Rehabilitación cardíaca: la puerta de entrada a una mejor calidad de vida

Cardiac rehabilitation: the gateway to a bitter quality of life

Dr. José V. Subiela D. – Médico Cardiólogo - Dirección Médica - Instituto Nacional de Deportes, Caracas, RB de Venezuela.

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen una auténtica epidemia en todos los países del mundo, siendo más afectados los países con más alto nivel de vida. Este hecho se atribuye a varios factores, entre los que destacan hábitos alimenticios poco saludables, tabaquismo, sedentarismo y alta carga de estrés ambiental, laboral y emocional, entre otros. Estas enfermedades ocasionan un número de muertes muy importante en edades altamente productivas de la vida, lo que representa un gran problema desde el punto de vista familiar, social y económico. Aunque en la actualidad se cuenta con medicamentos muy efectivos para el tratamiento de las enfermedades cardíacas, éstos tienen limitaciones para satisfacer todos los requerimientos terapéuticos del paciente.

Desde hace varias décadas la Organización Mundial de la Salud, por medio de su grupo de expertos, ha recomendado la incorporación de programas de rehabilitación cardíaca, en todos los centros hospitalarios donde se traten pacientes con estas patologías. La experiencia acumulada en los últimos años, demuestra que la rehabilitación cardíaca contribuye, de manera muy importante, a optimizar el estado de salud de los pacientes cardíacos, y les confiere alto grado de autonomía en el desarrollo de sus actividades personales y laborales, con un margen de seguridad muy satisfactorio.

Palabras clave: factores de riesgo, capacidad aeróbica, rehabilitación cardíaca

ABSTRACT

Cardiovascular diseases are a true epidemic in all countries of the world, to be most affected countries with highest standard of living. This fact is attributed to several factors, among which unhealthy eating habits, smoking, sedentary lifestyle and high load of emotional, labor and environmental stress, among others. These diseases cause a very significant number of deaths in highly productive age of life, which is a major problem from the standpoint of family, social and economic. Although at present we have very effective medications to treat heart disease, these are limited to meet all therapeutic needs of the patient. For several decades the World Health Organization, through its expert group, has recommended the incorporation of cardiac rehabilitation programs, in all hospitals where patients are treated with these pathologies. The experience gained in recent years shows that cardiac rehabilitation contributes very importantly to optimize the health of heart patients, and gives them a high degree of autonomy in developing their personal and work activities, with a margin very satisfactory safety.

Key words: risk factors, aerobic capacity, cardiac rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte e incapacidad en muchos países del mundo. Se estima que más de diecisiete millones de personas mueren anualmente en el mundo por infarto del miocardio, y enfermedad vascular cerebral, y otras muchas personas más, por diversas patologías cardíacas que conducen a un deterioro progresivo e irreversible del estado de salud, provocando la muerte del individuo (1,2). Esto es un problema de salud pública a nivel mundial, y los sistemas sanitarios quieren enfrentarlo de la mejor manera posible, tanto para reducir el número de decesos, como para evitar la incapacidad permanente del paciente.

En este contexto la rehabilitación cardíaca (rehabilitación cardíaca (RC)) ha pasado a ser un pilar fundamental en el soporte terapéutico del paciente cardíaco. La oferta de servicios de la rehabilitación cardíaca (RC) es muy amplia, y su influencia abarca muchos aspectos importantes de la vida inmediata y futura del paciente. Posiblemente ningún otro medio, de los recursos terapéuticos disponibles, tiene el alcance y la repercusión de la rehabilitación cardíaca (RC). Si bien la disponibilidad actual de medicamentos es muy amplia y efectiva, brindando una ayuda fundamental para cubrir las fallas funcionales de un órgano seriamente afectado, la rehabilitación cardíaca (RC) proporciona mecanismos para recuperar, hasta donde sea posible, los niveles funcionales, y superar las limitaciones físicas y psicológicas que impone la enfermedad cardíaca (3).

