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Algunas consideraciones sobre el Consentimiento Informado en Pediatria
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Autor: Dra. Zeida B. Alejo Cruz
Publicado: 29/05/2012
 

Los niños están en edad de salud, alegría, proyección y esperanza. Por su inmadurez precisan protección incluso desde antes de nacer, hasta que progresivamente van alcanzando autonomía. En la enfermedad ellos requieren afecto, dedicación, esfuerzo pero también merecen respeto como persona, “deben estar cuidados pero exactamente respetados”


Algunas consideraciones sobre el Consentimiento Informado en Pediatrķa .1

Algunas consideraciones sobre el Consentimiento Informado en Pediatría

Dra. Zeida B. Alejo Cruz. Especialista de primer grado en pediatría. Especialista de Segundo grado MGI. MsC “Atención Integral al Niño”. Profesora auxiliar
Dra. Pilara Almaguer Sabina. Especialista de segundo grado en pediatría. Especialista de Segundo grado MGI. MsC “Atención Integral al Niño”. Profesora auxiliar
Dra. Amarilys Martinez Guerra. Especialista primer grado en MGI. Profesor Instructor
Dr. Arlet Rey Vilchez. Especialista primer grado en Medicina Interna. Profesor instructor.

Universidad de Ciencias Médicas “Raúl Dortico Torrado”. Policlínico Área I. “José Luis Chaviano”. Cienfuegos.

Resumen:

En Cuba se ha estado insistiendo en la necesidad de promover los estudios, con sus especificidades de origen y de fines, para el tratamiento obligado de los temas de la ciencia y el desarrollo social, pudiéndose afirmar que existe una tendencia a la asimilación fructífera y al desarrollo creador de Ciencia, Tecnología y Sociedad, porque en la realidad social del país y en su reflejo ideológico, ciencia y tecnología han sido siempre una preocupación

La bioética, pues, se ha comenzado a redimensionar, enriquecida con un enfoque materialista dialéctico e histórico, lográndose un espacio de reflexión y debate, no solo referido a aspectos puntuales, sino a los aspectos relacionados con la vida cotidiana, calidad de vida, respeto a la autonomía del paciente, la competencia, el desempeño de los profesionales y la relación medico paciente donde el Consentimiento Informado es un pilar fundamental, siendo el objetivo de nuestro trabajo profundizar en los conocimientos del consentimiento informado en Pediatría y brindarlo a nuestros médicos de atención primaria para su uso en el quehacer diario, se realizó una revisión sobre las particularidades del mismo en la bioética médica, y el marco ético y normativo de su aplicación en la atención médica a pacientes en edad pediátrica y errores comunes en su práctica, destacándose lo importante que es para el médico de familia generar un espacio de respeto profesional y moral para el paciente y la sociedad,

Introducción

Es conocido que en Cuba desde hace ya una década se están dirigiendo los esfuerzos hacia el fomento y consolidación de una nueva cultura científico-tecnológica que se corresponda con las exigencias y demandas de la realidad económico-social cubana actual. Siendo necesario ampliar las fronteras de la teoría de la ciencia con lo que la tradicional imagen eurocentrista y norteamericana de la actividad científica está siendo sustituida por visiones más planetarias, la cual debe enfrentarse a aquellas que hasta hoy predominan y que no reflejan nuestras realidades tercermundistas. Esta situación nos lleva a reflexionar sobre una lamentable contradicción en nuestro ámbito profesional. (1)

La educación Ciencia, Tecnología y Sociedad (CTS), ha sido justificada en los marcos del programa que desde la década de los 90, ha impulsado la impartición de Problemas Sociales de la Ciencia y la Tecnología en carreras universitarias, y la considera uno de los requisitos para la obtención de categorías docentes y grado científico

Núñez Jover al analizar el proceso de institucionalización de los estudios CTS, menciona varias tendencias que según su opinión se aprecian en Cuba (2)

• La tendencia hacia la creación de un Programa Nacional de CTS que se articula para desarrollar diferentes programas de trabajo, con orientaciones preferentes hacia diversos canales educativos, y el fortalecimiento de las estrategias de innovación
• Se amplían los públicos de CTS: científicos e ingenieros, agentes de la innovación, profesores universitarios de las ramas científicas, técnicas y médicas que acceden preferentemente a través de los postgrados. (3)

Pudiéndose afirmar que en el país existe una tendencia a la asimilación fructífera y al desarrollo creador de CTS, porque en la realidad social del país y en su reflejo ideológico, ciencia y tecnología han sido siempre una preocupación y variables constituyentes de un futuro deseable y proyectable (2).

