La obesidad tiene muchas causas. La sobrealimentación y la baja actividad física producen acumulación de un exceso de grasa corporal. Existen diferencias individuales en el procesamiento energético y en la tendencia hacia el almacenamiento de calorías, así como diferencias en las poblaciones (etnia, hábitos dietéticos, aumento de esperanza de vida).
Estrategias educativas para la prevencion del sobrepeso y obesidad en la Primaria Pública Lázaro Cárdenas de la colonia Progreso, Acapulco, Guerrero. Segunda parte
Autores:
* MSP. Oscar Sánchez Adame (*). Cuerpo Académico Salud Pública y Participación Comunitaria (Universidad Autónoma de Guerrero)
* Efrén Torres Martínez (*)
Coautores:
** Dr. Ramón Bedolla Solano (**).Cuerpo Académico Salud Pública y Participación Comunitaria (Universidad Autónoma de Guerrero)
* Dra. América Libertad Rodríguez Herrera (*)
* Dra. Juana Beltrán Rosas (*)
* Unidad Académica de Medicina de la Universidad Autónoma de Guerrero.
** Unidad Académica de Sociología de la Universidad Autónoma de Guerrero
RESUMEN
La obesidad tiene muchas causas. La sobrealimentación y la baja actividad física producen acumulación de un exceso de grasa corporal. Existen diferencias individuales en el procesamiento energético y en la tendencia hacia el almacenamiento de calorías, así como diferencias en las poblaciones (etnia, hábitos dietéticos, aumento de esperanza de vida).
Aunque los factores genéticos probablemente establezcan el escenario de la obesidad, la dieta, el ejercicio y el estilo de vida son los que determinan la magnitud del problema.
La obesidad no es simplemente un problema cos¬mético. Es una seria enfermedad multisistémica asociada con más de 40 diferentes enfermedades o situaciones físicas o psíquicas, afectando prác¬ticamente todos los órganos y sistemas. Aunque la mayoría de las manifesta¬ciones clínicas son vistas en la adultez, también pueden estar presentes en los niños. (28)
Las comorbilidades asociadas a la obesidad son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, como se ha demostrado en adultos. Estos factores incluyen obesidad abdominal, dislipidemia, hipertensión e hiperglucemia con resistencia a la insulina, a los que pueden añadirse microalbuminuria y una predisposición a la trombogénesis.
El método diagnóstico utilizado se basa en estándares internacionales de índice de masa corporal (IMC) para edad, calculado como peso (Kg.) dividido por la talla al cuadrado (m2). Un subgrupo de expertos de la OMS (International Obesity Task Force) desarrolló estándares de índice de masa corporal (IMC) para la población pediátrica.
Distinguimos dos grandes tipos de obesidad atendiendo a la distribución del tejido adiposo: Obesidad abdominovisceral o visceroportal (tipo androide) y Obesidad femoroglútea (tipo ginecoide).
Se acepta que es una entidad de complejo tratamiento de forma multidisciplinaria donde deben participar pediatras, nutricionistas, dietistas, psicólogos, comunicadores sociales y maestros entre otros técnicos y profesionales que trabajen para modificar los factores de alimentación y estilos de vida u otros factores causales. (33, 34)
Los principios de prevención y tratamiento de la obesidad son simples: disminuir la ingesta calórica y aumentar la actividad física. En la ni¬ñez, la intervención familiar y escolar es más efectiva que la intervención individual. En este contexto, los pediatras, los maestros y los padres tienen una función esencial.
ÍNDICE
2.2.5 Fisiopatología de la obesidad
2.2.6 Comorbilidades y situaciones en obesidad
2.2.6.1 Alteraciones del metabolismo lipídico
2.2.6.2 Hipertensión
2.2.6.3 Resistencia a la insulina y Diabetes Mellitus tipo 2
2.2.6.4 Síndrome metabólico
2.2.6.5 Alteraciones psicológicas
2.2.6.6 Complicaciones gastrointestinales
2.2.6.7 Otras complicaciones
2.2.7 Diagnostico de la obesidad
2.2.8 Criterios de clasificación según tablas del CDC e IOTF 2000
2.2.9 Clasificación de acuerdo a la distribución de la grasa corporal
2.2.10 Tratamiento
2.2.10.1 Errores frecuentes
2.2.10.2 Dieta. Corrección de errores dietéticos
2.2.10.3 Intervención dietética activa
2.2.10.4 Actividad física
2.2.10.5 Tratamiento conductual
2.2.10.6 Fármacos y cirugía
2.2.11 Prevención
2.2.12 Sustento metodológico del programa de intervención
2.2.13 Metodología de estudios de intervención comunitaria
2.2.14 Tipos de intervención educativa
2.2.5 FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD
La obesidad tiene muchas causas. La sobrealimentación y la baja actividad física producen acumulación de un exceso de grasa corporal. Existen diferencias individuales en el procesamiento energético y en la tendencia hacia el almacenamiento de calorías, así como diferencias poblaciones (etnia, hábitos dietéticos, aumento de esperanza de vida).
