Trastornos del desarrollo cognitivo, psicomotor y del lenguaje en niños nacidos con peso inferior a 1500 gramos

(a,b) Enrique Moraleda-Barreno, Doctor en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Máster en Neuropsicología.
(a,b) Modesto J. Romero-López, Doctor en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Máster en Neuropsicología

(a) Servicio de Evaluación y Rehabilitación Neuropsicológica.
(b) Universidad de Huelva.

Resumen: Los niños nacidos con muy bajo peso (inferior a 1500 gramos) tienen altas probabilidades de sufrir alteraciones motoras, sensoriales, cognitivas y de otros tipos. Los avances médicos han producido un aumento en la supervivencia de niños de estas características y por tanto de la incidencia de secuelas. En el artículo se analizan los trastornos neuropsicológicos más comunes y se propone el diagnóstico temprano como herramienta para planificar la intervención en los casos que sea necesaria.

Palabras clave: Bajo peso. Desarrollo cognitivo. Desarrollo psicomotor, Desarrollo del lenguaje. Diagnóstico temprano.

Abstract: Children born with low birthweight (less than 1500 grams) are very likely to suffer motor, sensory, cognitive disorders and others kinds. Medical advances have led to an increase in survival of children with these characteristics and therefore the incidence of sequelae. The article discusses the most common neuropsychological disorders and suggests early diagnosis as intervention planning tool when necessary.

Key Words: Low birth weight, Cognitive development. Psychomotor development, language development. early diagnosis

Según el informe anual SEN 1500 de la Sociedad Española de Neurología se considera de bajo peso a los recién nacidos con peso inferior a 2500 gramos independientemente de su edad estacional y de muy bajo peso a los que pesaron menos de 1500 gramos. Estos últimos tienen un riesgo de sufrir secuelas 100 veces mayor que el de los nacidos con peso normal (Nelson) y con frecuencia muestran, incluso desde el nacimiento, anomalías cerebrales en las pruebas de neuroimagen (Mateos). Se trata de niños vulnerables a las complicaciones neonatales y que necesitan atención biopsicosocial especializada. Los recientes avances en neonatología han producido un espectacular incremento en la supervivencia de niños con bajo peso al nacer, de modo que la demanda de evaluación y atención de déficit cognitivos, psicomotores y del lenguaje aumenta cada año.

Se calcula que la incidencia de discapacidades importantes en los primeros años de vida oscila entre el 20 y el 50% y casi la quinta parte desarrolla graves discapacidades cognitivas antes de los ocho años de edad (Ment). Los principales trastornos graves que están asociados al muy bajo peso y al bajo peso extremo (inferior a 750 gramos) son la parálisis cerebral, la sordera, ceguera y el retraso severo del desarrollo (definido como una puntuación inferior a 50-55 en pruebas como las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil o test estandarizados que ofrecen un cociente de inteligencia), el retraso mental moderado o grave, la parálisis cerebral y la epilepsia (Bennet, Hack y Fanaroff). En cuanto a los déficits de menor gravedad, hasta entre un 50% y un 70% de los niños muestran inteligencia límite, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, déficit neuropsicológicos específicos y problemas de conducta (Taylor). Incluso en niños con un CI dentro de la normalidad se han observado problemas en atención, funciones ejecutivas, memoria, destrezas espaciales y motricidad gruesa (Hack y Taylor). También muestran altos porcentajes de trastornos de la comunicación, percepción, atención, y trastornos del aprendizaje; así como mayor fracaso escolar y necesidad de educación especial (Buck).

Existen numerosos instrumentos de evaluación neuropsicológica para los niños de distintas edades. Entre los más utilizados en niños de hasta 3 años se encuentran las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil y el Inventario de Desarrollo de Battelle. Esta última tiene como objetivo detectar las fortalezas y debilidades propias del desarrollo y planificar las estrategias de intervención, mientras que la primera evalúa el desarrollo del niño y diagnostica las posibles deficiencias y retrasos en diversas áreas (Ramos).