Debemos esclarecer algunos conceptos importantes como el de cultura científica y científico-tecnológica. Por cultura científica se entiende “el contenido de la formación que se refiere a la cultura que debe alcanzar un profesional para ejercer adecuadamente su encargo, y que abarca no sólo los conocimientos científicos y tecnológicos necesarios que respondan a esa rama y objeto del saber y saber hacer específicos, sino a una cultura profesional como resultado de un tipo específico de educación científico-tecnológica, entendida esta como: el proceso continuo de adquisición de conocimientos teóricos y prácticos y de formación de valores en relación con la práctica tecnocientífica, propiciadora de una actitud crítica de los aspectos contradictorios presentes en las relaciones entre la actividad científico-tecnológica y las otras formas de actividad social.” (3)

Evelio Machado indica que “La cultura profesional y científica está nítidamente vinculada a una concepción del mundo a partir de la cual se define una forma de pensamiento que sintetiza y esencializa a los sujetos sus principios”. Señala como componentes de esa cultura:

• Su concepción filosófica y humanista, reconociendo la existencia de una realidad fuera e independientemente de él, pero a la vez inserto, junto a los otros, en la realidad reflejada, lo cual, en última instancia, caracteriza su postura ideológica.
• El conocimiento de su papel como profesional en una sociedad contextualizada en tiempo y espacio.
• La posición crítica que asume de esa realidad.

El desarrollo social, está íntimamente unido a la existencia y desarrollo de la ciencia, dada su vinculación estrecha con la vida material y espiritual de la sociedad. Independientemente de que es ciencia, cada acción del hombre orientada a esclarecer la verdad de un fenómeno o proceso, la ciencia desde el punto de vista conceptual, nace cuando la sociedad humana alcanza cierto nivel de desarrollo y madurez, constituyendo por tanto un índice de progreso social, hecho este al que no escapan los Estudios Sociales de la Ciencia y la tecnología en el contexto del campo de la Salud (4)

Hasta finales de la década de los sesenta del recién concluido siglo XX, la práctica médica, universalmente, estaba regida por la ética hipocrática, basada fundamentalmente en los principios de no dañar y hacer el bien, que respondían al énfasis puesto por filósofos de la Grecia Antigua, especialmente Aristóteles, aunque también Sócrates y Platón, en la práctica de las virtudes. Aristóteles (3).

Los médicos ingleses y los norteamericanos estuvieron también bajo la égida de esta ética, más bien deontológica, hasta que, bajo la influencia de un conjunto de factores que en el orden económico, social y político desencadenó la crisis de los valores más importante que ha enfrentado la sociedad norteamericana en los últimos decenios. comenzaron a cuestionársela dado el gran desarrollo científico técnico alcanzado en el país más industrializado del mundo que invadió el quehacer de los profesionales de la salud, en muchas ocasiones a contrapelo de la necesaria humanización.

Todo ello generó el interés por la reflexión y el debate acerca de los valores morales vinculados al ejercicio profesional de las ciencias de la salud. Es en este contexto que el doctor Van Rensselaer Potter, oncólogo norteamericano de la Universidad de Wisconsin crea el término en 1970 y lo da a conocer al mundo al año siguiente con la publicación de su libro: «Bioética, puente hacia el futuro». Por su parte, Waren Reich dedica prácticamente toda la década de los setenta, ayudado por cerca de 300 personas, a la elaboración de una Enciclopedia de Bioética. En 1979, dos filósofos, también norteamericanos, Tom Beauchamp (filósofo utilitarista) y James Childress (deontólogo cristiano), establecieron el sistema de los cuatro principios de la bioética: no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia (5)

La bioética potteriana exige la reconciliación del saber con la moralidad como entidad única; que lo moral sea incorporado al conocimiento como componente importante de la objetividad y la legitimidad del saber. Establece un nexo entre la revolución científico-técnica en el campo de la biología y la medicina, el medio ambiente y la ética (5)
Sin embargo, el estrecho vínculo de la bioética con la práctica clínica ha marcado el rumbo seguido por la nueva disciplina en el período posterior a Potter, y eso ha hecho que el estudio de esta nueva disciplina haya ido involucrando, cada vez más, a numerosos profesionales, especialmente vinculados con las ciencias de la salud. La concepción de Hellegers, por ejemplo, enmarcada en las ciencias de la vida, en forma restrictiva solo a nivel de lo humano, es decir, una ética biomédica, hizo a Potter proponer una nueva acepción para lo que el realmente quería abarcar con su estudio: Ética global (5)

Mientras tanto, la década de los ochenta se caracterizó por la entrada de esta disciplina al mundo europeo. Allí ha sufrido modificaciones, especialmente en cuanto a los enfoques ante los conflictos morales de la práctica médica. La década de los noventa como parte de América, inició también su incursión en la nueva disciplina.

La penetración de la bioética en América Latina en los años noventa trajo consigo su propia transculturación, hecho que se evidenció aun más con su introducción en Cuba en el primer lustro de esa década, con la especial característica de ser el único país del hemisferio con un régimen socioeconómico diferente, el socialismo, con la filosofía marxista-leninista que lo sustenta en el plano teórico. La bioética, pues, se ha comenzado a redimensionar, enriquecida con un enfoque materialista dialéctico e histórico y se ha logrado un espacio de reflexión y debate, no solo referido a aspectos puntuales, tales como, los dilemas bioéticos del principio y del final de la vida, o de las políticas de salud, sino también lo concerniente a los aspectos relacionados con la vida cotidiana, es decir, con la calidad de vida de las personas que atienden, el respeto a la autonomía del paciente, la competencia y el desempeño de los profesionales, la relación medico paciente dentro de la cual ocupa un papel importante el consentimiento informado.


