La sutura de punto colchonero vertical en Atención Primaria

Antonio Fco. Aragonés Jiménez (Médico de Familia) y José Mª del Rosario Melían (Enfermero).

Unidad de Gestión Clínica de Guillena (Sevilla) y Centro de Salud de Güímar (Tenerife)

RESUMEN:

INTRODUCCION: Tradicionalmente la indicación principal que se le ha otorgado a la sutura de punto colchonero vertical es la del cierre de las heridas que presentaban cierta tensión en las zonas centrales debido a un exceso de distancia entre los bordes; el punto colchonero es una técnica que permite una mayor fuerza en el cierre gracias al doble paso del hilo, ésta no es la principal ni única indicación de la misma.

OBJETIVOS: Fomentar el uso de la sutura tipo colchonero en atención primaria.

MÉTODO: Revisión bibliográfica.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES: la sutura de punto colchonero vertical puede evitar las tan frecuentes complicaciones de escalonamiento, acabalgamiento, invaginación de bordes y dehiscencia de sutura.

PALABRAS CLAVE: Sutura, dehiscencia y tensión.


SUMMARY:

INTRODUCTION: Traditionally, the main indication has been given to the vertical mattress suture point is the closure of the wounds that had some tension in the central areas due to excessive distance between the edges, the mattress point is a technique that allows for greater strength thanks to the double closure of the thread, this is not the main or only indication of it.

OBJECTIVES: To promote the use of mattress type suture in primary care.

METHOD: Literature review.

RESULTS AND CONCLUSIONS: The vertical mattress suture point may avoid the complications so often staggering, straddling, invagination of edges and suture dehiscence.

KEY WORDS: suture, dehiscence and tension.

LA SUTURA DE PUNTO COLCHONERO VERTICAL EN ATENCION PRIMARIA.

Tradicionalmente la indicación principal que se le ha otorgado a la sutura de punto colchonero vertical es la del cierre de las heridas que presentaban cierta tensión en las zonas centrales debido a un exceso de distancia entre los bordes.

Considerando cierto que esto sería una de sus indicaciones ya que el punto colchonero es una técnica que permite una mayor fuerza en el cierre gracias al doble paso del hilo, ésta no es la principal ni única indicación de la misma.

Bajo el anterior pensamiento, el uso de la técnica colchonera vertical ha tenido bastantes dificultades para ser usada por los profesionales de Atención Primaria ya que, prácticamente se relegaba al tratamiento de grandes heridas en longitud o como cierre en las técnicas de escisión fusiforme, o en huso, de la extirpación de bultomas en cirugía menor, técnicas que generalmente entran bastante en el campo de la Atención Especializada. Por lo que, siguiendo este esquema, en la Atención Primaria cotidiana, se ha extendido el uso del punto de sutura simple, como la técnica principal o única en el abordaje de las heridas.

Definición de Herida:

Una herida es una solución de continuidad de un tejido producido por un agente traumático. Esta definición abarca una amplia gama de procesos: desde una pequeña laceración que se podría tratar con suturas adhesivas, hasta heridas profundas que afecten a órganos con su correspondiente tratamiento en Atención Especializada.

Dentro de este esquema se encuentran las heridas que en Atención Primaria pueden ser abordadas utilizando las técnicas de sutura discontinua de punto colchonero vertical y del punto simple.

Consideraciones generales:

Las heridas suponen un motivo frecuente de atención en urgencias. Las publicaciones revelan que, de todos los procesos atendidos en los servicios de urgencias, el 15% son heridas.

El tratamiento curativo de las heridas tiene como meta, conseguir una cicatriz funcional y estética.

La actuación en las heridas resultará correcta si se basa:

- En la evidencia científica.
- Saber derivar en los casos necesarios. No todas las heridas son abordables en Atención Primaria.

- En la propia experiencia profesional en suturas previas. Para esto se hace necesario y recomendable que el profesional siga la evolución de las suturas que realiza. Un dicho de antiguos e ilustrados “Practicantes” reza:

“Se aprende a coser habiendo quitado los hilos de los puntos que uno mismo ha colocado”.