Durante el primer año de edad los niños con muy bajo peso muestran un rendimiento inferior a los controles en desarrollo psicomotor, cognitivo y verbal, así como una menor interacción y responsividad socioemocional (Crnic; Laski, Shapira). Los estudios realizados sobre el desarrollo en los primeros tres años de vida muestran que las lesiones del parénquima cerebral, la enfermedad pulmonar crónica, la retinopatía severa del prematuro y las infecciones son factores determinantes de la aparición de trastornos graves del desarrollo neurológico. Sin embargo, el efecto del bajo peso en el desarrollo resulta más difícil de interpretar, por lo que es necesario realizar más estudios que vayan más allá de relacionarlo con las categorías neurológicas y tomen medidas de las capacidades funcionales y educativas (Msall 2002).

Algunos estudios muestran que entre un 25% y un 33% de los niños nacidos con bajo peso extremo presentan déficit cognitivos y entre un 12% y un 17% sufren parálisis cerebral (Schmidt; Vohr). A los 30 meses de edad corregida el 19% muestra discapacidad cognitiva severa y el 11% moderada, mientras que el 24% sufría algún tipo de trastorno motor; el 50% estaba libre de discapacidad, el 26% tenía discapacidad leve y el 24% severa; el 54% de los niños con parálisis cerebral tuvo una discapacidad global grave (Wood).

El CI suele situarse en los niveles normales aunque con una disminución de entre 7 y 15 puntos respecto a la población normal, que desciende correlacionando con el peso del neonato (Portellano 2000). Los adultos con muy bajo peso al nacer presentan un CI más bajo, un menor nivel educativo y menor cualificación profesional que el resto de la población (Portellano 2007). En los niños con muy bajo peso el CI es inversamente proporcional al peso en el nacimiento (Aylwar). En casos de peso extremadamente bajo al nacer no se encuentran correlaciones entre el CI y el nivel socioeducativo de los padres, esto puede deberse a un “efecto techo” en el que el alto impacto de los factores biológicos anula los factores ambientales (Msal). Algunos estudios muestran que los niños de bajo peso que no mostraban evidencias de lesión cerebral experimentan una continua mejora en sus CI verbales y manipulativos desde los 36 hasta los 72 meses, mientras que en los que sufrieron hemorragia intraventricular en las primeras horas de vida o mostraban daño cerebral, se apreció un descenso en sus puntuaciones en diferentes pruebas verbales y de inteligencia general (Mentz). Entre los factores que favorecen la mejora en las pruebas de inteligencia a lo largo del desarrollo se encuentra la mayor escolaridad de la madre y el recibir atención especializada, que produce esa mejora incluso en hijos de madres con pocos estudios (Pinto; Hack 1995).

Entre un 50% y un 70% de los niños con muy bajo peso al nacer tienen problemas escolares y de aprendizaje, sobre todo en la lectura, ortografía, matemáticas y escritura (Saigal 2000). Estos problemas son independientes del CI pero correlacionan con el peso al nacimiento. Existen pocos datos sobre el rendimiento escolar y las funciones cognitivas en niños nacidos con bajo peso a partir de la década de los noventa. Estos resultados muestran pobres capacidades cognitivas, logros académicos, destrezas motoras y funciones sociales adaptativas incluso en los niños que no sufren déficits neurosensoriales graves (Hack 2005).

Los varones tienen más problemas de conducta y mayores tasas de discapacidad y a los dos años de edad las niñas tienen mayores puntuaciones en las escalas de desarrollo (Hindmars). También tienen más dificultades escolares en lectura, ortografía, matemáticas y escritura; además, el número de niños que necesitan educación especial duplica al de las niñas (O´Callaghan).

Los déficits visuomotores y visuoperceptivos son frecuentes (Dewey) e incluyen problemas en tareas neuropsicológicas que requieran la visuoconstrucción, el procesamiento espacial, la memoria visual y visual-secuencial, así como destreza manual y coordinación motora. Estos problemas pueden aparecer en niños cuyos CI se encuentran dentro de la media. Se estima que entre un 11% y un 20% de los niños desarrollan problemas de integración perceptiva mientras que hasta un 71% tendrán dificultades en la motricidad fina (Goyen). Por otra parte, más de un tercio necesitan gafas (frente a un 10% de los niños nacidos a término) y el número de zurdos es un 12% superior al de la población normal (Taylor). Estos trastornos se traducen en dificultades escolares, sobre todo en matemáticas, escritura, lectura y ortografía (Aylwar). Incluso en niños que tuvieron un desarrollo normal hasta los 3 años se detectaron déficit motores y visuomotores en la edad escolar (Dewey).