Aunque los factores genéticos probablemente establezcan el escenario de la obesidad, la dieta, el ejercicio y el estilo de vida son los que determinan la magnitud del problema.
Como consecuencia de la complejidad de los mecanismos que producen la obesidad y las múltiples patologías que exacerba, todos los modelos utilizados en el estudio y tratamiento de este padecimiento resultan limitados. Aunque surgen nuevas evidencias sobre la influencia genética y el desequilibrio neuroendocrino de la obesidad, es necesario considerar un modelo holístico en el que factores biológicos y psicosociales interaccionen en forma compleja. De esta forma se esperarán mejores resultados en su comprensión, prevención y tratamiento de este importante problema de salud. (29)
2.2.6 COMORBILIDADES Y SITUACIONES EN OBESIDAD
La obesidad no es simplemente un problema cos¬mético. Es una seria enfermedad multisistémica asociada con más de 40 diferentes enfermedades o situaciones físicas o psíquicas, afectando prác¬ticamente todos los órganos y sistemas. Aunque la mayoría de las manifesta¬ciones clínicas son vistas en la adultez, también pueden estar presentes en los niños. Tabla 3 28
Tabla 3. Comorbilidades y situaciones
Neurológicas
Pseudotumor cerebral
Psicosociales
Pérdida de autoestima
Depresión
Trastornos de alimentación
Pulmonares
Apnea del sueño
Asma
Intolerancia al ejercicio
Cardiovasculares
Dislipidemia
Hipertensión
Coagulopatía
Inflamación crónica
Disfunción endotelial
Gastrointestinales
Calculosis biliar
Hígado graso
Reflujo gastroesofágico
Renales
Glomeruloesclerosis
Endocrinológicas
Síndrome metabólico
Diabetes tipo 2
Pubertad precoz
Ovario poliquístico
Musculoesqueléticas
Deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral
Enfermedad de Blount
Pie plano
Cabe resaltar que el deslizamiento de la cabeza de la epífisis femoral se presenta en aproximadamente 2 de cada 100,000 niños y es más común en los niños en crecimiento entre las edad de 11 a 15 años, especialmente los varones. También es más frecuente en los niños obesos y en los niños que están creciendo rápidamente. Los niños con desequilibrios hormonales causados por otras afecciones están en riesgo particular de presentar este trastorno. El control de peso en los niños obesos puede ayudar, aunque muchos casos no se pueden prevenir.
2.2.6.1 ALTERACIONES DEL METABOLISMO LIPÍDICO
Los niños y adolescentes obesos tienden a tener elevado el colesterol total, el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y los triglicéridos y disminuido el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). Así mismo, la tendencia a que estas concentraciones patológicas persistan en el tiempo hace que la probabilidad de que los niños obesos se conviertan en adultos obesos y con dislipidemia alta, por lo que tienen un especial riesgo de aterogénesis y de enfermedad cardiovascular. Se estima que el 77 % de los niños obesos serán adultos obesos, y es probable que la persistencia de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la infancia sea la que confiera dicho riesgo, más que la obesidad en sí misma; de ahí la importancia de la identificación de estos factores de riesgo en niños obesos.
Además, estas alteraciones del metabolismo lipídico se asocian con hiperinsulinismo. El hiperinsulinismo aumenta la síntesis de colesterol de las lipoproteínas de muy baja densidad (c-VLDL) y por tanto contribuye al aumento de triglicéridos y de c-LDL en plasma. La resistencia a la acción de la insulina sobre la lipoproteinlipasa en los tejidos periféricos puede contribuir también al aumento de los triglicéridos y de c-LDL, lo que lleva a una situación en que la capacidad de degradación del c-HDL supera a su capacidad de síntesis.
2.2.6.2 HIPERTENSIÓN
Es una complicación frecuente de la obesidad que puede observarse en escolares y adolescentes obesos. Es muy importante su detección precoz, por lo que toda exploración del paciente obeso debe incluir la medición sistemática de la presión arterial. Se considera hipertensión arterial cuando el promedio de tres determinaciones de la presión arterial se encuentra en P95 y de riesgo cuando es mayor que el P90.