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En nuestro país donde los servicio médicos no tienen carácter mercantilista y está ampliamente desarrollada la atención primaria, y toda nuestra población tiene a su alcance un consultorio, donde una Enfermera y un Médico de Familia le brindan atención especializada, teniendo estos a su cargo diferentes programas, como es el Programa de Atención Materno Infantil (PAMI), y dentro de este el cuidado de los niños desde su concepción, se le da el valor fundamental a la beneficencia en detrimento de la autonomía del paciente y en ocasiones a la del mismo Médico de Familia quien se ve presionado por instancias superiores con el objetivo de garantizar el éxito del programa y que además el embarazo en la adolescencia a ido en incremento, fue el móvil que me impulsó a la realización de este trabajo ya que considero no podemos olvidar que el paciente tiene derecho a que su médico le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado previamente a la aplicación de cualquier estudio, procedimiento o tratamiento.

El consentimiento informado constituye en la actualidad un requisito indispensable en la relación médico-paciente, y admite diferentes matices en su ejercicio que provocan distintas conductas. Pero lo que queda bien claro es que los pacientes y en el caso de los niños, estos y sus padres tienen el derecho de participar activamente en su atención médica individual, lo que los hace más responsable de su salud y no como ocurre en ocasiones en que consideran que solo el personal de salud es el responsable.

Objetivos

1- Profundizar en el conocimiento del Consentimiento Informado en Pediatría y la moral médica

2- Identificar los problemas que existen con el consentimiento informado en pediatría y los criterios para la valoración de la capacidad del menor para tomar decisiones.

3- Brindar a nuestros médicos de atención primaria elementos sobre el consentimiento informado en pediatría que son de indispensable uso en su quehacer diario, y que esto sirva además para despertar el interés por el tema.

Desarrollo

Los niños están en edad de salud, alegría, proyección y esperanza. Por su inmadurez precisan protección incluso desde antes de nacer, hasta que progresivamente van alcanzando autonomía. En la enfermedad ellos requieren afecto, dedicación, esfuerzo pero también merecen respeto como persona, “deben estar cuidados pero exactamente respetados”

Antecedentes Históricos del Consentimiento Informado (CI) (7)(8)

Aunque en la literatura científica médica el concepto "Informed Consent" es citado en nueve ocasiones entre 1930 y 1956, fue utilizado por vez primera en la legislación en 1957 en un recurso judicial en California y posteriores en Estados Unidos hicieron que el consentimiento informado se convirtiera en un derecho de los pacientes y un deber de los médicos.

En España, ya en 1972, el Reglamento General de Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social establecía que los enfermos tenían derecho a autorizar -directamente o a través de sus allegados actuaciones terapéuticas

En 1976, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprobó un documento para que se tomaran medidas de forma que los pacientes estuvieran completamente informados,

El 20 de noviembre de 1989 la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN) la que fue ratificada por 193 estados dentro de los cuales se encuentra Cuba, ella entraña una nueva perspectiva pues considera a los niños plenos sujetos de derechos, lo que representa un cambio en el modelo jerárquico de relación entre estos y los adultos y constituye un marco para su protección (7)(8)

Definición del consentimiento informado y requisitos (7)(9)

El consentimiento informado consiste en la explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma, riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometidos a esos procedimientos.

El consentimiento informado es la expresión de dos voluntades debidamente conocedoras, competentes y autónomas que deciden contribuir a un procedimiento científico con proyección social a la aplicación de la prueba o instrumento de recopilación de información o tratamiento (3)(10).

En Pediatría debe entenderse como un proceso de toma de decisiones, centrado en una relación tripartita (Pediatra – Niño – Padres), en virtud de la cual estos últimos aceptan o no las recomendaciones diagnósticas o terapéuticas, toda vez que desde una situación de competencia se han comprendido las circunstancias del proceso, las consecuencias de su decisión, así como las decisiones alternativas (10).

Los factores condicionantes para el cabal cumplimiento del consentimiento informado son:

Ausencia de coerción o engaño, capacidad, claridad y autonomía del sujeto consultado o experimentado para tomar decisiones, información completa sobre el qué, cómo y para qué de la investigación o procedimiento, describiéndose en forma explícita el propósito. Pero debemos señalar que el consentimiento informado tiene límites pues los pacientes no pueden exigir al médico tomar decisiones que vayan en contra de su conciencia (10).

En el caso particular de nuestro país, conocemos por nuestra práctica médica y por las costumbres de nuestra población, que en la decisión médica predomina el principio de beneficencia sobre el de autonomía, pues culturalmente la población tiende a acatar casi siempre la opinión de los profesionales de la salud sin aprehensiones y los médicos disfrutan de libertad para ejecutar actos que les parezcan necesarios en beneficio de quienes sufren o para la realización de una investigación como es una tesis de grado.

También está firmemente interiorizado en la población cubana, que nuestros médicos actúan en un sentido humanitario y no hay intereses mercantilistas esto ha propiciado la costumbre de que en ocasiones no se practique el consentimiento informado o hacerlo de forma verbal, más que por medio de un documento firmado.

