Palidez anémica. Enfoque diagnóstico

Dr. Hildebrando Romero Sandoval.

La piel que reviste las manos y pies, dada su coloración, puede mostrar trastornos de orden general. Es rosada en los niños, mujeres y hombres, pues la delgadez de la epidermis permite observar su rica red vascular subpapilar, hecho que facilita el diagnóstico de ciertas afecciones, como la palidez en las anemias. Igualmente ésta se exterioriza en el lecho ungueal, dada su transparencia, permite ver directamente la red capilar subpapilar. El grado de palidez puede ponerse de manifiesto al oprimir la uña por su borde libre contra el lecho ungueal, al evacuar la sangre que contienen los capilares se obtiene el color pálido exangüe; al suspender la presión, puede compararse con el color propio del enfermo; tanto más parecido al anterior cuanto mayor sea la anemia. Otros sitios para visualizar la palidez anémica son las líneas palmares y la mucosa conjuntival.

En líneas generales, la palidez en estas zonas debe valorarse con sumo cuidado, porque la anemia genera una palidez proporcional a la caída de la hemoglobina, pero existen otras condiciones que también lo hacen: etnia (orientales), constitucional, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica y la vasoconstricción neuroendocrina. Estas posibilidades pueden inducir al error por mal interpretar la palidez, de allí el axioma: todo anémico es pálido, pero todo pálido no es anémico, de allí el título de este capítulo.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera anémico a todo paciente que presente niveles de hemoglobina dos medidas estándar por debajo de la media normal para la edad y el sexo. En vista de que la concentración de hemoglobina guarda una estrecha relación con el volumen del paquete globular (hematócrito), éste también puede usarse como otro posible indicador de anemia. Existe una excepción transitoria, como es la anemia por sangrado agudo abundante, donde las cifras de hemoglobina no se modifican en las primeras 8 horas hasta que el volumen plasmático sea corregido por la sustitución de líquidos o expansores del plasma. Fisiopatológicamente, en un sangrado agudo se aprecian dos etapas:

1. Etapa hipovolémica. La pérdida aguda de sangre produce cambios en la homeostasis, que predominan en los tres primeros días; pero si es masiva puede llegar al choque hipovolémico y la muerte.
2. Etapa de restauración del volumen plasmático (hemodilución) y recuperación de la anemia.

ETAPA HIPOVOLÉMICA

Esta etapa depende de la cantidad de sangre perdida y del tiempo transcurrido en detener el sangrado. En una pérdida sanguínea lenta de 24 horas o más, el organismo puede soportar hasta un 50% del volumen sanguíneo, sin peligro inminente para el paciente. Pero, si el sangrado es agudo y rebasa el 30% del volumen plasmático total, pone en riesgo la vida del paciente, debido a que la disminución del volumen sanguíneo y su repercusión en los distintos órganos desencadena una disfunción orgánica múltiple. En esta etapa generalmente los médicos insisten en solicitar repetidas veces una citometría hemática para valorar si existe anemia, sin embargo, los valores permanecen similares previo al sangrado.

En estas primeras 8 horas, los valores de glóbulos rojos, hematócrito y hemoglobina no se modifican, ya que lo que se ha perdido es sangre total (glóbulos rojos y volumen plasmático) y el remanente de volemia que subsiste en el paciente conserva la misma proporción de plasma y glóbulos rojos, aunque con menos volumen total. En definitiva hay anemia porque existe pérdida sanguínea, pero no se puede demostrar por la citometría hemática. Luego de 8-12 horas, se produce el paso de líquido del espacio extracelular al intravascular, aumenta el volumen plasmático, los mecanismos homeostáticos se modifican, se produce hemodilución y la consiguiente disminución de los valores de hemoglobina, hematócrito y glóbulos rojos. En este momento la anemia se hace evidente por el laboratorio.

ETAPA DE RESTAURACIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO Y RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICA

Después de 12 a 72 horas se recupera el volumen plasmático, ya sea espontáneamente por el paso de líquido del espacio extravascular al intravascular o mediante la infusión de líquidos o expansores del plasma, con la consecuente hemodilución y anemia. Al disminuir los glóbulos rojos, la médula ósea (MO) inicialmente libera reticulocitos y normoblastos del compartimiento de reserva. Posteriormente (72 a 96 horas) aumenta la producción global de eritrocitos por estimulo de la EPO, con una primera, pero insuficiente generación de células. Tardíamente (8 a 9 semanas), se producen varias generaciones celulares hasta recuperar el volumen celular total perdido.

El cambio de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, es un ajuste fisiológico que se manifiesta en forma precoz, incluso en descensos moderados de hemoglobina y cuando no se han puesto en juego los mecanismos cardiovasculares. Se hace evidente con el aumento del 2,3 DPG y la reducción de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno que facilita su respectiva entrega a los tejidos.