Numerosos estudios han confirmado la asociación entre la ganancia ponderal, el porcentaje de grasa corporal, el hiperinsulinismo y la hipertensión arterial. El mecanismo fisiopatológico propuesto es que el hiperinsulinismo conlleva a la retención crónica de sodio, al aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y a la estimulación del crecimiento vascular del músculo liso. Todo ello, junto con una predisposición genética y algunos otros factores ambientales predisponentes sería la causa de la hipertensión en estos pacientes, la cual puede ser reversible con la pérdida de peso.
Diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que los valores de presión arterial suelen mantenerse a lo largo de la edad pediátrica hasta la edad adulta. Sin embargo, existen múltiples mecanismos genéticos y ambientales que influyen en el desarrollo de la hipertensión, por lo que es difícil valorar en qué medida la obesidad y/o la hiperinsulinemia influyen en su génesis.
2.2.6.3 RESISTENCIA A LA INSULINA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2
En la obesidad se producen unas alteraciones en la homeostasis de la glucemia. Inicialmente hay trastornos antilipólisis mediados por la insulina, disminución del aclaramiento de la glucosa y un incremento de la resistencia a la insulina que ocasiona hiperinsulinemia. Estas alteraciones tienen lugar antes de que se produzca hiperglucemia.
El riesgo de que se desarrolle una diabetes mellitus tipo 2 aumenta con el tiempo de duración de la obesidad y la intensidad de la misma. En niños y adolescentes suele ser asintomática, aunque puede haber hallazgos casuales (glucosuria) o signos inespecíficos (candidiasis vaginal).
El mecanismo fisiopatológico por el que la obesidad induce a la resistencia a la insulina no se conoce con exactitud, influyendo, además de factores genéticos, el patrón de distribución de la grasa corporal. La grasa visceral se caracteriza por una alta actividad lipolítica con incremento de la producción de ácidos grasos libres. Así mismo segrega una serie de sustancias (leptina, resistina, adiponectina, angiotensina, inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1, citocinas, etc.) las cuales junto a unas alteraciones en la concentración de hormonas (aumento de glucocorticoides, disminución de hormona de crecimiento y del factor de crecimiento insulínico tipo 1, etc.) serían las responsables de la aparición de la resistencia a la insulina así como de otras comorbilidades como dislipidemia, hipertensión arterial y tendencia a la trombogénesis.
La acumulación de la grasa intraabdominal con esta alta actividad metabólica sería la responsable de este cortejo sindrómico. De ahí la importancia que tiene medir la circunferencia abdominal como indicador de la presencia de tejido adiposo intraabdominal.
2.2.6.4 SÍNDROME METABÓLICO
Las comorbilidades asociadas a la obesidad referidas anteriormente son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, como se ha demostrado en adultos. Estos factores incluyen obesidad abdominal, dislipidemia, hipertensión e hiperglucemia con resistencia a la insulina, a los que pueden añadirse microalbuminuria y una predisposición a la trombogénesis.
Aunque el síndrome metabólico puede demostrarse en la edad pediátrica, no existen unos criterios claramente definidos para su diagnóstico. Dado que cada uno de los factores involucrados tiene la tendencia de mantenerse a lo largo de la infancia y adolescencia hasta llegar al período adulto, se ha propuesto extrapolar criterios de adultos a los niños, ajustando los correspondientes valores pediátricos para edad y sexo. Así se han propuesto como puntos de corte de cada parámetro los siguientes valores: circunferencia abdominal mayor del P75 para la edad y sexo, hipertrigliceridemia superior a 100 mg/dl, concentración de c-HDL < 50 mg/dl, presión arterial superior al P90 para la edad, sexo y talla y glucemia superior a 110 mg/dl. Usando estos criterios pediátricos se ha comprobado que un tercio de los adolescentes obesos norteamericanos padece síndrome metabólico.
En el futuro, cuando estos adolescentes sean adultos se podrá saber si estos criterios diagnósticos son o no adecuados. En cualquier caso estos datos indican que el síndrome metabólico puede comenzar en la edad pediátrica.
En resumen, los expertos piensan que el síndrome metabólico es el agrupamiento de una serie de factores clínicos que asociados incrementan el riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular y de diabetes mellitus tipo 2, que la influencia de cada uno de los factores difiere de unos individuos a otros y que el objetivo del tratamiento no es el síndrome metabólico en sí mismo sino el de cada uno de sus componentes (y otros que pueden concurrir en el mismo individuo, como el tabaquismo).