Algunas áreas del lenguaje como el vocabulario y el lenguaje receptivo son normales en la mayoría de los casos. Sin embargo los procesos verbales más complejos como la comprensión de la sintaxis, las destrezas verbales abstractas, la fluidez verbal y el lenguaje expresivo son inferiores a los de los grupos controles (Le Normand). Estos problemas son sutiles pero tienen vital importancia en las habilidades académicas y la vida social. Además el lenguaje es muy susceptible a las influencias negativas del entorno (Aylwar). Entre el 20 y el 40% de los niños con muy bajo peso al nacer tienen retraso del lenguaje receptivo (Singer). Aunque en estudios realizados en los años 90 del pasado siglo encontraron muy pocas mejoras en las capacidades verbales a lo largo del desarrollo (McCarton), trabajos más recientes han obtenido resultados de mejor pronóstico, lo cual se atribuye a las mejoras en cuidados intensivos perinatales ocurridas en los últimos años (Ment).

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es 2.6 veces más frecuente que en los sujetos control (Saigal 2001). También son más frecuentes los trastornos de conducta, la falta de asertividad y la falta de habilidades sociales (Sommerfelt 1996).

Es difícil pronosticar el desarrollo de los niños con bajo peso, ya que están presentes un gran número de variables cuya cuantificación resulta compleja. Los trastornos neurológicos relacionados con la visión, audición y motricidad, así como la parálisis cerebral son factores pronósticos del desarrollo y se aprecian fácilmente en los primeros años de vida. Sin embargo los déficit neuropsicológicos más sutiles y los trastornos del aprendizaje y la conducta son de aparición más tardía y se acentúan a lo largo del crecimiento (Shapira). Existe una gran variabilidad, de modo que algunos niños se recuperan antes de que transcurra un año y otros presentan riesgo de trastornos en su desarrollo. Los niños nacidos pretérmino tienen más riesgo de presentar alteraciones durante los primeros meses y los de bajo peso para su edad gestacional tienen más riesgo de presentar trastornos a más largo plazo. (Portellano 2007).

En el momento del nacimiento pueden observarse trastornos graves del desarrollo, entre los dos y cuatro años se aprecian trastornos del lenguaje, motores y conductuales y a los cinco o seis años se encuentran trastornos del aprendizaje y dificultades emocionales (Portellano 2007).

Uno de los principales problemas en estos niños es su empeoramiento a lo largo del tiempo, de manera que aunque a los 4 años la mitad de ellos muestran un desarrollo normal, solo el 31% lo hacía a los 8 años. El desarrollo motor y neurológico es más lento en los primeros años de vida pero se va acercando a la normalidad a lo largo del crecimiento, pero otras funciones cognitivas y del lenguaje expresivo pueden mostrar déficits persistentes, de manera que mientras que las discapacidades importantes a menudo se identifican durante la infancia, las disfunciones leves se van haciendo evidentes a lo largo del crecimiento, manifestándose a lo largo de la edad escolar, sin que existan buenos predictores que puedan ser identificados durante la edad preescolar (Hille).

Estos patrones de desarrollo pueden ser el resultado de complicaciones médicas como la displasia broncopulmonar o las hemorragias intraventriculares. La mayor gravedad del riesgo médico parece correlacionar con una menor tasa de desarrollo y un aumento de las disfunciones. Es conveniente una evaluación de todos estos niños para conocer la continuidad de los cambios y su funcionamiento en las diferentes áreas (Aylwar).

Es importante evaluar al niño en su totalidad y centrarse tanto en sus déficit como en el desarrollo funcional y sus capacidades adaptativas. En el caso que nos ocupa, que es la primera infancia, se requiere conocer las capacidades psicomotrices, el lenguaje, el autocuidado y las capacidades cognitivas con el fin de realizar un seguimiento madurativo adecuado y poder planificar los recursos asistenciales necesarios.

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