Los valores normales de hemoglobina de acuerdo a la edad, son los siguientes:

Edad - Rango normal

Recién nacido - >16 g/dl
1 semana - 13.5 g/dl
2 semanas - 12.5 g/dl
3-4 semanas - >10 g/dl
2 meses - >9 g/dl
3-6 meses - 9-5 g/dl
7 meses-4 años - 11 g/dl
5-12 años - >12 g/dl
>15 años (mujer no gestante) - 14 g/dl
>15 años (embarazada) - 11 g/dl
Mujeres >65 años - <13 g/dl
Hombres 14-60 años - 16 g/dl
Hombres >65 años - 13 g/dl

Como se puede apreciar existen contrastes en cuanto a la concentración de hemoglobina en los diferentes grupos etarios; muy alta al nacimiento y valores bajos, con respecto al adulto, en los niños entre dos meses y la pubertad (10-20%). Estas variaciones de la hemoglobina tienen la explicación siguiente:

1. En la vida uterina, la saturación aórtica de oxígeno es de 45% y la concentración de EPO es elevada; por tal motivo la producción de glóbulos rojos y reticulocitos está aumentada (3-7%).
2. Posterior al nacimiento la saturación arterial de oxígeno es del 95% y los valores séricos de EPO son indetectables; por ende, la producción de glóbulos rojos a los 7 días del nacimiento es menor del 10% del valor in útero, los reticulocitos son bajos (1%) y la hemoglobina disminuye.
3. A pesar de la baja concentración de hemoglobina, el aumento de la hemoglobina F con respecto a la hemoglobina A, conlleva al consiguiente aumento del 2,3 DPG y desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha y una mayor entrega de oxígeno a los tejidos.
4. A las 8-12 semanas la concentración de hemoglobina alcanza su nadir, (nivel más bajo de las células hemáticas), factor que estimula la producción de EPO y aumenta la producción de glóbulos rojos.
5. Los recién nacidos que han sido transfundidos durante el período neonatal tienen un nadir menor al normal, debido a su mayor porcentaje de hemoglobina A.
6. Durante este período de eritropoyesis activa se utilizan rápidamente los depósitos de hierro, el sistema fagocítico-mononuclear (SFM) posee hierro suficiente para 6 -12 semanas, posterior a esto, el valor de la hemoglobina disminuye si no se suministra hierro.
7. Lo anterior más que una anemia fisiológica del lactante, es lo que se conoce como nadir fisiológico del lactante.

Existen otros estados fisiológicos y mórbidos que presentan cambios en el volumen plasmático total. El aumento del volumen plasmático total se aprecia en el embarazo, en el que disminuye la masa roja por hemodilución y el consecuente descenso de las cifras de hemoglobina predominante en el tercer trimestre del embarazo; condición mal conocida como anemia fisiológica del embarazo. Igualmente, se debe tener precaución en los casos mórbidos que cursan con hemoconcentración (deshidratación, quemaduras), ya que cursan con valores elevados de hematócrito y puedan enmascarar una verdadera anemia. Ambos casos ilustran, que el eritrón como tal no está afectado y por lo tanto no se puede hablar de anemia y/o poliglobulia.

Confirmada la existencia de la palidez anémica, es primordial investigar su etiología; recordar que una anemia puede expresar dos posibilidades: ser el síntoma esencial que lleva al paciente a acudir a la consulta, o ser el síntoma acompañante de una afección de otra naturaleza. Si se tiene en mente lo anterior, se antepone frente a todo paciente pálido realizar el enfoque diagnóstico, teniendo en cuenta que muchas enfermedades, en cualquier momento de su historia natural cursan con anemia, de allí, que es éste, uno de los diagnósticos más difíciles en hematología. Para el diagnóstico es importante una excelente historia clínica y examen físico y los estudios de laboratorio.

HISTORIA CLÍNICA

Debe interrogarse si tiene antecedentes de anemia, su tratamiento y respuesta, para orientar si ambas están relacionadas. Una anemia crónica o episodios recurrentes de anemia por varios años son sugestivos de una enfermedad hereditaria, mientras que la de aparición reciente sugiere un trastorno adquirido. La anemia de comienzo insidioso y progresiva sugiere una insuficiencia de la médula ósea (MO); dada la vida larga de los eritrocitos (120 días), la ausencia de una eritropoyesis eficaz efectiva puede pasar desapercibida por algún tiempo. La anemia de aparición aguda es sugestiva de un sangrado o de hemólisis.

Debe interrogarse acerca de la alimentación, ingesta de alcohol y pérdidas de sangre. Una dieta inadecuada y el consumo excesivo de alcohol sugieren un déficit de ácido fólico. Debe interrogarse sobre la dieta básica del grupo familiar (de acuerdo a su situación económica, social y religiosa), para precisar algún grado de desnutrición. Se debe efectuar un estudio epidemiológico de su hábitat en relación con su área geográfica de procedencia. Es importante investigar los medicamentos que ingiere el paciente, ya que algunos de ellos puede ser causa de hemólisis, y/o aplasia medular.