Al programa de rehabilitación cardíaca (RC) se pueden incorporar los pacientes que sufren una amplia gama de enfermedades cardíacas, tales como: angina de pecho, infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca en grados de severidad variable, el paciente sometido a tratamiento con angioplastia, cirugía de bypass aortocoronario, reparación o reemplazo de válvulas cardíacas, o trasplante cardíaco. Todos ellos se pueden beneficiar de las bondades que ofrece la rehabilitación cardíaca (RC). El objetivo fundamental de ésta, es reducir el riesgo de otro evento cardíaco, mejorar la calidad de vida, permitiendo que el paciente pueda incorporarse de nuevo a su vida familiar, profesional y social, en unas condiciones similares, o incluso mejores, a las que tenía antes de sufrir la enfermedad.
.
Desde hace varias décadas, la Organización Mundial de la Salud (4), a través de su grupo de expertos, ha promovido la implementación de programas de rehabilitación cardíaca (RC) en todos aquellos hospitales que dispongan de servicio cardiovascular para ofrecer un tratamiento integral a estos pacientes. Las experiencias que se han acumulado a nivel mundial son altamente positivas al respecto. Es de nuestro conocimiento los positivos resultados obtenidos en la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas, en sus más de 35 años de funcionamiento ininterrumpido, habiendo tratado a más de 15.000 pacientes y dedicado más de 1.000.000 de horas de tratamiento a la recuperación de éstos pacientes (5). La rehabilitación cardíaca (RC) promueve cambios efectivos en los hábitos de vida; aumenta la autoestima, la confianza y la seguridad personal; mejora la aptitud física y la capacidad de trabajo; y, en suma, permite llevar una vida plenamente satisfactoria en el ámbito familiar, social y laboral, obteniendo logros personales de gran mérito.

COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

La rehabilitación cardíaca (RC) es un proceso de interacción entre el paciente y el equipo técnico que lleva a cabo el programa. En él se conjugan una serie de interacciones e interdependencias entre los diversos factores que lo integran, para lograr un cuadro equilibrado de efectos que consoliden un mayor bienestar, seguridad y armonía en los pacientes que se incorporan al mismo.

El programa de rehabilitación cardíaca (RC), bajo la concepción de rehabilitación integral, incluye seis aspectos básicos:

1) ejercicio físico;
2) educación;
3) tratamiento medicamentoso;
4) orientación nutricional;
5) terapia ocupacional; y,
6) asistencia psicológica (5).

Todos ellos contribuyen a una recuperación más adecuada, rápida y sostenida del paciente. El aspecto más importante a considerar en la incorporación de los pacientes al programa, es la adhesión al mismo, por lo tanto la motivación, el interés y la constancia son valores que deben ser promovidos, fijados y reforzados en cada sesión de trabajo.

FIGURA 1. COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA 

1) el rol que juegan los factores de riesgo cardiovascular, en su desarrollo;
2) la importancia de una alimentación adecuada en cantidad, calidad y frecuencia, para optimizar el estado de salud;
3) la disciplina en el cumplimiento en la toma de los medicamentos;
4) los beneficios del programa de rehabilitación cardíaca (RC); y otros muchos temas más que van surgiendo por la propuesta concreta de los propios pacientes, o por circunstancias particulares que surgen durante el desarrollo del programa.

Se incluyen regularmente charlas, dinámica de grupos, proyecciones de videos y la participación activa de los pacientes (5).

MEDICAMENTOS

Es otro de los pilares del control y recuperación del paciente que ha sufrido un evento cardíaco severo. No existe un esquema estandarizado al respecto. El tratamiento es estrictamente individual, tanto en lo que respecta a los medicamentos en si, como a las dosis utilizadas, horarios y otros factores. El paciente debe conocer porque toma dichos medicamentos y cuáles son las acciones que promueven en su organismo, así como los posibles efectos indeseables que, eventualmente, se pueden presentar. Con frecuencia el paciente cardíaco es portador de otras enfermedades que también deben ser incluidas en el plan terapéutico. El tratamiento debe cubrir a cabalidad todos los requerimientos, para garantizarle al paciente una protección óptima (5).

ORIENTACIÓN NUTRICIONAL

La alimentación juega un papel muy importante en la salud de los individuos. En todo programa de rehabilitación cardíaca (RC) se incluye la presencia de uno o más nutricionista, de acuerdo a la cantidad de pacientes, para que se ocupe de todo lo concerniente a este aspecto. Se sabe que ciertos hábitos alimenticios contribuyen a desarrollar factores de riesgo que comprometen la salud de las arterias coronarias. Por éstas y otras muchas razones, el nutricionista cumple una función muy importante en el equipo profesional de la rehabilitación cardíaca (RC). Se encarga de (6,7):

1. Valoración del estado nutricional de los pacientes.
2. Identificación de las necesidades y requerimientos de cada participante.
3. Ponderación de los objetivos fijados a corto, mediano y largo plazo.
4. Elaboración de dietas de acuerdo a los requerimientos y preferencias alimenticias del paciente, tomando en cuenta todos los componentes nutricionales, vitaminas, minerales y oligoelementos, según los hallazgos encontrados en la evaluación nutricional previa.
5. Informar al paciente de la importancia del cuidado nutricional en su enfermedad, bien sea para reducir de peso, corregir dislipidemias o trastornos metabólicos concomitantes.
6. Disciplinar al paciente con respecto a sus ingestas alimenticias, en cuanto a cantidad de comida, horario y otras.
7. Evaluación y seguimiento periódico de los resultados.

