Trombosis mesentérica en el curso de enfermedad lúpica

MSc. Dr. Jesús Cabrera Salazar, especialista de segundo grado en Cirugía General, Profesor asistente.
Dr. Félix Hendí F, especialista de primer grado en Cirugía General, Instructor.
MSc. Dr. Raúl Nápoles, especialista de segundo grado en Anestesiología. Profesor titular.
Dr. Antonio Sierra, especialista de primer grado en Cirugía General. Profesor asistente
Dr. Hernán Paco Luna. Especialista en MGI. Residente en Cirugía Pediátrica.

Hospital Clínico quirúrgico Pediátrico y Docente “Infantil Sur”. Santiago de Cuba, Cuba

Palabras Clave: Trombosis Mesentérica, Lupus

Keywords: mesenteric thrombosis, Lupus

Resumen:

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad Sistémica común, con una incidencia de 1 en 5000 habitantes, en nuestro medio, según reporta la literatura tiene un comportamiento promedio en el mundo. Esta entidad se caracteriza por compromiso articular, cutáneo, renal, neurológico, hematológico y de serosas muchas veces es la manera de debut. No es fácil el manejo los pacientes con LES. Por lo florido de sus manifestaciones clínicas y lo más preocupante es que sus complicaciones son grandes dificultades para la vida del enfermo, cuando estas dependen de la agresión quirúrgica para su resolución.

Abstract:

Lupus Erythematosus (SLE) is a common systemic disease with an incidence of 1 in 5000 people in our country, reports the average behavior literature has in the world. This entity is characterized by articular involvement, cutaneous, renal, neurologic, hematologic and serous is often the way to debut. is easier to manage patients with SLE. It florid clinical manifestations and most troubling is that its complications are major difficulties for the patient's life, as these depend on the surgical insult for resolution.


Trombosis Mesentérica, en el curso de Enfermedad Lupica.

Introducción:

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad reumatológica común, con una incidencia de 1 en 5000 habitantes en la población de los Estados Unidos (1) según reporta la literatura y en nuestro medio tiene un comportamiento promedio. Esta entidad se caracteriza por compromiso articular, cutáneo, renal, neurológico, hematológico y de serosas muchas veces es la manera de debut. El compromiso gastrointestinal se encuentra hasta en el 50% de los pacientes y fue descrito por Sir William Osler en 18952. Este se caracteriza principalmente por dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, pudiendo afectar cualquier segmento del tubo digestivo. Las manifestaciones gastrointestinales se presentan como consecuencia del compromiso primario del lupus eritematoso sistémico (LES) o debido a una complicación del tratamiento (3,4).

El síntoma más común en el área digestiva es el dolor abdominal, pudiendo encontrarse en tres situaciones clínicas:

1. Enfermos jóvenes, mujer, con dolor abdominal y manifestaciones cutáneas, articulares y renales que la hacen sospechosas de padecer de un lupus eritematoso sistémico (LES).
2. Paciente con lupus eritematoso sistémico (LES), que sufre de dolor abdominal secundario a su tratamiento.
3. Paciente con lupus eritematoso sistémico (LES) sin tratamiento.

CASO:

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre y apellido: Y. S. M.
Edad: 12 años
Sexo: Femenina
Raza: Mestiza
Historia clínica: 369755
Procedencia: Rural
Dirección: Carretera Siboney Km 12 La Guácima.

ANTECEDENTES.

Paciente con antecedentes de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) que debutó con Nefropatía lúpica grado IV mas Neurolupus (cuadro convulsivo) con debut en 06/2009, que ha llevado ciclos de tratamiento inmunosupresor con altas dosis de esteroide durante 2 años, así como también recibió tratamiento con Citostáticos (Ciclofosfamida e Imuran) durante 1 mes.

HISTORIA ACTUAL

Ingresada en el servicio de Nefrología Hospital ONDI por cuadro general con dolores articulares, al tercer día de su ingreso comenzó con cuadro de dolor abdominal a nivel de fosa iliaca derecha de gran intensidad, acompañado de vómitos 3 a 4 con restos realimentos y precedidos de náusea, a nivel de la rodilla derecha, cara interna zona infracondílea, con signos flogísticos, calor rubor y dolor con marcada impotencia funcional, este cuadro se acompaño de dos fiebre de 38 y 38,5 Cº. Somos llamados por el servicio de asistencia a valorar el caso.

Examen físico Positivo:

Mucosa: Hipocoloreadas y húmedas
Aparato Respiratorio: murmullo vesicular audible, no estertores, frecuencia respiratoria (FR) 28 respiraciones por minuto.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos taquicárdicos, no soplos, frecuencia cardiaca (FC) 160 latidos por minuto.
Abdomen: Ligeramente globuloso, no sigue movimientos respiratorios, contracturado en fosa Iliaca derecha con Blumberg y Hollman positivo, ruidos hidroaéreos (RHA) disminuidos en frecuencia e intensidad.

Complementarios:

Hemoglobina (Hb): 90g/L
Leucograma: 12.7x109/L con 0.86 de segmentados
Ionograma y gasometría con los siguientes valores: K: 5.5 mmol/L, Na: 131 mmol/L, Ca: 107 mmol/L, pH: 7.38, pCO2: 27.7 mmHg, pO2: 53.5 mmHg, SB: 18.8 mmol/L, exceso de bases (EB): -6.8 mmol/L,

Se interpreta como apendicitis aguda, a solicitud del servicio de Nefrología, se realiza junta médica para discusión colectiva del caso, de inmediato. Se planta que una de las conductas ante esta enfermedad y el daño que acarrea al enfermo la cirugía, es la expectante con antibióticos y otros cuidados, planteamos que para nuestra manera de pensar y actuar, lo más productivo seria de inmediato someter a la paciente a cirugía y que esta la realizaremos por cirugía videoendoscópica, por su nobleza técnica y su innumerables ventajas. Se toma como conducta y acto seguido se les comunica a los padres la decisión de la junta médica y los riesgos que tiene que correr la paciente para sobrevivir.

Se traslada a nuestro hospital donde se Ingresa en el servicio de Cirugía Pediátrica el 25/04/11 y se prepara urgente para la cirugía.

Durante el acto quirúrgico se realiza laparoscopia V/E se constata necrosis isquémica a nivel del ciego, (segmentario) se convierte el caso, laparotomía, ciego necrótico a punto de perforación, pared abdominal a nivel de fosa iliaca derecha con signos de necrosis, meso transverso con necrosis segmentaría Figura 1, se hemicolectomía derecha con anastomosis T-T, mas drenaje, se transfunde glóbulos durante el transoperatorio 300ml, se traslada a UCIP con pronostico malo, en terapia evoluciona favorablemente y a los 4 días se retira Llevine y se inicia vía oral, al quinto día en terapia al examen físico se constata colección inflamatoria a nivel infracondíleo derecho la que se drena obteniendo elementos grasos con necrosis, es dada de alta para la sala de cirugía luego de transcurrir unos 3 días en cuidados intermedios, en sala al retirar los puntos totales de la pared abdominal hay apertura espontánea de la herida en su tercio medio al superior, obteniéndose el mismo material de la rodilla , necrosis grasa por vasculitis, se cura por 20 días y se egresa con síntesis total de su pared abdominal.