Sensibilización cutánea a Giardia lamblia en pacientes con urticaria crónica.

Lic. Ariadna Villanueva Arias. MsC *
Lic. Jamilet Gallo Navarro. MsC **
Lic. Nelsida Hernández Martínez. MsC ***
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC ****
Dr. Edilberto Machado del Risco. MsC *****

* Licenciada en enfermería. Instructor.
** Licenciada en enfermería. Especialista de 1er grado en Higiene y Epidemiología.
*** Licenciada en enfermería. Profesor Asistente.
**** Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
***** Especialista de 2º grado en Alergología. Profesor Asistente.

Resumen.

Introducción. La urticaria es un síndrome que se distingue por la manifestación de ronchas de tamaño variable, con distribución errática, manifestación fugaz y que al desaparecer no dejan secuelas. Según el tiempo de evolución se clasifica en agudas y crónicas, se considera aguda las que presentan un periodo de evolución inferior a ocho semanas y crónicas aquellas que exceden este tiempo.

Material y métodos. Se realizó un estudio caso control 1:1 con el objetivo de determinar sensibilización cutánea a Giardia lamblia en pacientes con urticaria crónica en el Hospital “Amalia Simoni” de Camagüey en el periodo comprendido desde enero de 2009 a junio de 2010. El universo de estudio estuvo dado por los casos con diagnóstico de urticaria crónica que asistieron a consulta y la muestra se conformo por 50 casos e igual número de controles que obedecieron a los criterios de selección. Al total de los casos y controles se les realizó prueba cutánea inmediata con extracto de Giardia lamblia. Para el análisis estadístico de estas variables: se realizaron análisis exploratorios de los datos a través de gráficos de distribución y de frecuencia.

Discusión y resultados. La urticaria crónica en relación a la infección por Giardia lamblia es más frecuente en el sexo femenino y en las edades comprendidas entre 25 y 34 años, la respuesta positiva al examen por Prick Test con extracto de Giardia lamblia presentó una alta especificidad, y un bajo índice de reacciones adversas al proceder y se limitan a reacciones leves, Existe asociación con el padecimiento de la alergia en cerca de un tercio de los pacientes estudiados.

Conclusiones. En el estudio de la urticaria crónica la infección por Giardia es cada vez más frecuente, la prueba cutánea inmediata con extracto de Giardia lamblia, elaborada en el Hospital “Amalia Simoni” presenta alta especificidad, con un bajo índice de reacciones adversas.

Palabras clave: urticaria, Giardia lamblia, prueba cutánea inmediata, especificidad.


Introducción.

La urticaria es un síndrome que se distingue por la manifestación de ronchas de tamaño variable, desde un milímetro hasta varios centímetros de diámetro, eritematosas y pruriginosas, con distribución errática, manifestación fugaz y que al desaparecer no dejan secuelas. (1) Según el tiempo de evolución se clasifica en agudas y crónicas, se considera aguda las que presentan un periodo de evolución inferior a ocho semanas y crónicas aquellas que exceden este tiempo. Se conoce que en Cuba es frecuente la infección por protozoarios del tipo de la Giardia lamblia y está demostrado la presencia de anticuerpos del tipo de la IgE contra estos parásitos, así como un incremento de los eosinófilos en pacientes portadores de urticaria crónica. El siete por ciento de la población general y un 12% de las personas con urticaria crónica tienen familiares con urticaria y se calcula que entre un 10 y un 20% de la población general manifiesta al menos un episodio de urticaria aguda durante su vida. (2,3)

Diferentes informes sugieren que los parásitos pueden resultar antigénicos por cualquiera de sus componentes estructurales como: capsula, enzimas, excretas, secreciones toxicas y otros, por lo que influyen en la génesis de los procesos de hipersensibilidad, (4) donde se destaca la hipersensibilidad inmediata mediada por anticuerpos (5), y dentro de estas la de tipo I mediada por inmunoglobulina E. Se conoce que en Cuba es frecuente la infección por protozoario del tipo de la Giardia lamblia, (6) y está demostrado la presencia de este parasito en pacientes portadores de urticaria crónica. El empleo de extractos alergénicos en el diagnóstico por punción cutánea (Prick test) produce una reacción característica de habón y eritema en el sitio de aplicación. Esta respuesta cutánea es el resultado de la liberación de los mediadores por los mastocitos y los basófilos, los cuales poseen en sus membranas anticuerpos IgE, dirigidos contra los componentes alergénicos de los extractos. (7)

Por todo lo antes expuesto y por la frecuencia con que se presenta en nuestro medio la urticaria crónica por giardia nos decidimos a realizar este trabajo de investigación con el objetivo de determinar sensibilización cutánea a Giardia lamblia en pacientes con diagnóstico de urticaria crónica.