La ocupación del paciente debe ser investigada sobre todo por la posibilidad de que tenga contacto frecuente con drogas o sustancias químicas capaces de inducir anemia hemolítica o aplásica. Las ama de casa usan muchas veces sustancias tóxicas sin considerarlas como tales, como pinturas, solventes, insecticidas y cosméticos, por lo que se requiere un cuidadoso interrogatorio para detectarlas.

Es primordial interrogar acerca de los sangrados. Las heces negras, especialmente si son fétidas y pegajosas (melena), pueden indicar un sangrado gastrointestinal (úlceras, neoplasias), a no ser que el paciente esté ingiriendo sales de hierro o alimentos (remolacha). Una gastrectomía subtotal, va asociada con frecuencia a una anemia por déficit de hierro y, si es radical, anemia por déficit de vitamina B12. La mala absorción del hierro y vitamina B12 se observan en pacientes con gastritis atrófica autoinmune.

Los trastornos menstruales en mujeres fértiles (polimenorrea, metrorragias) pueden ser responsables de una pérdida excesiva de hierro; por cada 2 ml de sangre se pierde 1 mg de hierro. Para obtener una referencia probable sobre sus pérdidas menstruales, se preguntan cuantas tollas sanitarias usa diariamente, y si el número de las mismas se ha incrementado últimamente es probable que el sangrado sea excesivo. En la etapa postmenopáusica y en el hombre predomina la anemia secundaria a enfermedades crónicas inflamatorias o por pérdida de sangre gastrointestinal.

Es conveniente conocer la presencia o no de fiebre, pérdida de peso, síntomas neurológicos y urinarios. Cambios de color de la orina pueden señalar hemoglobinuria, coluria (pigmentos biliares), hipercromuria (orinas color café por aumento en la excreción de urobilinógeno). Igualmente, las petequias y equimosis pueden estar relacionadas con síndromes linfoproliferativos o mieloproliferativos agudos o crónicos.

La historia familiar es importante en las anemias hereditarias, especialmente en aquellas con un patrón autosómico o ligado al sexo. Debe investigarse acerca de anemia, ictericia (hepatitis a repetición), litiasis biliar y esplenectomía en su núcleo familiar. Se debe interrogar sobre patologías o comorbilidades asociadas, como hipertensión arterial, ya que todo hipertenso anémico es nefrópata hasta que no se demuestre lo contrario. Anemia de los procesos inflamatorios, que incluye: enfermedades del tejido conectivo, artritis reumatoide, diabetes, endocrinopatías, insuficiencia cardíaca. Antecedentes de hospitalizaciones prolongadas recientes pueden originar anemia por extracciones de sangre para el laboratorio de rutina, pérdida de sangre por vía digestiva (úlceras de estrés) y cuadros infecciosos severos que conllevan a CID y por ende anemia hemolítica microangiopática.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En general los síntomas de un paciente con anemia van a depender de la severidad de la anemia y la velocidad de su instalación, la capacidad compensatoria del sistema pulmonar y el cardiovascular y, la causa subyacente que origina la anemia. Las manifestaciones fisiopatológicas de la pérdida aguda de sangre, ya descritas, son causadas por la hipovolemia (choque y alteraciones de la microcirculación) y no por el descenso de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre.

Compensación cardiovascular.

Cuando las cifras de hemoglobina alcanzan valores inferiores de 7 g/dl, el gasto cardíaco aumenta por disminución de la resistencia periférica (no por aumento de la frecuencia cardíaca o el volumen latido), dada por la menor viscosidad sanguínea, mayor velocidad circulatoria y mayor flujo de sangre; elementos que intentan compensar la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno y generar una concentración mayor de oxígeno arterial en los capilares (normalmente 100 ml de sangre arterial contiene aproximadamente 21 ml de oxígeno, es decir, 1.36 ml 02 /g Hb).

En condiciones normales, basales, alrededor de 5 ml de oxígeno es tomado por los tejidos y el resto es considerado como oxígeno de reserva (alrededor del 70%), pero en el paciente anémico, es menor en proporción a la severidad de su anemia .El paciente anémico utiliza una mayor proporción del oxígeno arterial que una persona normal, tanto en reposo como en el ejercicio, es decir, una mayor entrega de oxígeno por parte de la hemoglobina hacia los tejidos.

2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG). La mayor desaturación de oxígeno en los capilares del paciente anémico está condicionada por una menor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y desvío de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha, lo que facilita su captación por los tejidos. Estos cambios en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno son producidos por el aumento del 2,3 DPG en los glóbulos rojos del paciente anémico, para compensar, en gran parte, el déficit de oxígeno tisular. Constituye un mecanismo precoz compensatorio, previo a los mecanismos cardiovasculares.