El formulario escrito (11) de consentimiento informado representa el soporte documental que verifica que el paciente ha recibido y entendido la información facilitada por el médico y el contenido que debe reunir es:

1- Nombre y apellido del paciente y médico que informa.
2- Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.
3- Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se hará.
4- Explicar los beneficios que se puede esperar y consecuencia de la denegación.
5- Información sobre riesgos, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.
6- Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta.
7- Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.
8- Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas
9- Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento.
10- Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.
11- Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.

El consentimiento informado es obligatorio, siendo el formulario escrito conveniente para deslindar responsabilidad de sucesos previsibles, debe ser directo, breve y de lenguaje simple. No tiene que contener palabras abreviadas, ni terminología científica y estar de acuerdo al nivel cultural del destinatario (10).

Es de importancia tener en cuenta que este documento libera al médico de responsabilidad por consecuencias previsibles, pero no por negligencia, impericia, imprudencia o inobservancia de sus deberes y obligaciones (10).


Algunas aclaraciones especiales (7).

Los padres de un menor de edad o acudientes legales pueden firmar el consentimiento cuando éste no lo pueda hacer, siempre y cuando manifiesten y determinen los mejores intereses y beneficios hacia la persona que representen o tengan la preparación emocional y física para la adecuada realización de recopilación de información.

• En el caso de menores de edad el consentimiento lo otorgará siempre su representante legal (tutores) tras haber recibido y comprendido la información mencionada. Cuando el menor tiene 12 años o más, deberá prestar éste su propio consentimiento, y para ello debe dársele toda la información y adaptarla a su nivel de entendimiento.
• Se sugiere que el consentimiento informado sea firmado por la persona que lo da o su acudiente legal, por el médico responsable y por el testigo de dicho compromiso, incluyendo siempre el número de identificación de todos los allí presentes.
• Animar a la población sujeto – objeto de la investigación, para que pregunte, o esclarezca toda duda o expectativa que se pueda tener,
• Dejar siempre la voluntad explícita de los investigadores de respetar la autonomía del investigado, expresada en el libre retiro de la investigación en cualquier momento.
• El documento debe declarar que si el individuo participante rechaza seguir en el proceso, puede continuar asistiendo o recibiendo atención y servicio en dicha institución (universitaria, clínica u Hospitalaria) si lo solicita.


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• En la recopilación de información y en la aplicación de pruebas no se puede imponer nunca el interés de la ciencia como justificación para llevar a cabo una prueba o experimento, agrediendo la integridad física de las personas.
• Tener siempre presente en la práctica investigativa la preeminencia de los derechos del sujeto antes que el deseo de eficiencia científica o investigativa.
• En caso de experimentación con sustancias o procesos químicos, el grupo investigador declara su voluntad de posible indemnización o tratamiento en el caso de daño físico o psicológico contemplado en la legislación de salud pública.

La voluntariedad, la autonomía y la claridad informativa son elementos esenciales en consentimiento informado y este está en relación directa con la escala de valores de cada persona consultada, pero pueden aparecer algunas distorsiones de su propósito como son:

Manipulación: debe evitarse el sesgo amañado y el cruce de información.
Persuasión: debe evitarse la presentación del compromiso a manera de publicidad o mercadeo
Coacción: debe omitirse la presión o amenaza tácita o explícita (11).

Se recomienda elaborar un documento único para cada procedimiento investigativo, con las siguientes especificaciones:

• Hacerlo en el momento adecuado, con suficiente anterioridad a la aplicación del instrumento o prueba, evita momentos de tensión, ansiedad o depresión.
• Hacerlo en un lugar adecuado, pues las circunstancias espacio temporales influyen en la coerción o autonomía que puede tener la persona.
• Hacerlo con la persona adecuada: una persona idónea y conocedora de todo el proceso
• Asegurarse de la claridad con preguntas que comprueben la real comprensión.
• Deben evitarse dos extremos, perjudiciales el tecnicismos que obstaculicen la claridad informativa, o el excesivo detalle que puede producir angustia o desesperación.
• Los consentimientos informados no deben hacerse genéricos: cada procedimiento, con sus objetivos es distinto.
• Los documentos deben extenderse en lo posible por duplicado, una copia para la institución que realiza la investigación, la consulta o prueba, y otra para el paciente.

Evolución de la relación Médico-Paciente:

La relación médico paciente es la base de buena práctica médica. El modelo de la relación asimétrica en la cual el médico es tutor y el enfermo desvalido va cambiando a un modelo con relaciones horizontales y simétricas y el enfermo tiene derecho a decisiones o consentimientos (7).

Consentir es un nuevo concepto de la ética médica moderna que subyace en el principio de libertad moral, autonomía o dignidad y que se ha convertido en base fundamental de nuestro quehacer cotidiano, por lo que toda persona dedicada al cuidado de los niños debe entender claramente sus aspectos éticos y legales (7)

Entre los aspectos que se pueden analizar para estudiar la evolución de la relación médico-paciente en cuanto a la autonomía señalaremos que la constitución de la Medicina como ciencia más centrada en la enfermedad y los medios diagnósticos y terapéuticos, incrementó la distancia del paciente y de sus familias respecto del médico y como afirmaba Peabody, empeoró la relación médico-paciente en un momento en que la medicina mejoró sensiblemente.