Definición de suturas:

Se define como la colocación de puntos en una herida con el objeto de aproximar sus bordes y favorecer la cicatrización por primera intención de heridas quirúrgicas y traumáticas.

Principios generales de las suturas:

1- Conseguir una buena eversión de los bordes. La aguja se introducirá formando un ángulo de 90 grados con el plano de la piel realizando un movimiento de prono-supinación.
2- Aplicación de la técnica adecuada para afrontar los tejidos sin isquemizarlos.
3- Aplicar la tensión necesaria para que no se produzca una dehiscencia posterior de la herida cuyas causas podrían ser: la infección; el escalonamiento, acabalgamiento e invaginación de bordes; espacios muertos en el interior…
4- Colocar un mínimo número de puntos para conseguir una buena aproximación de los bordes de la herida. Disminuir, por tanto la carga de material de sutura para controlar la alergización propia de la seda.
5- Conseguir las mayores cotas de estética.

Características comunes del punto colchonero vertical y del punto simple:

1. Ambas son suturas discontinuas.
2. Cada punto realizado es independiente del otro.
3. Se distribuye la tensión en toda la herida.
4. Si se rompe o se retira un punto, no se compromete la integridad de la herida.
5. No existe riesgo de que se produzcan arrugas en la herida.
6. Son los más empleados.
7. La retirada del material de sutura no comporta grandes dificultades.

Técnica del punto simple:

La técnica correcta del punto simple conlleva los siguientes aspectos:

1- Una entrada a cierta distancia del borde de la herida.

El fin pretende abarcar todo el plano de profundidad de la herida. Se hace necesario una aguja triangular larga TB 15 tomando la aguja con el porta por la zona del tercio más proximal de la aguja para tener mayor campo de acción.

En ocasiones, con agujas pequeñas, se hace preciso entrar lejos del borde y sacar la aguja por la apertura de la herida para luego insertarla desde dentro en el otro borde y poder abarcar así toda la profundidad.

Yatrogénicamente, se observan muchas heridas en donde se inserta la aguja muy cercano al borde y no se abarca toda la profundidad con el consiguiente riesgo de dehiscencia por espacios muertos.

2- Una distancia equidistante entre lo que se toma de un lado y otro de la herida.

Así evitamos bordes más elevados que otros.

3- Una distancia equidistante entre un punto y otro. Para compensar la tensión en toda la herida.

4- Realización del anudado en uno de los lados de la herida.

Técnicamente, por donde se entra inicialmente con la aguja va a ser por donde se realice el nudo y, por tanto, la tracción.

Yatrogénicamente, se aprecian nudos encima mismo de la herida con la consiguiente invaginación de los bordes.

3- Controlar la tensión del apretado del nudo.

Yatrogénicamente, se observan escalonamiento y acabalgamiento de bordes debido al no control en la tensión del cierre. Esta cuestión queda superada con la aplicación del colchonero vertical al afrontar los bordes de la dermis.

Definiciones referentes a problemas ocasionados por la sutura de punto simple:

1- El escalonamiento de bordes:

Consiste en que los bordes de la herida no están afrontados correctamente pero ambas dermis de los lados, presentan algo de contacto en forma de escalón. Puede que no se produzca una dehiscencia tras la retirada total de la sutura pero podría tener problemas funcionales y estéticos. Muchas veces, las sucesivas reepitalizaciones aminoran este problema e incluso pueden llegar a corregirse.

2- El acabalgamiento de bordes:

Uno de los borde de la herida se encuentra encima del otro borde. El afrontamiento de los bordes es inexistente. El riesgo de dehiscencia de la sutura es alto terminado el periodo supuesto de cicatrización.

Puede conllevar un cierre por segunda intención con o sin recorte de bordes previo o la realización de una nueva sutura tras Friedrich completo con la formación de bordes nuevos (tercera intención)

3- Invaginación de bordes:

Los bordes de la herida se encuentran introducidos hacia adentro y no contactan. El riesgo de dehiscencia de sutura es alto. La eversión de los bordes cuando se realiza la sutura de punto colchonero vertical evita la aparición de este problema.