Manifestaciones respiratorias y circulatorias. Estas guardan relación directa con la severidad de la anemia, la edad del paciente y su condición física previa. Con anemia moderada los síntomas aparecen únicamente durante el ejercicio, como disnea y taquicardia, expresión de los ajustes fisiológicos. En pacientes sin comorbilidad, las cifras de hemoglobina de 7 a 7.5 g/dl no ocasionan síntomas severos, y paciente anémicos crónicos con cifras de hemoglobina de 9 a 11 g/dl son generalmente asintomáticos, excepto palidez cutáneo mucosa y discreta taquicardia. La disnea de esfuerzo aparece con cifras de hemoglobina inferiores de 7 g/dl y disnea en reposo e insuficiencia cardiaca con cifras de hemoglobina inferiores de 3 g/dl.

Un pulso arterial fuerte, sostenido, puede percibirse en las arterias carótidas, así como zumbidos venosos, particularmente a nivel del bulbo de la yugular interna. Los soplos cardiacos son hallazgos frecuentes en los pacientes anémicos, secundarios al aumento del flujo sanguíneo, reducción de la viscosidad de la sangre y a la turbulencia de la misma a su paso por los vasos sanguíneos; son sistólicos, de moderada intensidad y se auscultan en el área pulmonar o en el vértice.

En pacientes anémicos severos se pueden evidenciar cambios electrocardiográficos, los más notorios son la depresión del segmento ST y ondas T planas o invertidas, así como cambios en el intervalo Q-T y en la conducción A-V. Se describen arritmias cardiacas tipo fibrilación auricular en pacientes anémicos severos secundaria a la anemia per se; se revierte a ritmo sinusal cuando la anemia se corrige con la transfusión de concentrado globular, no obstante, si la arritmia se produce previa a la anemia se debe investigar la coexistencia de una enfermedad cardíaca.

Los pacientes con anemia crónica no presentan elevación de la presión arterial sistémica, se conoce que existe un aumento del gasto cardíaco con el consiguiente aumento de la presión arterial sistólica, una disminución de la resistencia periférica con disminución de la presión arterial diastólica y el consecuente aumento de la presión arterial diferencial, lo cual no es considerado como hipertensión arterial.

Aunque el organismo es capaz de compensar muy bien la anemia, cualquier incompetencia de los mecanismos fisiológicos de compensación puede alterar drásticamente la capacidad de tolerar un descenso de la capacidad sanguínea de transporte de oxígeno. Así como los niños y adultos jóvenes casi no presentan síntomas aún con anemia severa, un mínimo o moderado descenso de hemoglobina puede desencadenar una isquemia miocárdica o precipitar una insuficiencia cardíaca en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente.

La respuesta a la anemia también está influenciada por los requerimientos de oxígeno, ya que una masa celular roja que pudiera ser suficiente para una mujer adulta sedentaria puede ser inadecuada para un joven físicamente activo. Además, la actividad metabólica afecta la respuesta fisiopatológica; por ej., un paciente con hipotiroidismo con cifras de hemoglobina baja no presenta el aumento del gasto cardíaco y frecuencia cardíaca que caracterizan a la anemia, de manera que su deficiente masa celular roja puede ser adecuada para cubrir las necesidades celulares, disminuidas por la insuficiente hormona tiroidea.

Manifestaciones tegumentarias. Además de la palidez, la piel puede perder tono y elasticidad, los cabellos pierden su brillo y firmeza, las uñas son frágiles y pueden tornarse cóncavas con estriaciones (coiloniquia). Las úlceras crónicas en las piernas pueden ser expresión de algunas anemias hemolíticas; la glositis en ciertas anemias carenciales.

Manifestaciones neuromusculares. La cefalea es un síntoma común y precoz en la mayoría de las anemias, así como los mareos, tinnitus, astenia, calambres y dolores musculares. Cambios neurológicos de importancia pueden aparecer en la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12, que produce desmielinización con neuropatía periférica y degeneración subaguda de las columnas dorsolaterales de la médula espinal (mielosis funicular). PICA: pagofagia (avidez por el hielo), geofagia (avidez por la tierra).También se señala estados de psicosis aguda en pacientes con anemia megaloblástica, es lo que se conoce como psicosis megaloblástica (paranoia, alucinaciones táctiles, desorientación, obnubilación y delirio). Últimamente se ha venido dando importancia de la función que cumple el hierro en el sistema nervioso central (SNC) en los niños, como es la síntesis, degradación y almacenamiento de neurotransmisores: serotonina, dopamina y GABA, (sinaptogénesis de los neurotransmisores), imprescindibles para la mielinización del sistema nervioso central (SNC) de preferencia en el hipocampo y el área de la memoria. Por esta razón el niño con anemia ferropénica puede presentar hipomielinización neuronal durante su desarrollo cerebral, que ocasiona alteraciones del sistema dopaminérgico y deficiencias de enzimas relevantes para la memoria.