La calidad de la atención médica tiene como tema central la comunicación humana, si esta es deficiente, la posibilidad de conflicto es muy elevada, sobre todo cuando prima la medicina defensiva, caracterizada por la desconfianza entre el médico y el paciente. Los médicos tienen la obligación moral de establecer una relación humanizada, de diálogo, de confianza, y que logren ver al paciente como un fin y no como un medio.

- En el recién nacido y lactantes la comunicación es no verbal y se reduce al respeto al examen físico, la prevención del dolor en procedimientos diagnósticos y terapéuticos
- En preescolares: comunicación verbal. Logrará una buena comunicación
- En escolar: se debe comunicar enfermedad, tratamiento, evolución y además escucharlo
- En adolescentes: se debe comunicar y respetar la confidencialidad y autonomía.

Responsabilidad moral en medicina (7)(12)

La Moral en Medicina no se refiere a los límites de las posibilidades y conocimientos teóricos y prácticos sino a los límites de los deberes y derechos del científico como persona; se refiere a la forma en que se alcanzan y se utilizan estos conocimientos. La autoridad moral del médico constituye la clave del éxito terapéutico.
La ley moral nos enseña que la salud es la justa jerarquía de la persona y el hombre como persona, posee un proyecto existencial con un destino eterno junto a una conciencia creadora que no está referida únicamente al mundo biológico sino también al mundo moral que él mismo puede entrever en las experiencias de su vida

El paternalismo como abuso del principio de beneficencia (7) (13)

El paternalismo es la desautorización intencionada de las preferencias o acciones conocidas de una persona, donde la persona que las desautoriza justifica su acción con el propósito de beneficiar o evitar el daño a la persona cuya voluntad esta desautorizando.

Para los defensores de los derechos derivados de la autonomía de los pacientes, las obligaciones del médico hacia el paciente de revelar la información de búsqueda del consentimiento, de confidencialidad y de respeto a la intimidad, se establecen primariamente por el principio de respeto a la autonomía, en contraste, otros autores, consideran tales obligaciones en la beneficencia obligatoria profesional.

La beneficencia ofrece la meta primaria y la razón fundamental de la medicina y la atención sanitaria, mientras que el respeto a la autonomía (la no maleficencia y la justicia) fijan los límites morales a las acciones profesionales tras la búsqueda de esa meta.

Sin embargo cuando los pacientes eligen cursos perjudiciales, algunos profesionales sanitarios respetan la autonomía no interfiriendo más allá de intentos de persuasión, mientras que otros actúan beneficentemente protegiéndoles contra las consecuencias potencialmente perjudiciales de sus propias decisiones.
La significación de la interrelación entre el médico y el paciente ha de ser fuertemente acentuada; ya que, en gran medida, el diagnóstico y el tratamiento dependen directamente de ella y el fallo del médico en establecer esta relación conlleva una gran pérdida de efectividad en el cuidado de los pacientes.

Tipos de relación médico-paciente según el grado de participación (7)

Szasz y Hollender describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente.
El nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo", es el tipo de relación que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo, en estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento

El nivel 2 o de "dirección del médico y cooperación del enfermo", es el tipo de relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide.

El nivel 3 o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente", es el prototipo de una cooperación entre personas adultas

Las decisiones médicas se encuentran bajo la influencia de los principios éticos que predominen y por la sociedad a que pertenecen. Si el valor fundamental de la práctica médica es el bienestar del paciente, la participación de este en la toma de decisiones (representado por los padres) puede ser secundaria y en esta situación la autonomía se subordina al beneficio. Si por el contrario es el respeto al paciente la clave de la decisión médica, estaremos en una situación que se ha llamado el pleno ejercicio de la autonomía.

Todos los conceptos de consentimiento informado tienen en común la información al enfermo, la voluntad del paciente, la actuación médica y las normas de la ciencia médica, solo que hacen la salvedad que el enfermo debe estar atento y ser mentalmente competente. El niño es un paciente especial y considerado a priori como incapacitado legalmente, lo cual lo descontextualiza de su esencia humana y muchas veces se pasa por encima de su opinión y se subvaloran sus derechos, su intelecto y su capacidad moral para la toma de decisiones (14)

Cuando nos referimos al niño, uno de los primeros y grandes dilemas que surgen, es que son o somos otros los que han de enfrentarse a la decisión de determinadas actuaciones terapéuticas, ya que el no conoce ni es consciente de su situación y carece de capacidad para manifestarse. En el caso del adolescente esta situación empieza a tener lugar de manera diferente, a partir de la aparición de la autoconciencia como parte del desarrollo psicológico, lo cual le permite adoptar un papel más activo en correspondencia con las nuevas necesidades psicológicas que ellos tienen (14).

La atención a los adolescentes plantea en ocasiones a los profesionales sanitarios cuestiones sobre derechos y deberes tanto de los propios menores como de sus padres o tutores, y situaciones de conflicto en las que no siempre se manejan con claridad conceptos clave como la confidencialidad, el consentimiento informado y la capacidad en la toma de decisiones sanitarias .La adolescencia es una etapa dificultosa y conflictiva de la vida humana, se trata del momento en que su propia madurez le hace distanciarse de los criterios morales recibidos del entorno en que vive sin que todavía tenga otros de recambio. Ese distanciamiento supone un evidente signo de madurez, pero ésta no llega al punto de tener una alternativa clara. Ésa es la llamada «fase o etapa de protesta», de contenido profundamente moral.