Material y método.

Se realizó un estudio explicativo no experimental tipo caso control 1:1 con el objetivo de determinar sensibilización cutánea a la Giardia lamblia en pacientes con urticaria crónica en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Amalia Simoni” de Camagüey en el periodo comprendido desde enero de 2009 a junio de 2010.

El universo de estudio estuvo dado por los casos con diagnóstico de urticaria crónica que asistieron a consulta de alergia de dicho centro en el periodo citado y la muestra se conformó por método de exclusión por 50 casos, obedeciendo a los siguientes criterios.

Criterios de inclusión:

- Edad comprendida entre 14 y 65 años.
- Ambos sexos.
- Paciente con diagnóstico de urticaria crónica de más de un año de evolución en periodo asintomático.
- Antecedente de haber padecido infección por Giardia lamblia.
- Consentimiento de participar en el estudio

Criterios de exclusión:

- Exacerbación urticariana.
- Uso de drogas con anterioridad a la prueba que interfieren con la respuesta cutánea:

 Antihistamínicos de acción corta durante los 4 días previos a la prueba.
 Antihistamínicos de acción intermedia y antidepresivos tricíclicos: durante las 2 semanas previas a la prueba.
 Antihistamínicos de acción prolongada: durante los 2 meses previos a la prueba.

- Gestación.
- Enfermedad que contraindique el uso de la adrenalina.

Criterios de selección de controles:

Criterios de inclusión (pareado 1:1 en edad y sexo respecto al caso):

- Edad comprendida entre 14 y 65 años.
- Ambos sexos.
- Pacientes supuestamente sanos.
- No haber presentado infección por Giardia lamblia.
- Exámenes negativos en busca de parásitos.
- Consentimiento de participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

- Uso de drogas con anterioridad a la prueba que interfieren con la respuesta cutánea:
- Enfermedad que contraindique el uso de la adrenalina.

Una vez seleccionados los casos se procedió al llenado de la encuesta la que se convirtió en el registro primario de datos, a partir de la cual se formo la base de datos que sirvió como registro definitivo de datos. Al total de los casos y controles se les realizó prueba cutánea inmediata con extracto de Giardia lamblia a la concentración de 10 unp (unidades nitrógeno proteico).

Metodología para la realización del Prick Test. (8):

1. Se limpia la piel de la región correspondiente a la cara interna del antebrazo mediante torunda impregnada en alcohol al 76%.
2. Sobre la piel en un punto marcado se aplicó una gota del extracto, que luego se atraviesa ligera y rápidamente con la punta de una lanceta, la punción debe ser tan superficial que no sangre. Una vez realizada la punción en un ángulo de 90 grados, se retira ligeramente la lanceta que se aplica contra la piel y se bascula en un ángulo de 45 grados y finalmente se retira.
3. Para poder apreciar la facultad individual de reacción de la piel se practica además una prueba con solución Buffer negativa, que se considera una reacción nula y otra prueba con solución histamina que se considera positiva.

4. Pasados 15 minutos de la punción se procede a medir el resultado de la siguiente forma: el habón producido en el sitio de la prueba se transfiere a una cinta adhesiva transparente mediante presión de la cinta sobre el dibujo de la reacción y el registro obtenido en la cinta se sitúa en la encuesta.
5. Se mide el diámetro mayor del habón y el diámetro transverso y se calcula la media. Siempre se debe correlacionar con el control positivo y negativo.
6. La prueba se considera positiva cuando se obtiene un diámetro medio de habón mayor o igual a 3 mm con el extracto y negativo cuando el diámetro medio del habón fue menor de 3 mm.