Manifestaciones digestivas. La anemia ferropénica o megaloblástica cursa con glositis y rágades, de igual forma es común que refieran anorexia, disfagia asociada a membranas postcricoideas (Plummer.Vinson) y disfagia no asociada a membranas postcricoideas ( síndrome Paterson-Kelly), gastritis atrófica, cambios en el hábito intestinal (neoplasias), litiasis vesicular e ictericia (anemia hemolítica).

Manifestaciones urinarias. La proteinuria se observa en pacientes con anemia severa; en los individuos con anemia de células falciformes es frecuente encontrar isostenuria, hematuria microscópica y lesiones glomerulares (glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria a hipertrofia glomerular), Hemoglobinuria en la hemoglobinuria paroxística nocturna y reacciones transfusionales; hemocromaturia en las anemias hemolíticas extravasculares (esferocitosis, anemia hemolítica autoinmune - AHAI).
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Manifestaciones metabólicas. La anemia severa cursa con un estado hipermetabólico. Es frecuente la pérdida de peso en el paciente anémico. La fiebre no es común, salvo en las crisis hemolíticas.

Otras manifestaciones. La presencia de petequias y equimosis sugiere la existencia de un trastorno de otra serie hematopoyética, frecuente en pacientes con neoplasias. Es importante determinar la presencia de esplenomegalia en todos los pacientes con anemia; su existencia puede ser debida a hipertensión portal (cirrosis hepática), trastornos hemolíticos, infecciones, enfermedades del tejido conectivo y trastornos neoplásicos.

LABORATORIO

Después de obtener la historia del paciente y realizar la exploración física adecuada, se realizarán los respectivos análisis de laboratorio. Inicialmente se realizan los análisis de rutina para determinar la anemia y valorar la producción y destrucción eritrocitaria. Estas pruebas incluyen determinar hemoglobina y hematócrito, cuenta de eritrocitos y reticulocitos, cálculo de los índices eritrocitarios, evaluación del frotis de sangre periférica. Los análisis de rutina van seguidos de un protocolo de estudios específicos de diagnóstico que ayudan a esclarecer la fisiopatología de la anemia.

Cuenta de Glóbulos rojos

Los glóbulos rojos constituyen alrededor del 45% del volumen sanguíneo. Al momento del nacimiento las cuentas eritrocitarias son elevadas. La población eritrocitaria neonatal es macrocítica, con valores del VCM mayor de 100 fl, con valores dentro del rango normal al año de edad. La cuenta de reticulocitos es alrededor del 3-7% al nacimiento; disminuyen en 1-3% a los 4 días y es inferior del 1% a los 7 días de nacido. Además durante la primera semana de vida, pueden observarse en sangre periférica de 3-10 normoblastos por cada 100 leucocitos; desaparecen a las 72 horas, y a los 7 días si es un neonato prematuro. En los dos siguientes meses ocurre una disminución gradual de los eritrocitos (nadir fisiológico), seguido por un incremento gradual hasta alcanzar los valores del adulto alrededor de los 14 años de edad.

En la pubertad se nota una diferencia de glóbulos rojos entre ambos sexos, con cuentas menores en las mujeres en relación con los varones; debido a que la hormona masculina (testosterona) estimula la eritropoyesis. Del mismo modo, la cuenta eritrocitaria disminuye en las personas mayores de 65 años, probablemente debido a las comorbilidades que presenta este grupo etáreo. En las grandes altitudes se advierte un aumento fisiológico compensatorio en los glóbulos rojos, el cual es proporcional a la reducción arterial de oxígeno. Las personas con hábitos tabaquitos acentuados pueden compensar también la reducción en la saturación arterial de oxígeno (por intercambio alveolar deficiente), con un aumento en la cuenta de glóbulos rojos.

Hematócrito

Es el volumen del paquete globular (glóbulos rojos), después de centrifugarse la muestra de sangre, con respecto al volumen sanguíneo total, es decir, representa el porcentaje del volumen de sangre ocupado por los eritrocitos. En general este parámetro es expresado en porcentaje de volumen (vol%) y representa tres veces la concentración de hemoglobina. Los valores de hematocrito varían según la edad, sexo y ubicación geográfica al igual que los glóbulos rojos. A mayor o menor hematócrito mayor o menor resistencia al flujo de sangre.

