtenstein (18,19) se reportan con recurrencia de 0.6-2.6% y menor a 1% en series internacionales; el estudio evidenció el empleo de ambas técnicas como factores protectores, hernioplastia con malla (p= 0.0001), y Shouldice (p= 0.007).
El uso de los distintos materiales en la reparación de la hernia inguinal ha interesado a los cirujanos hace varias décadas; una reparación bajo tensión y el uso de material absorbible (5,20) son errores técnicos que deben ser evitados. Se evidenció que el hilo nylon 2-0 aumentó 3.5 veces el riesgo de recurrencia (p=0.0002). Los materiales de sutura no absorbibles, de monofilamento, son los que presentan mayores ventajas para evitar recurrencias. (21) El uso de polipropileno 2-0 no demostró efecto protector (p=0.07).
Los pacientes que presentaron recidiva tuvieron un tiempo quirúrgico prolongado en comparación con el grupo control, prueba ANOVA ES. Algunos autores han destacado que la prolongación del acto quirúrgico eleva el riesgo de infección de la herida operatoria cuando supera los 60 minutos; (22,23) así mismo, las hernias recurren con más frecuencia cuando hay infección postoperatoria de la herida.
La recurrencia temprana ocurre durante los dos primeros años posteriores a la operación inicial y se debe a inadecuada tensión sobre la línea de sutura o error en la técnica quirúrgica, en cambio la recurrencia tardía sucede después de 2 años y resulta del debilitamiento de la pared posterior y metabolismo anormal de colágena. (2,4,24) El estudio demostró una media del tiempo de recurrencia de 2 años DE(1.02), influido por factores mencionados previamente. Los pacientes operados por hernia inguinal deben tener un seguimiento mínimo de 2 años.
Innumerables avances han revolucionado el campo de las hernias inguinales, y dado su complejidad y alto interés se siguen dedicando esfuerzos e innovaciones en la técnica para curar las hernias, para evitar la recurrencia y tratar las mismas.
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