El diámetro medio del habón producido por la histamina debe ser mayor o igual a 3 mm y por el control negativo menor de 3 mm en todos los casos, en caso contrario se invalida la prueba. Las pruebas cutáneas siempre se realizaron en horario de la mañana, con el orden y las concentraciones que se expresan a continuación:

- Control positivo (fosfato de Histamina 0.1mg/ml).
- Control negativo (solución de albumina al 3%)
- Extracto de Giardia lamblia a la concentración de 10 unp.

Procedencia del extracto de Giardia lamblia.

El extracto de Giardia lamblia procedió del laboratorio de alergología del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Amalia Simoni”, estandarizados en unidades nitrógeno proteico.

Método de obtención del extracto.

1- Una vez obtenida la bilis rica en trofozoitos de Giardia se procedió al desengrase y precipitación.
2- Se agregó tres veces el volumen de acetona fría respecto al de bilis.
3- Se conservó en refrigeración a temperatura de 8 grados Celsius durante cinco días.
4- Centrifugación a 3 000 revoluciones por minutos, durante 20 minutos, el sobrenadante se desechó y al precipitado se le añadió acetona fría hasta restituir el volumen inicial.
5- El proceso se repitió tres veces desechando de esta manera las sales biliares.
6- Al reconstituir finalmente el precipitado con acetona se dejó secar a temperatura ambiente, hasta evaporar toda la acetona.
7- Al soluto obtenido se le agrego solución extractora de Stier al volumen inicial.
8- Se mantuvo cinco días en refrigeración con tapón de formol.
9- Se filtró por papel y filtro de zeitz con papel de 0.2 micras.
10- Se realizó prueba de esterilidad.
11- Se determino unp y se hizo el ajuste a 10 unp.

Seguridad del producto.

El extracto se conservó en refrigeración a temperatura de 4 a 8º Celsius y solo fue manipulado por el personal que participó en la investigación.

Se realizaron análisis exploratorios de los datos a través de gráficos de distribución y de frecuencia y luego se construyeron tablas de contingencia.

Elementos que se evalúan en las pruebas cutáneas aplicadas:

• Sensibilidad: Capacidad para detectar la enfermedad que se investiga.
• Especificidad: Capacidad de la prueba para detectar la ausencia de la enfermedad que se investiga en todas las personas que la padecen.

Discusión y resultados.

En la tabla 1 se aprecia que las edades donde aparece con mayor frecuencia la urticaria crónica en relación a la infección por Giardia lamblia son las comprendidas entre los 15 y 44 años con mayor incidencia en el grupo de 25 a 34 años en ambos sexos con un total de 18 casos (36% de la muestra). Respecto al sexo existió ligero predominio del femenino con 27 casos que representa el 54% del total. Lo cual esta acorde a los datos revisados en las estadística mundiales. (9-12)

En cuanto al grupo control se pareo 1:1 en edad y sexo respecto al caso, ya que esta descrito que las variaciones en estas variables pueden producir sesgos estadísticos debido a que la respuesta inmune puede variar en dependencia de la edad y el sexo (13, 14).

Según los reportes epidemiológicos la urticaria crónica puede aparecer a cualquier edad pero en el adulto es más frecuente en la edad media y el sexo femenino (15) y dentro de este grupo cobran importancia las secundarias a procesos como el parasitismo por protozoarios (16,17).

Buss et al, (15) plantea que el 70% de las urticarias crónicas son idiopáticas, y que en los casos en que se encuentra el agente causal, tienen evidencias de la relación con infecciones digestivas con Giardia lamblia y Helicobacter pylori, concluye además que la urticaria crónica se presenta más frecuente en la mujer en el 65% de los casos estudiados y una media de edad de 41 años, cifras con las que en gran medida se corresponden los resultados encontrados en esta investigación.

Cañete et al, (18) estimó que un 15% de los adultos son portadores de quistes de Giardia lamblia pero que no todos los casos desarrollan los síntomas dependiente de la misma y según este autor dentro de las manifestaciones extra digestivas la forma clínica de urticaria es relativamente frecuente y existen factores de riesgos para su padecimiento entre los que se pueden citar las condiciones económicas, la respuesta inmune del individuo y los hábitos propios de higiene, dependiente del estilo de vida .