En un vaso sanguíneo normal, los glóbulos rojos se concentran en su mayor proporción en el centro de la corriente sanguínea con respecto a la periferia, lo que implica que el hematócrito es mayor en el centro que en la periferia. Lo anterior es importante ya que las ramas tributarias de un vaso mayor pueden recibir una cantidad de sangre pobre en glóbulos rojos y por ende menor hematócrito, fenómeno conocido como “separación del plasma”, esto explica porque el hematócrito de la sangre capilar es 25% mas bajo que el valor del hematócrito de la sangre arterial.

Hemoglobina

La concentración de hemoglobina es una medida indirecta de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre hacia los tejidos. Los valores de la misma están influenciados por los mismos factores que el hematócrito y los glóbulos rojos. Hay variación diurna en los valores de hemoglobina, hematócrito y glóbulos rojos, con valores más altos en la mañana y más bajos al atardecer, así como variaciones de acuerdo a las técnicas de extracción de la sangre, donde se encuentra un valor de hemoglobina mayor de 0.7 g/dl si la muestra se obtiene cuando el paciente está en posición de pie con respecto a la posición de decúbito dorsal.

Reticulocitos

Son eritrocitos jóvenes, recién liberados de la médula ósea, que todavía conservan alguna organela citoplasmática (mitocondrias, ribosomas y aparato de Golgi); se colorean con azul de cresil brillante. Son más grandes que los eritrocitos y representan 0.5 a 1.5 % del total de ellos en la sangre periférica y sus valores absolutos son de 35.000 a 75.000 mm3. Los reticulocitos aumentan cuando la médula ósea produce más eritrocitos en respuesta a la hemólisis, hemorragias o por el uso de hierro, ácido fólico o vitamina B12 en las anemias carenciales y, disminuyen en la anemia aplásica y la mieloptisis. Ante la existencia de una anemia el porcentaje de reticulocitos puede estar elevado realmente o ser un aumento relativo por disminución de los eritrocitos; por esta razón es indispensable la corrección mediante la fórmula siguiente:

Reticulocitos corregidos = Hematócrito del paciente x reticulocitos del paciente (%) / Hematócrito normal

Con la estimulación de la médula por la eritropoyetina se liberan eritrocitos más grandes y policromatófilos, de manera que, en el frotis de sangre periférica se observan como macrocitos policromatófilos; razón por lo que es necesario hacer una corrección adicional de los reticulocitos. Cuanto más severa es la anemia más inmaduro es el reticulocito liberado, de manera que, hematocritos de 35, 25 y 15 se correlacionan con tiempos de maduración prolongados de 1.5, 2 y 2.5 días, respectivamente. Para corregir la maduración prolongada de estos reticulocitos circulantes, se utiliza una fórmula llamada índice de producción reticulocitaria (IPR).

IPR= Hematócrito del paciente x cuenta de reticulocitos (%) x tiempo de maduración / Hematócrito ideal

El índice de producción reticulocitaria (IPR) es el indicador más preciso de una adecuada respuesta medular frente a la anemia; cuando es mayor de 3 existe una respuesta medular adecuada (anemia regenerativa) y cuando es menor de 3 la respuesta es ineficaz (anemia arregenerativa).

ÍNDICES ERITROCITARIOS

Cuando se está realizando un protocolo de estudio en un paciente anémico, es imprescindible obtener los valores de los índices eritrocitarios, ya que nos permite establecer una primera orientación morfológica y fisiopatológica de la anemia, para así tener acceso a las exploraciones complementarias y necesarias para efectuar el diagnóstico diferencial y por ende el diagnóstico etiológico. Los índices eritrocitarios son de utilidad para clasificar los eritrocitos de acuerdo al tamaño y su contenido en hemoglobina; para calcularlos es necesario conocer las cifras de hematócrito, hemoglobina y el número total de eritrocitos; son ellos:

Volumen corpuscular medio o VCM (VN= 83-97 fl). Corresponde a la masa de eritrocitos y se obtiene mediante la fórmula: VCM = Hto x 10/ número en millones de los eritrocitos. Las anormalidades del Volumen corpuscular medio (VCM) pueden orientar procesos patológicos del sistema hematopoyético, al clasificar las anemias desde el punto de vista morfológico. Según el Volumen corpuscular medio (VCM) las anemias se clasifican en normocíticas (83-97 fl.), microcíticas (< 83 fl.) y macrocíticas (> 97 fl).

Anemia normocítica. Es aquella donde el Volumen corpuscular medio (VCM) está dentro del rango normal, es el tipo de anemia más frecuente y agrupa a una serie de patologías. Toda anemia normocítica es sinónimo de patología de base, mas si es un paciente de la tercera edad, y para el enfoque diagnóstico preliminar es fundamental la evaluación de los reticulocitos, que en la mayoría de las veces cursa con reticulocitos normales o disminuidos. Dependiendo del porcentaje de reticulocitos se determina el índice de producción reticulocitaria (IPR), si es mayor de 2 indica una anemia regenerativa y/o eritropoyesis eficaz (hemólisis o sangrado agudo) y si es menor de 2 una anemia arregenerativa y/o eritropoyesis ineficaz (aplasia medular, mieloptisis y anemia de las enfermedades inflamatorias es su fase inicial).