TERAPIA OCUPACIONAL

El aporte de los terapistas ocupacionales es de gran relevancia en el marco de la rehabilitación cardíaca (RC). Su actividad comienza en el mismo momento que el paciente es ingresado a la Unidad de Cuidados Coronarios, o en el sitio hospitalario que se le asigne. Su trabajo se centra en los aspectos siguientes: (8)

1. Inicia el programa de movilización del paciente desde su hospitalización en la UCC.
2. Instruye al paciente sobre la ejecución adecuada de los primeros movimientos, mediante técnicas de conservación de la energía y simplificación del trabajo.
3. Establece el orden progresivo de la incorporación de las diferentes actividades programadas.
4. De acuerdo al impacto residual de la enfermedad sobre la salud del paciente, establece la conveniencia de continuar en la misma, o si amerita cambiar de actividad laboral.
5. Participa en la reincorporación laboral, o en el cambio de trabajo, según los casos.
6. Recomienda las actividades de ocio más convenientes en cada etapa del programa de rehabilitación cardíaca (RC).
7. Elabora un programa de trabajo individualizado basado en las necesidades del paciente, y que éste pueda cumplir una vez que sea dado de alta.

ASISTENCIA PSICOLÓGICA

En el paciente que sufre un infarto del miocardio, o es sometido a cirugía cardíaca se manifiestan unas variables psicológicas que pueden incidir en su pronóstico. El psicólogo como integrante del equipo de rehabilitación cardíaca (RC), tiene la gran responsabilidad de contribuir a controlar los temores y resolver los problemas detectados en el paciente, para el reintegro a una vida más plena y satisfactoria después que es dado de alta. Las actividades que cumple el psicólogo podemos resumirlas en los siguientes términos (9-11):

1. Evaluación del impacto emocional de la enfermedad y sus consecuencias. Ello contempla:

• Establecer los niveles de ansiedad y depresión causados por la enfermedad.
• Evaluación de la negación de la enfermedad que presentan algunos pacientes.
• Creencias y conocimientos que posee el paciente sobre su enfermedad.

2. Evaluación de los cambios que presenta el paciente, después de sufrir el evento, en sus actividades cotidianas.

3. Analizar el impacto de la enfermedad en su vida familiar, laboral y social.

4. Establecer los factores psicológicos de riesgo para el evento coronario:

• Estímulos ambientales estresantes.
• Carácter y conductas personales.
• Trastornos emocionales.

5. Evaluación de la vulnerabilidad ante diversas situaciones que se le puedan presentar en la vida.

En suma, la intervención psicológica incluye diversos procedimientos que buscan mejorar las condiciones del paciente durante su hospitalización y después del alta.

EJERCICIO FÍSICO

De los factores que integran la rehabilitación cardíaca (RC), el ejercicio físico es uno de los más importantes, tanto por el efecto directo que tiene sobre el sistema cardiovascular, como a través de la modificación de factores de riesgo, y el efecto positivo que ejerce sobre los demás aparatos y sistemas corporales (12,13). Incluso algunos autores señalan que existen evidencias que la actividad física regular puede aumentar tanto la calidad como la expectativa de vida (14,15)). Más aún, Hambrecht et al (16) señalan que los beneficios del ejercicio están vinculados a ciertos umbrales de gasto calórico acumulado en la semana. De manera que cuando el gasto calórico alcanza 1400 Kcal/semana, se produce una mejoría significativa de la capacidad aeróbica. Pero si el gasto calórico alcanza las 1533 ±122 Kcal/semana, se puede detener la progresión de la enfermedad arteriosclerótica. Y si el gasto energético llega a ser de 2200 Kcal/semana, puede producir regresión de las lesiones coronarias.

El ejercicio físico en el programa de rehabilitación cardíaca (RC), debe ser considerado como un tratamiento médico más, y al igual que los otros recursos terapéuticos, tiene efectos fisiológicos bien delimitados, y es dosis-dependiente (5). Si el ejercicio que se realiza es insuficiente, no surte los efectos deseados; si es excesivo puede ocasionar síntomas de sobreentrenamiento que son negativos para la salud (17). Por lo tanto la carga de entrenamiento debe ser prescrita de forma individualizada, según la capacidad de cada paciente, incluyendo: intensidad, duración frecuencia, tipo de actividad y progresión. La AHA/AACVPR (18,19), y el ACSM (20) han establecido pautas para el programa de ejercicio en la rehabilitación cardíaca (RC).