La tabla 2 muestra la positividad alcanzada con la realización de la prueba cutánea inmediata con extracto de Giardia lamblia a la concentración de 10 unp en casos y controles, como se observa la respuesta que prevaleció en el grupo de los casos fue la positiva con 28 pacientes para el 56%, en los controles la respuesta dominante fue la negativa observada en el 92% de los sanos. Se cree que la alta respuesta positiva alcanzada en esta investigación guarda relación con los criterios de selección empleados, sin embargo se debe tener presente lo reportado por Faubert et al (19) quien plantea que las pruebas serológicas para la detección de anticuerpos anti-Giardia lamblia han sido utilizadas, pero presentan desventajas debido a la variabilidad en la respuesta inmune humoral de cada paciente y a que en ocasiones presenta reacciones cruzadas.

Existen otros trabajos que apoyan la posibilidad de demostrar in vivo la formación de anticuerpos contra anfígenos presentes en el protozoario, (20) sin embargo existen pocos trabajos en la literatura que abordan el tema, tal vez relacionado a lo complejo que resulta el demostrar los mecanismos efectores que se producen en este tipo de respuesta.

Muy variada son las lesiones asociadas a giardiasis, en relación a ello urge el diseño de instrumentos investigativos adecuados para determinar que esto no es un mito. En perspectivas, además de la continuación de las investigaciones que confirmen y expliquen la existencia de estas asociaciones, se hace necesario incursionar en la exploración de los conocimientos percepción y práctica de médicos e investigadores, sobre todo si se tiene en cuenta que en nuestra red de salud se ha hecho habitual el diagnóstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatológicas de naturaleza muy variada y causas no conocidas, muchas veces sin el hallazgo del protozoo en las heces o en el fluido duodenal correspondiente. (21)

Se conoce que ante la presencia de parásitos helmintos se desencadena un proceso Th2 similar al de las enfermedades alérgicas que resulta en la formación de IgE contra los antígenos del parásito. (22, 23) Un mecanismo propuesto para tratar de explicar esta elevación es la liberación de factores por parte del parásito que estimulen la producción de IL4, lo cual conlleva a niveles elevados de IgE, (24) no obstante a lo antes descrito en la revisión del tema no se encuentran elementos que concluyan como evidencia la elevación de la inmunoglobulina E (IgE) total y específica ante los antígenos protozoarios.

Un aspecto importante de la investigación como se puede observar en la tabla 3, correspondió con el análisis de los parámetros de especificidad y sensibilidad de la prueba. En respuesta al cálculo propuesto se obtuvo una especificidad del 84.6% y sensibilidad de un 37.8%, con un índice de confianza del 95% (IC 95%) para ambos casos. Es necesario destacar que el valor diagnóstico de esta prueba está dado por su especificidad, la cual depende de la calidad de los alérgenos empleados, así como de la sensibilidad de los pacientes a los que se realiza el estudio. (25,26) Sin embargo no todos los pacientes con pruebas cutáneas positivas tienen síntomas clínicos, por lo que la historia clínica positiva al alérgeno a estudiar es un factor importante a tener en cuenta al analizar las pruebas para determinar su validez predictiva. (57)

Del análisis del resultado podemos alegar, que a menor sensibilidad mayor especificidad diagnóstica, aspecto que solo se pudo lograr al establecer la comparación con control sano.

A pesar de la existencia de diferentes antígenos derivados de este protozoario tales como las proteínas de choque térmico, las lectinas, las geardinas, la tubulina y las quitinas, (24) la baja sensibilidad puede estar relacionada a que según Deschaner, et al (37) a la Giardia lamblia es débilmente patógena o no patógena para el hombre.