Anemia microcítica. Es aquella anemia cuyo Volumen corpuscular medio (VCM) es inferior a 80 fl. Incluye a un grupo de patologías que guardan algo en común, que es la disminución en la síntesis de hemoglobina. Las principales anemias de este grupo son por orden de frecuencia: anemia por déficit de hierro, la talasemia (cursa con acentuada microcitosis), y la anemia de las enfermedades inflamatorias, en su fase tardía. Entre los aspectos que ayudan a su diferenciación, es sin duda, la historia clínica seguida de los análisis de laboratorio correspondientes (ya comentado en epígrafes anteriores).

Es conveniente aclarar un concepto que se presta a confusión desde el punto de vista etimológico, es lo concerniente a ferropenia y déficit de hierro. El concepto de ferropenia expresa un nivel sérico disminuido del mineral, en cambio, déficit de hierro hace referencia a la disminución del contenido total del hierro corporal. Esto implica que en las anemias por déficit de hierro coexisten ambas alteraciones, por el contrario, en las anemias de las enfermedades inflamatorias el hierro sérico este disminuido, pero los depósitos de hierro son normales o aumentados en la médula ósea (MO) (ferropenia sin déficit de hierro).

Apoya el diagnóstico de talasemia cifras de hemoglobina disminuida o normal, microcitosis acentuada, glóbulos rojos aumentados y punteado basófilo. Las anemias microcíticas genéticas son hipocrómicas y existe una alteración en el grupo Hem y la globina; se clasifican en: 1. Déficit en el transporte, utilización y reciclaje del hierro (hipotransferrinemia, mutaciones en el DMT1, aceruplaminemia). 2. Defecto celular en las mitocondrias (anemias sideroblásticas).

Anemia macrocítica. Macrocitosis se refiere al aumento del Volumen corpuscular medio (VCM) por encima de 100 fl, y engloba un grupo amplio de enfermedades, por lo que se impone diferenciar si se trata de una macrocitosis oval o redonda.

1. Macrocitosis oval. En este caso se habla de megaloblastosis, y entre sus causas existe: déficit de ácido fólico o vitamina B12 (únicas causas de anemia megaloblástica), administración de citostáticos, hemólisis crónica, diseritropoyesis con rasgos megaloblásticos, síndromes mielodisplásicos y trastornos congénitos en las síntesis del ADN.

2. Macrocitosis redonda o no megaloblástica. Se evidencia en el embarazo (tercer trimestre), alcoholismo, tabaquismo, hepatopatías crónicas, hipotiroidismo, enfermedad de aglutininas frías, aplasia medular, síndrome de Down y EPOC. En la anemia macrocítica la hemoglobina corpuscular media aumenta en proporción al tamaño del glóbulo rojo y la concentración de hemoglobina corpuscular media permanece dentro de límites normales.

Concentración de hemoglobina corpuscular media o CHCM (VN= 32-36 g/dl). Expresa la cantidad media de hemoglobina en cada eritrocito y se obtiene mediante la fórmula: CHCM = Hb x 100/ Hto. En líneas generales, este índice denota el incremento o disminución del grado de tinción o hemoglobinización de los glóbulos rojos, es decir, normocromía, hipocromía o anisocromía.

Hemoglobina corpuscular media o HCM (VN=27-32 picogramos). Corresponde a la concentración de hemoglobina en cada eritrocito y se obtiene mediante la fórmula: VCM = Hb x 10/ número en millones de los eritrocitos.


Examen del frotis de sangre periférica (FSP)

Los glóbulos rojos poseen una forma bicóncava, pero vistos al microscopio y bajo coloraciones de Wright o Romanowsky se observa como un disco de 7-8 μm de diámetro, 2.5 μm en su parte más ancha y 1.5 en el centro y una superficie total de 140 μm2 (Volumen corpuscular medio (VCM) de 90 fl) con un área central pálida rodeada por un anillo de hemoglobina teñida en rosa. Esta área pálida se debe a la proximidad de las dos membranas cóncavas, cuando la célula se aplana al realizarse el frotis. En los eritrocitos normales esta área ocupa más o menos una tercera parte del diámetro celular.

La morfología normal del glóbulo rojo se puede alterar por varios estados patológicos intrínsecos o extrínsecos de la célula, de allí que una revisión exhaustiva del frotis de sangre periférica (FSP) se impone para orientar la etiología de la anemia.

La manera adecuada de reportar un frotis de sangre periférica (FSP) de la serie roja es la siguiente: anisocitosis, poiquilocitosis, cromía (normocromía, hipocromía o anisocromía), poiquilocitosis, inclusiones, normoblastos (maduración normoblástica o megaloblástica).