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El descubrimiento de la hipocresía en los modelos recibidos lleva a expresar del modo más llamativo posible su rechazo. La protesta del joven se expresa bajo forma de rebeldía a la autoridad, ruptura con los esquemas recibidos, deseo de libertad y autonomía, etc. Kohlberg estudió esta situación, lo que le llevó a diferenciar una subfase en el desarrollo de la conciencia moral, que denominó «fase 4,5». Se ha pasado del período convencional pero sin haber llegado al posconvencional (15).

La madurez sólo se alcanza al adquirir un pensamiento posconvencional. Sin embargo esto no se corresponde con los hechos pues la mayor parte de los adolescentes y de los adultos no supera la fase convencional, En el adolescente lo que hace falta es «deliberar» con él, incluirle en un proceso serio, honesto y sincero de deliberación, oyendo sus razones y dándole a la vez razones de los propios puntos de vista, haciéndole ver los criterios posconvencionales que va buscando, La deliberación con el joven es especialmente compleja y difícil. Exige una gran madurez en quien conduce el proceso. El adolescente precisa de escucha atenta (la angustia no deja escuchar al otro porque se tiene miedo de lo que pueda decir), un gran esfuerzo por comprender su situación, el análisis de sus valores, la argumentación racional sobre los cursos de acción posibles y los cursos óptimos, la aclaración del marco legal, el consejo no directivo y la ayuda. De todo lo anterior podemos afirmar que: la inclusión del adolescente en un proceso serio de deliberación establece una relación abierta y respetuosa con el mismo y que una comunicación eficaz es la clave del éxito de cualquier intervención, para lo cual hay que tener en cuenta las características especiales que encierra la entrevista clínica con este grupo de edad. A la hora de entrevistar al adolescente se hace necesario tener presente que:

La confidencialidad es el pilar básico sobre el que se asienta la medicina del adolescente. Cualquier paciente, de cualquier edad, debe tener la oportunidad de exponer a su médico sus preocupaciones y dudas en un ambiente privado, el adolescente tiende a ofrecer al profesional toda la información necesaria, siempre y cuando se den las condiciones adecuadas, y éstas incluyen la existencia de una relación explícita de consentimiento y confianza. El profesional tendrá en última instancia que decidir, poniendo en uno de los lados de la balanza el derecho a la autonomía del adolescente y el grado de madurez del mismo y en el otro el riesgo que para la salud de éste y de los que le rodean pueda suponer el mantenimiento de la confidencialidad (15).

La toma de decisiones con el paciente menor puede llegar a estar muy influida por la actitud subyacente del profesional, que muchas veces viene determinada por estereotipos culturales que identifican al adolescente con «un problema», lo que lleva a adoptar actitudes de rechazo y distanciamiento o por la creencia de que la culpa de los problemas del joven la tienen sus padres, lo que conduce a asumir un papel paternalista (16)

El desarrollo moral de los individuos no es un fenómeno que llegue a su plenitud a una edad prefijada, sino que pasa por unas etapas sucesivas en las que el niño evoluciona desde un estadio amoral a otro de respeto hacia la autoridad de los individuos de más edad. Se considera que a partir de los 8 años comienza un lento proceso por el cual el niño va interiorizando las normas de tal modo que al final, las acata no sólo por temor a las represalias, sino por la progresiva definición de sus propios principios internos, en un proceso de inicio de definición de su autonomía moral. Estos criterios internos comienzan identificándose con un principio básico de justicia En una fase algo posterior, en torno a los 11-12 años se complementará con criterios más complejos como la equidad, en la que se ponderarán las circunstancias y necesidades concretas de cada caso, inclinándose en caso de desigualdad por favorecer al más necesitado (16).

En este esquema general, parece existir un cierto consenso respecto a que el desarrollo moral de los jóvenes puede haber alcanzado la madurez en torno a los 13-15 años, y casi con seguridad en torno a los 16-18 años. No existen en la actualidad sistemas que permitan medir de forma objetiva la maduración moral de un individuo, aunque se presupone que la mayoría de ciudadanos adultos han llegado a un nivel convencional de respeto a las normas interpersonales y sociales. En cualquier caso, una adecuada maduración moral no implica capacidad para la toma de decisiones en todas las circunstancias posibles (16).

Problemas con el consentimiento informado en pediatría (17)

1- Limitación de la comprensión de los padres en las primeras fases de la enfermedad de su hijo
2- Rechazo a terapéuticas imprescindibles para su vida por condicionamiento y creencias religiosas.
3- Efecto “filtro social” familiares de alto nivel no incluyen a sus hijos en estudios de familias desfavorecidas y si el tratamiento resulta, se aplicará en familias privilegiadas
4- Informar riesgos del procedimiento por sí mismo, derivados del error humano

DOCTRINA ÉTICA Y JURÍDICA DEL MENOR (9)

Cada vez con mayor frecuencia surge la interrogante de si el niño está capacitado para comprender las consecuencias de sus decisiones, ¿podrá consentir o incluso negarse a los tratamientos médicos? Este debate se ha reavivado en los últimos 20 años, ya que en muchos países existe una tendencia a tomar más en consideración la capacidad del menor para decidir (18).