En la tabla 4 se aprecia que el 26% de los casos con urticaria crónica presentaban además antecedentes personales del padecimiento de alergia. Este aspecto ha sido con frecuencia abordado por la literatura, y existe tendencia a resaltar al padecimiento de parasitismo intestinal contrario al de la atopia, a tal punto que algunos autores han reportado el padecimiento en edades temprana de la vida del parasitismo como protector ante el desarrollo de alergia. (28)

La interacción inmunológica entre los parásitos, sobre todo los de tipo intestinal y la alergia, es de gran interés para parasitólogos, inmunólogos, alergólogos y epidemiólogos, y se ha convertido en un área de estudio que ha resultado en un mejor entendimiento de la inmunopatogénesis de ambos tipos de enfermedades. (29)

Las enfermedades alérgicas parecen tener una menor prevalencia en las áreas rurales de países menos desarrollados donde las parasitosis son endémicas. La observación del aumento de la enfermedad alérgica en el mundo industrializado ha llevado a la propuesta a que esta relación inversa entre la prevalencia de parasitosis y la frecuencia de la enfermedad alérgica, tiene una relación causa efecto, en donde se postula que la existencia de parasitismo intestinal en el hospedero, lo protege de padecer alergia.

Este concepto se ha dado por llamar “hipótesis de la higiene”, en la cual se propone que la disminución a la exposición de agentes infecciosos, con la consiguiente falta de estímulo antigénico y la respuesta inmune correspondiente, es responsable de la prevalencia de las enfermedades alérgicas al influir en el balance de las respuesta Th1/Th2. (30) En términos generales se propone que al existir menor exposición antigénica microbiana, prevalecería un menor estímulo y desarrollo de la respuesta Th1 y una prevalencia menos restringida en respuesta Th2. (29,30)

Cooper et al (31) por su parte reportó que es improbable que los factores ambientales involucrados, incluyendo la presencia de infecciones microbianas o parasitarias, puedan explicar por si sola, la disparidad entre las prevalencias descritas. Estudios recientes realizados por Leonardi Bee et al (32) difiere a lo expuesto en la teoría de la higiene, pues en sus estudios encuentra coexistencia entre alergia e infección parasitaria, a tal punto que establece relación entre parasitismo y desarrollo de alergia respiratoria y cutánea.

Las reacciones adversas descritas en la tabla 5, a la realización de la prueba inmediata a extracto de Giardia lamblia a la concentración de 10 unp, fueron mínimas con 2 leves en los casos y 1 en los controles (p=0.125884) sin diferencias significativas entre casos y controles. La baja incidencia de reacción adversa al proceder nos induce a asegurar la inocuidad de la técnica y seguridad del producto a probar, aspecto que nos motiva a realizar esta técnica en todos los casos con urticaria crónica e infección por Giardia lamblia, en busca de evidencias necesarias para justificar estudios sobre la aplicación de la inmunoterapia con este extracto.

Larenas et al (33), fueron los primeros de la era moderna en hacer una revisión de la bibliografía y elaborar una encuesta en Estados Unidos acerca de reacciones con pruebas cutáneas. Sus trabajos concluyeron con la descripción de factores de riesgo para las reacciones adversas y pautas para evitar reacciones sistémicas y potencialmente fatales.

En nuestro país las pruebas cutáneas se realizan de forma rutinaria en los servicios de alergia y el reporte de reacciones adversas al proceder es muy bajo y cuando aparecen suelen solucionarse de forma rápida sin secuelas ni compromiso para la vida del enfermo. (34) Aunque las reacciones adversas sistémicas que comprometan la vida del paciente, son infrecuentes, lo que si es relativamente frecuente, es la inflamación local, que se produce en aproximadamente 1 de cada 100 pacientes. (33,34)

CONCLUSIONES.

- La urticaria crónica en relación a la infección por Giardia lamblia es más frecuente en el sexo femenino y en las edades comprendidas entre 25 y 34 años.
- Existe un alto por ciento de respuestas positivas al examen por técnica de Prick Test con extracto de Giardia lamblia a la concentración de 10 unp en pacientes con diagnóstico de urticaria crónica e historia de infección por este protozoario.
- La prueba cutánea inmediata con extracto de Giardia lamblia a la concentración de 10 unp, presenta alta especificidad.
- El índice de reacciones adversas al proceder es baja y se limitan a reacciones con categoría de severidad leve.
- Existe asociación de la urticaria crónica en pacientes con historia de infección por Giardia Lamblia y el padecimiento de la alergia en cerca de un tercio de los pacientes estudiados.

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