El profesional que se encarga de administrar el ejercicio es el fisioterapeuta o el especialista en ejercicio. En ambos casos su contribución es muy amplia y exigente. Entre sus funciones destacan (21-23):

1. Evalúa la función músculo-esquelética y la movilidad articular de los pacientes.
2. Aplica las pruebas físicas correspondientes para conocer los niveles de aptitud de cada paciente antes de iniciar el entrenamiento, con el objeto de ajustar la dosificación al resultado de las mismas.
3. Estable el grado de tolerancia al ejercicio de cada uno de los participantes.
4. Asesora al paciente para una ejecución adecuada de los ejercicios y un mejor aprovechamiento de los mismos.
5. Dirige, supervisa y controla el programa individualizado de ejercicio.
6. Sigue el estado evolutivo de cada paciente y el grado de asimilación del entrenamiento.
7. Controla los signos vitales antes, durante y después de la sesión de entrenamiento.
8. Lleva el seguimiento de la evolución física del paciente en las sesiones especiales programadas, una vez que es dado de alta.

ESTRUCTURA DE LA SESIÓN DE ENTRENAMIENTO

La sesión de entrenamiento comprende el conjunto de actividades que se realizan de forma secuencial e ininterrumpida en un determinado lapso de tiempo, que generalmente es de alrededor de 60 minutos (3). Se divide en tres etapas:

1. Calentamiento. Es la etapa inicial donde de manera progresiva se condiciona el cuerpo para ejecuciones de mayor requerimiento fisiológico. En esta etapa los sistemas cardiovascular y respiratorio aumentan discretamente sus niveles funcionales y la temperatura corporal alcanza un nivel adecuado para una ejercitación más vigorosa, con muy bajo riesgo de lesiones.

En los pacientes de edad avanzada, y sobre todo los que presentan problemas ortopédicos, hay que tener un cuidado especial en esta fase, preparando la movilidad de las articulaciones más importantes y en particular de la columna vertebral, para evitar molestias con las ejecuciones más exigentes. Su duración es de unos 10 a 15 minutos y se incluyen ejercicios como marcha suave o movimientos en el propio sitio, ejercicios de soltura, movilidad y estiramiento.

1. Etapa fundamental. Incluye el ejercicio aeróbico, generalmente realizado de manera continua, aunque en los casos que sea necesario se puede realizar de forma intermitente. La dosificación es estrictamente individual y ajustada al resultado de la prueba de esfuerzo. En este segmento también se incluyen ejercicios de fortalecimiento dirigidos a las partes más voluminosas e importantes del cuerpo: espalda, abdomen, brazos y piernas. Su duración es de 30 a 45 minutos.

2. Etapa de enfriamiento. Al concluir los ejercicios de la parte fundamental, se inicia el retorno a la calma y la recuperación. Hay que prestarle la atención que merece, ya que el organismo necesita volver paulatinamente a un estado similar al que se encontraba antes de iniciar el entrenamiento. Incluye ejercicios de soltura y relajación. En los ambientes que cuentan con la infraestructura necesaria, se culmina con unos momentos de relajación en el piso, con poca iluminación, música instrumental y comentarios de reconocimiento y relajantes de parte del instructor de la sesión de entrenamiento. Su duración es de 10 a 15 minutos.

FACTORES DE DOSIFICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO

El entrenamiento físico está asociado a un incremento de la capacidad física con respecto a la condición previa al mismo. Este hecho hay que diferenciarlo del acostumbramiento a la actividad por repetición de la misma, bien sea por mejoramiento en el reclutamiento de las vías nerviosas involucradas o aumento de la eficiencia, sin que ocurra incremento de la potencia metabólica del sujeto. Para que exista efecto de entrenamiento, es necesario que las actividades practicadas reúnan unas condiciones que propicien un conjunto de respuestas fisiológicas asociadas al mejoramiento de la aptitud física (3).