La Declaración Internacional de los derechos del Niño promulga el derecho que tienen a su autodeterminación, dignidad, respeto, así como a tomar decisiones fundamentadas, situación apoyada por la Carta Europea sobre los niños hospitalizados, la cual señala que niños y padres tienen derecho a participar con conocimiento de causa en todas las decisiones relativas a la atención de su salud, y que todo niño debe ser protegido de tratamientos y estudios innecesarios (14).

En la actualidad, en nuestro ordenamiento jurídico se reconoce la plena titularidad de los derechos de los menores de edad y su capacidad evolutiva para ejercerlos según su grado de madurez; de tal modo que, los menores pueden ir ejerciendo paulatinamente esos derechos a partir aproximadamente de los 12 años siempre y cuando estén capacitados para ello, es en torno a esa edad cuando los adolescentes empiezan a pensar en abstracto, pueden entender conceptos como los de causa y efecto y establecer hipótesis, son capaces de considerar múltiples factores y prever consecuencias futuras, pueden entender el concepto de probabilidad, etc. Es decir, tienen, con carácter general, algunas de las habilidades consideradas como necesarias para poder participar en una toma de decisiones prudente y responsable.

Por ello, esta doctrina establece que a partir de los 12 años se debe recabar el consentimiento de los menores (siempre que tengan suficiente juicio) en los temas que les afectan, y los jueces (y los profesionales sanitarios) han de tener en cuenta su opinión. Este reconocimiento de la capacidad legal de obrar “de derecho” del menor, cuando se trata del ejercicio de derechos fundamentales de la persona, debe acompañarse de un reconocimiento de la capacidad de obrar “de hecho”.

La fundamentación teórica es clara: los derechos civiles, subjetivos o de la personalidad se generan en el individuo desde el mismo momento en que éste es capaz de disfrutarlos. Por ello, y a modo de resumen, la doctrina de los derechos del menor establece en los 12 años la fecha en la que un menor puede disfrutar, si goza de madurez suficiente, de sus propios derechos humanos.

El menor, con carácter general, deja de ser considerado como un sujeto pasivo que precise solamente protección y tutela por parte de sus padres o del estado (19).

Se le comienza a considerar como un sujeto activo, participativo y creativo, con capacidad de modificar su entorno y su propio medio personal y social, favoreciendo su participación en la búsqueda y satisfacción de todas sus necesidades. Promover su autonomía personal sería la mejor manera de garantizar la protección a la infancia desde un punto de vista social y jurídico (19).

De cualquier forma, las decisiones de sustitución o representación deben tomarse buscando el “mayor beneficio”. y con carácter general, se considera que es la familia la que debe definir la beneficencia del menor, ya que ésta es su principal función. El Estado sólo puede cuidar de su no-maleficencia, contando con la opinión de expertos y peritos en caso de duda.

Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Pero en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del médico, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión

Modificaciones respecto al menor:

1.- Establece una nueva mayoría de edad con carácter médico: los 16 años, exista o no emancipación.
2.- Introduce la apreciación sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para comprender el alcance de una intervención, como criterio importante para la solicitud del consentimiento por representación.
3.- Contempla la valoración de la gravedad del riesgo en mayores de 16 años por el médico responsable de su asistencia.
Desde el punto de vista ético, la tendencia es respetar las decisiones de los menores considerados maduros, siempre que sean decisiones libres, informadas y coherentes con su escala de valores.


Algunas consideraciones sobre el Consentimiento Informado en Pediatrķa .5

Aplicación práctica en la toma de decisiones sanitarias: consentimiento informado y valoración de la capacidad (20)

Dentro de la atención sanitaria a los adolescentes, el pediatra y el médico de Atención Primaria puede encontrar distintos conflictos éticos que afectan a la relación clínica, sobre todo en lo referente a la continuidad asistencial, la confidencialidad, el consentimiento informado y la capacidad. Sobre estos ejes principales se van colocando las distintas situaciones clínicas en el contexto asistencial más próximo, de mayor conocimiento del entorno y de la trama de relaciones familiares y afectivas en el que se fundamenta la Atención Primaria. este es el escenario propicio para desarrollar el consentimiento informado, no como un documento o formulario escrito “que libra de toda responsabilidad”, sino como lo que en verdad es, un proceso comunicativo, deliberativo y prudencial entre el pediatra y el adolescente capaz, en el curso del cual toman conjuntamente decisiones acerca de la manera más adecuada de abordar un problema de salud. Y, por último, la Atención Primaria es el entorno en el que con mayor precisión es posible valorar la capacidad de los adolescentes para tomar una decisión concreta en un momento determinado, tomando en consideración las actitudes y valores que compartieron con anterioridad, así como las experiencias y comportamientos previos.