Técnica del punto colchonero vertical:

Los puntos 1, 2 y 3 de la explicación del punto simple conforman la realización de la primera parte del punto colchonero vertical. Es lo que se llama “sistema lejos-lejos”

“El sistema cerca-cerca” consiste en que en lugar de realizar la anudación, como ocurría con el punto simple, se procede a estabilizar y afrontar ambos bordes dérmicos de la herida.

Para esto, se coloca el porta en el tercio más distal de la aguja con el fin de conseguir mayor precisión en la toma de la dermis.

La colocación “cerca-cerca” se produce a una profundidad superficial (aproximadamente a 1 mm) y deberá estar en la dermis superior.

Se debe considerar no desgarrar los bordes de la dermis ni pinzarlos para su tratamiento: el pinzamiento podría producir una necrosis del borde, ulteriormente.

En ocasiones, es preciso repetir el sistema “cerca-cerca” en varios intentos para conseguir el efecto deseado. En este caso, debemos ser pacientes en su ejecución y pensar que lo realmente importante es conseguir un afrontamiento efectivo.

Finalmente, se anuda en el lado del borde por donde se inició la sutura.

Sutura de punto colchonero vertical cuando los bordes se encuentran desnivelados

La explicación anterior resulta válida cuando ambos bordes de la herida se encuentran a la misma altura o nivel.

Cuando uno de los bordes se encuentra desnivelado con respecto al otro, lo cual ocurre frecuentemente debido al mecanismo de acción del corte, zonas articulares…, el proceso es el siguiente:

- Se comienza el “sistema lejos-lejos “por el lado más bajo (será por donde se anudará al final).
- Se termina “sistema lejos-lejos” en el otro borde abarcando toda la profundidad de la herida. Se tomará la misma distancia entre ambas punciones y el borde de la herida.
- El “sistema cerca-cerca” se tomará por el borde más alto, tomando 1 mm de la dermis y se finalizará por el borde más bajo, tomando 2 o más mm de ese borde. Tanto más cuanto mayor sea el desnivel de ambos bordes.

De esta forma, al anudar por el borde más bajo (por donde empezamos la sutura) se produce una nivelación de ambos bordes al elevarse el borde más bajo al haber tomado mayor cantidad de dermis.

Indicaciones de la sutura de punto colchonero vertical:

1- La eversión de los bordes de la herida:

En muchos territorios de la superficie corporal, los bordes tienden a invertirse debido a:

- La laxitud de los tejidos
- Al comprometerse zonas articulares.
- A la retracción propia de la herida sobretodo sin han transcurrido algunas horas desde que se produce el traumatismo.
- Heridas con tendencia a que los bordes se enrollen por debajo como en las zonas de pliegue.

Resulta ser la indicación principal para la utilización de las suturas de colchonero vertical. Muchos autores consideran que si se realiza la técnica de forma correcta, evierte los bordes de la herida mejor que cualquier otra técnica de sutura.

2- Cierre de la herida bajo tensión.

Más si cabe, como dijimos inicialmente, cuando los bordes de la herida tienen que aproximarse al existir una distancia.

3- Sutura de varios planos:

La sutura de punto colchonero permite en una sola operación, suturar varios planos de la herida (subcutáneo y cutáneo) siempre y cuando se penetre en profundidad con la longitud de aguja apropiada para evitar espacios muertos que luego comprometan la cicatrización de la herida (dehiscencia de sutura).

4- Sutura de determinadas áreas corporales:

1- Zonas articulares.
2- Carnosas con riesgo de un mal afrontamiento por invaginación.
3- Con tendencia a la retracción del borde y su posterior invaginación.
4- Zona de pliegues.
5- Zonas con base muscular potente.

Consideraciones técnicas de colchonero vertical:

Los siguientes aspectos se deben considerar en la realización correcta de una técnica de punto colchonero vertical para evitar complicaciones o problemas estéticos.