Diversas asociaciones internacionales relacionadas con la promoción y administración de actividad física para la promoción de la salud y la calidad de vida, han establecido unos criterios para el mejoramiento de la aptitud cardiorrespiratoria y muscular en personas sanas y en pacientes cardíacos que participan en programas de rehabilitación (18-20): Estas son:

1. Intensidad. Ésta constituye el porcentaje de la capacidad máxima de ejercicio que se impone en los entrenamientos, para generar los cambios que se persiguen. Parece estar bien establecido que el nivel mínimo de intensidad requerido para favorecer el efecto de entrenamiento es del 40% de la capacidad máxima de consumo de oxígeno (VO2), al menos en lo que respecta a la capacidad aeróbica. La intensidad óptima para la mayor parte de la población oscila entre el 60% y el 80% de la capacidad máxima de VO2 (15,24). Solo personas muy bien entrenadas y atletas de competencia pueden tolerar niveles de intensidad superiores al 85% e incluso 90% por períodos prolongados (3). En los pacientes estas intensidades conducen a un proceso de regresión por sobreentrenamiento (17).

En las personas que se incorporan a programas de entrenamiento para mejorar su condición física, o como parte de un programa de rehabilitación, después de haber sido convenientemente evaluadas, se les prescribe el ejercicio a una intensidad entre el 50-60% de su capacidad máxima durante las primeras tres o cuatro semanas (3), esto para evitar o minimizar los dolores musculares propios después de un período de inactividad. Luego se incrementa progresivamente hasta alcanzar el 75-85% de la capacidad individual. Una vez logrados los niveles deseados u óptimos hay que seguir ejercitándose para mantenerlos, porque la disminución o interrupción del entrenamiento reduce la condición física de una manera rápida y acentuada (25).

Existen varias alternativas para controlar la dosificación del entrenamiento aeróbico. La más utilizada es la que toma en consideración la frecuencia cardíaca (FC), por dos razones fundamentales: 1) esta muestra una relación lineal con el incremento de la carga de trabajo y el consumo de oxígeno, hasta niveles próximos al máximo; 2) es la de mas fácil acceso para ser controlada tanto por parte del instructor de ejercicio, como por el propio paciente (3). La tabla I muestra algunos procedimientos para el cálculo del valor de la frecuencia cardiaca (FC).

Tabla I
Diversas opciones para calcular la frecuencia cardiaca (FC) máxima y de entrenamiento

1) FCM = 220 – Edad en años ± 10 (26)

2) FCM = 210 – (0.5 x Edad) (Estimación alta) (27)

3) FCE = (FCM –FCR) x % Intensidad + FCR (26)

4) FCE = 180 – Edad en años (28)

FCM = frecuencia cardíaca máxima
FCR = frecuencia cardíaca de reposo
FCE = frecuencia cardíaca de entrenamiento

% Intensidad del entrenamiento = FCE - FCR/ FCM - FCR) x 100

También se puede controlar la intensidad de entrenamiento a través del consumo de oxígeno, a partir del cual se puede calcular incluso la velocidad de desplazamiento horizontal en la marcha o el trote (29), y por medio de la Escala de Esfuerzo Percibido (EEP) de Borg (30). En la tabla II se muestran diferentes criterios de clasificación del ejercicio continuo.

Tabla II. Relación entre los diferentes criterios de clasificación del ejercicio 

7. Adhesión al programa. Todos los factores que se han descrito hay que acoplarlos a otro no cuantificable y no siempre tomado en cuenta, que no es otro que “el factor de adhesión al programa”. Si esta falla es muy poco lo que se puede lograr. El paciente debe identificarse con la actividad y sentir que el programa constituye un medio de mejoramiento de su estado de salud. La adhesión se vincula con las características del tipo de actividades que se realizan, por tal motivo, éstas deben ser agradables, recreativas, placenteras, instructivas y satisfactorias (3).

BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

Los programas de rehabilitación cardíaca (RC) proporcionan múltiples beneficios a los pacientes que se incorporan a ellos después de un evento cardíaco, o luego de ser sometidos a cirugía cardiovascular, e inciden positivamente en todos los aspectos de la vida del paciente. Los más relevantes son (32,33):

1. Mejora la capacidad física y la tolerancia al trabajo.
2. Incrementa los niveles funcionales en la mayor parte de los sistemas corporales, en particular del sistema cardiovascular, aparato respiratorio, sangre y músculo esquelético.
3. Contribuye a controlar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
4. Induce cambios favorables en el estilo de vida.
5. Mejora la apariencia personal.
6. Acrecienta la confianza y la seguridad personal.
7. Mejora la autoestima.
8. Mejora la calidad de vida en todos sus aspectos, incluyendo la actividad sexual.
9. Disminuye la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y general.
10. Aumenta la expectativa de vida útil.

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