Claramente reconocido el derecho y la obligación de recabar el consentimiento informado para todas las actuaciones en materia sanitaria, la cuestión se centra en la medida de la capacidad pues, como se ha dicho con anterioridad, de ella depende el que se respete o no la decisión del adolescente, o que se deba encontrar un representante legal capaz de tomar las decisiones de sustitución.

La capacidad y madurez de una persona, debería medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar las situaciones y no por el contenido de los valores que asuma o maneje o por la aparente irracionalidad de las decisiones. El error clásico ha sido considerar inmaduro o incapaz a todo aquel que tenía un sistema de valores distinto del considerado adecuado por los profesionales, y que pretendía tomar decisiones en contra de la opinión experta (21).

Tomar decisiones casi siempre es complicado, sobre todo si se trata de decidir en situaciones de elevada incertidumbre, cuando las opciones entre las que se debe elegir tienen a la vez consecuencias positivas y negativas, o tienen además una implicación emocional elevada. Para que un adolescente pueda tomar decisiones en asuntos relacionados con su salud es necesario que quiera participar en el proceso, que quiera asumir la decisión sobre lo que debe hacerse y que entienda la información que se le da.

La capacidad o competencia se define como el lado operativo o funcional de la autonomía moral. Se refiere al grado de posesión de una serie de habilidades psicológicas que permite determinar si las decisiones tomadas son realmente expresión de la autonomía personal. Una persona se considera competente para tomar una decisión concreta si comprende la información que recibe y los valores en juego, si aprecia las consecuencias más relevantes de las diferentes opciones y si asume la decisión tomada en coherencia con sus valores personales. Para poder determinar si una persona es competente para adoptar decisiones trascendentes, debe mostrar, entre otros, un estado cognoscitivo normal (es decir, orientación témporoespacial, memoria conservada, capacidad de concentración y habilidad para el cálculo elemental, manejo coherente del lenguaje, etc.). En la actualidad, no existen instrumentos totalmente validados que permitan desarrollar un protocolo de valoración de la capacidad, siendo una valoración prudencial basada en el propio juicio del profesional. Hay que tener en cuenta además que el grado de capacidad que se exige para tomar decisiones no es siempre el mismo, sino que va a depender del tipo de decisión y de sus consecuencias y que puede variar a lo largo del tiempo en un mismo individuo.

En todo lo referido con anterioridad, la capacidad que puede evaluar un profesional de la salud es la capacidad de obrar natural o de hecho, que sería la que reconoce a las personas, en un momento determinado, suficiente inteligencia y voluntad para realizar válidamente un acto jurídico concreto o ejercitar un determinado derecho.

Criterios generales para la valoración de capacidad (19):

1. Susceptibilidad de ser informado: que el adolescente pueda:

• Recibir y comprender la información
• Reconocer la información como relevante
• Recordar la información

2. Capacidades cognitivas y afectivas: que el adolescente pueda:

• Autorreferenciar los acontecimientos que le suceden
• Razonar adecuadamente sobre las alternativas y sus consecuencias comparando riesgos y beneficios
• Jerarquizar las alternativas

3. Toma de decisiones: que el adolescente pueda:

• Seleccionar una de las opciones posibles y comunicarla
• Expresar, hacerse cargo y reafirmarse en la decisión tomada

4. Revisión crítica del proceso de decisión:

• Una vez tomada la decisión, que el adolescente pueda razonar y discutir y contar a otro cómo y por qué ha tomado esa decisión

La evaluación de la capacidad es, en suma, un proceso deliberativo y prudencial y uno de los principales retos de la bioética actual. Todos los miembros del equipo que atiende al menor deben estar implicados, aunque el pediatra o médico de familia que va a llevar a efecto la decisión del paciente sea el responsable último de establecer su capacidad o incapacidad.

Consideraciones Finales:

1- El consentimiento informado es de gran importancia ya que no solamente es una herramienta de “defensa” legal que hoy en día hay que saber utilizarla a nuestro favor (para evitar consecuencias indeseables) sino también es un derecho del paciente que lo hace más responsable de su salud.

2- Creo que es justo para ambas partes que exista una buena comunicación y es sin dudas el consentimiento informado un pilar fundamental en la relación médico-paciente. El pasaje de la información tanto del paciente hacia el médico como viceversa ayuda a llegar a un buen diagnóstico y genera una buena respuesta en el paciente que realizará el tratamiento; así las dos partes salen ganando y logran el objetivo común que es la curación del paciente.

3- La buena comunicación no solo debe darse con el paciente, sino también con la familia, más aún cuando el paciente es menor de edad, el médico debe saber que su relación no se limita al paciente que está tratando, sino que existe toda una familia detrás que también quiere saber qué es lo que ocurre, entonces debemos estar preparados para dar explicaciones, siempre y cuando sea necesario y no violemos el secreto profesional.

4- El Médico de Familia, en su proceder ético y bioético, debe generar un espacio de respeto profesional y moral para el paciente y la sociedad, favoreciendo la capacidad de comprender la información y la toma de decisiones

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Multimedia Estudios Sociales de la Ciencia y la Tecnología: un instrumento para la Educación en Ciencia- Tecnología- Sociedad autor: María Elena Macías Llanes
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