Alteraciones morfológicas de los glóbulos rojos. En condiciones normales todos los eritrocitos tienen el mismo tamaño, forma y color; pero existen enfermedades que alteran esta igualdad.

Alteraciones del tamaño o anisocitosis. Macrocitosis oval o redonda (aumento del tamaño); microcitosis (disminución del tamaño); y rouleaux (se contactan entre sí, formando “pilas de monedas”).

Alteraciones de la forma o poiquilocitosis. Ovalocitos (ovalados y de tamaño normal); dianacitos (con diana central o “tiro al blanco”); eliptocitos (ovales y muy alargados); drepanocitos (alargados, terminados en punta y doblados en forma de hoz); esquistocitos (eritrocitos pequeños y fragmentados) y microesferocitos (pequeños, redondos y sin halo central)

Alteraciones del color (normocromía). Policromatófilos (color grisáceo por restos de ADN; hipocromía (coloración disminuida) e hipercromía (coloración aumentada) y anisocromía (incremento en la variabilidad del grado de tinción o hemoglobinización de los glóbulos rojos).

Inclusiones eritrocitarias. Cuerpos de Howell Holly (cuerpos redondos, pequeños excéntricos y únicos de color púrpura oscura); corpúsculos de Heinz (compuestos de hemoglobina desnaturalizada o precipitada próximos a la membrana celular; punteado basófilo (gránulos de ARN, redondos o irregulares de número y tamaño variable y distribuidos en la célula); anillos de Cabot (finas fibras basófilas que se disponen en forma de 8, cerca de la membrana eritrocitaria) y cuerpos de Pappenheimer, que son inclusiones intraeritrocitarias que contienen gránulos de hierro y restos mitocondriales.


CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA

La anemia se puede clasificar de acuerdo a tres grandes aspectos: morfológico, fisiopatológico y etiológico. El morfológico está asociado al diagnóstico, el fisiopatológico a los mecanismos que dan origen al trastorno y el etiológico a la orientación terapéutica. La combinación de los tres aporta la más certera orientación del origen, diagnóstico y tratamiento de las anemias.

En este capítulo se hace referencia a los aspectos morfológico y fisiopatológico.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA (ÍNDICES ERITROCITARIOS)

Macrocítica megaloblástica.

Déficit de vitamina B12, déficit de ácido fólico, alteraciones de la síntesis de ADN (hereditario), alteraciones en la síntesis de ADN por drogas y SMD

Macrocítica no megaloblástica.

Reticulocitosis, hepatopatías, hipotiroidismo, embarazo y aplasia medular.

Microcítica hipocrómica.

Déficit de hierro, alteraciones en la síntesis de la globina, alteraciones en la síntesis de porfirina y del Hem, genéticas y anemias de las enfermedades inflamatorias (tardía).

Normocítica normocrómica.

Sangrado agudo, anemias hemolíticas, Mieloptisis y anemias de las enfermedades inflamatorias (inicial).


CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

1) Pérdida de sangre: aguda y crónica

2) Anemias por insuficiente producción medular:

A) Anemia por disminución global de la eritropoyesis (Arregenerativas)

Deficiente disponibilidad de factores eritropoyéticos: vitamina B12 y ácido fólico

Lesión de células madres medulares: aplasia medular y Eritroblastopenias.

Misceláneos: anemia de la insuficiencia renal crónica, anemia de los trastornos endocrinos y anemia de las enfermedades inflamatorias

B) Anemia por disminución en la producción de hemoglobina (Arregenerativas)

Síntesis deficiente del Hem: anemia ferropénica y sideroblástica (hereditaria y adquirida)

Síntesis deficiente de globina: talasemias

3) Anemias por pérdida excesivas de eritrocitos circulantes (Regenerativas)

Defectos intrínsecos del glóbulo rojo

Anormalidades de la membrana eritrocitaria: esferocitosis hereditaria, ovalocitosis, acantocitosis y estomatocitosis

Anormalidades de las enzimas glicolíticas: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) y deficiencia de piruvato-quinasa (PK)

Anemias por hemoglobinas anormales: anemia drepanocítica y otras hemoglobinopatías

Defectos extrínsecos del glóbulo rojo

Anemia hemolítica de origen inmunológico: por anticuerpos (anemia hemolítica autoinmune: idiopática, secundaria). Por isoanticuerpos (enfermedad hemolítica del recién nacido, reacciones transfusionales)

Daño mecánico sobre el eritrocito: anemia hemolítica microangiopática, hemoglobinuria de la marcha, prótesis valvulares y quemaduras

Secuestro por el sistema fagocítico-mononuclear: hiperesplenismo

Infecciones y tóxicos: paludismo, agentes químicos

Anemia post-hemorragia aguda.

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