1- Se debe evitar una excesiva tracción sobre el nudo lo cual provocaría:

- Una mayor eversión de los bordes por lo que fracasaría el correcto afrontamiento de las dos caras dérmicas, produciendo cicatrices más antiestéticas.
- Un exceso de tensión que marcaría más el paso de los puntos y su anudamiento.
- En el lado de anulación provocaría una depresión que podría crear una línea de isquemia paralela y a lo largo de la herida (si todos los puntos se apretaran de forma excesiva). Esta isquemia llevaría a una necrosis de parte de la piel sana y consecuentemente el fracaso del cierre por primera intención.

- La tracción excesiva podría rasgar la piel del sitio de colocación cerca-cerca del punto colchonero
- Necrosis de la piel debajo del nudo si éste se encontrara muy apretado
- El proceso natural de retracción de la cicatriz y disminución de la inflamación tirará hacia abajo del nudo, y si éste se encuentra apretado, provocará unas marcas cicatriciales.

2- Elegir un material de sutura acorde con la zona del cuerpo a tratar.

3- Retirada temprana y parcial de las suturas:

Sin llegar a comprometer a la herida en una dehiscencia de bordes, resulta interesante retirar los puntos de forma temprana, durante todo el proceso de cicatrización, en las sucesivas citas del paciente. De tal forma que se mantengan algún o algunos puntos centrales sólo al final del proceso.

Un esquema podría ser retirar los puntos menos comprometidos en el cierre de la herida o encontrarse en los extremos de la misma, desde el segundo o tercer día de iniciada la sutura para continuar con retiradas parciales al quinto, séptimo día…Todo ello, en función del número total de días que precisan los puntos para cicatrizar y consolidar definitivamente la herida y que dependerá de la zona, el tipo de herida, profundidad…

Para este proceder, resulta interesante que quien realizó la sutura, realice el seguimiento de la misma.

4- Cuanto menor sea la distancia cerca-cerca de la técnica de punto colchonero, mejor será el resultado estético.

Conclusión:

Una vez valorada la herida y descartada la derivación al nivel especializado, nos encontramos que las heridas susceptibles de ser tratadas con el punto colchonero vertical son aquellas que abarcan desde una profundidad de corte que afecta a la dermis, sobretodo en sus capas más profundas, y al tejido subcutáneo hasta la fascia del músculo, con especial hincapié en las heridas en zonas articulares por el alto riesgo de encabalgamiento de bordes si se usara sólo el punto simple.

Las heridas que sólo afectan a los estratos más superficiales de la dermis podrían ser tratadas, o bien, con suturas adhesivas o con suturas de punto simple únicamente.

Como regla general, en Atención Primaria, el tratamiento de las heridas de cierre por primera intención conlleva el uso del punto colchonero en mayor o menor medida combinándolo o no con el punto de sutura simple, en todas las heridas que afecten desde la dermis profunda y no tengan cerca una base ósea.

En las que tuvieran muy cerca el hueso y no fueran territorios articulares se podría utilizar el punto de sutura simple como única opción. Esto reduce su campo de actuación a: la región de los huesos propios de la nariz, cuero cabelludo, zona supraciliar, barbilla, mucosa oral y labial y zonas más distales de las falanges.

En conclusión, el uso del punto de sutura simple como única técnica de abordaje de las heridas se restringe a muy pocos territorios corporales. Por tanto, en Atención Primaria resulta primordial utilizar el uso de la sutura de punto colchonero vertical sólo o en combinación, en prácticamente más del 85% del territorio corporal para evitar las tan frecuentes complicaciones de escalonamiento, acabalgamiento, invaginación de bordes y dehiscencia de sutura.

Este extremo se hace más importante si pensamos que las dehiscencias de sutura secundarias a la no realización de técnicas correctas, conlleva una prolongación de las curas ya que la mayoría terminarían cerrando por segunda intención, con los consiguientes efectos colaterales que acarrea no sólo funcionales o estéticos sino también sociales y laborales al extenderse los tiempos de curación más allá de lo inicialmente estandarizado.

Imagen de invaginación de bordes