Sin embargo, el diagnosticar un síndrome metabólico no aporta nuevos datos sobre la patogénesis de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y por tanto el objetivo del tratamiento sigue siendo el tratar cada uno de los factores de riesgo, independientemente de que el paciente tenga o no varios o todos los componentes del síndrome metabólico. Además, el síndrome metabólico no predice un mayor riesgo de futuras complicaciones que el que predice individualmente cada uno de sus componentes.
2.2.6.5 ALTERACIONES PSICOLÓGICAS
Existe relativamente poca información sobre las relaciones existentes entre la obesidad infantojuvenil y los factores psicosociales. Los niños y adolescentes obesos tienen menos autoestima y mayor tendencia a la depresión.
Socialmente suelen estar aislados y tienen menos amigos que los no obesos, estableciéndose un círculo vicioso entre depresión y pérdida de la autoestima con problemas de integración social. Además la depresión influye para que tengan mayor índice de masa corporal (IMC) cuando son adultos.
Ello obliga al pediatra a tener conocimientos básicos de psicopatología para detectar los problemas psicosociales que puedan tener los niños obesos y, en su caso, iniciar el tratamiento y/o remitirlo a un centro especializado en el tratamiento de pacientes obesos que tenga un equipo multidisciplinar con psicólogo/psiquiatra.
2.2.6.6 COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES (ESTEATOSIS, LITIASIS)
Entre ellas destacan por su prevalencia la esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica que pueden tener hasta el 30 % de los adultos obesos. Su diagnóstico incluye la ecografía y la determinación periódica de transaminasas. Los pacientes obesos que requieren un estudio más profundo son aquellos que tienen una elevación persistente de transaminasas (2 veces los valores normales), siendo en algunos casos necesaria la biopsia hepática para determinar el grado de fibrosis y/o transformación cirrótica y también para descartar otras etiologías.
Otro problema es la mayor incidencia de litiasis biliar, particularmente frecuente en chicas obesas, especialmente si han hecho régimen y han adelgazado de forma considerable y rápida. En su patogenia influyen el incremento de la saturación biliar de colesterol, deshidratación, hipomotilidad de la vesícula biliar por dietas bajas en grasa y la acción estrogénica.
2.2.6.7 OTRAS COMPLICACIONES
El sobrepeso conlleva con frecuencia problemas ortopédicos como la epifisiólisis de cadera, tibia vara, patología de la rodilla, etc. En casos extremos puede condicionar el síndrome de apnea obstructiva del sueño y en muchos casos trastornos psicológicos causados por la inadaptación social. (30)
2.2.7 DIAGNOSTICO DE LA OBESIDAD
El método diagnóstico utilizado se basa en estándares internacionales de índice de masa corporal (IMC) para edad, calculado como peso (Kg.) dividido por la talla al cuadrado (m2).
Estos estándares se desarrollaron para niños y adolescentes y se corresponden con la clasificación de sobrepeso y obesidad para adultos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) donde el punto de corte para sobrepeso es de 25 de índice de masa corporal (IMC) y el de obesidad es de 30. Con esta premisa un subgrupo de expertos de la OMS (International Obesity Task Force) desarrolló estándares de índice de masa corporal (IMC) para la población pediátrica basados en los mismos puntos de corte. Posteriormente, éstos se trasladaron a su equivalente para cada edad, con el beneficio adicional de ser utilizables internacionalmente.
• Para investigación y propósitos epidemiológicos:
El sobrepeso se debe definir como índice de masa corporal (IMC) ≥ a percentil 85 para el sexo y la edad.
La obesidad se debe definir como índice de masa corporal (IMC) ≥ a percentil 95 para el sexo y la edad.
• Para propósitos clínicos:
El sobrepeso se debe definir como índice de masa corporal (IMC) ≥ a percentil 91.
La obesidad se debe definir como índice de masa corporal (IMC) ≥ a percentil 98.
A pesar de la alta especificidad, un índice de masa corporal (IMC) alto para la edad tiene escasa sensibilidad en niños y adolescentes. (26)
2.2.8 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN SEGÚN TABLAS DEL CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 2000, (CDC) E INTERNACIONAL OBESITY TASK FORCE 2000 (IOTF).
2.2.9 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA DISTRIBUCION DE LA GRASA CORPORAL
Distinguimos dos grandes tipos de obesidad atendiendo a la distribución del tejido adiposo:
Obesidad abdominovisceral o visceroportal (tipo androide) Predominio del tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros, sector superior del abdomen.
Este tipo de obesidad, tanto en el varón como en la mujer, se asocia claramente con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, ateroesclerosis, hiperuricemia e hiperlipidemia, consecuencia directa del estado de insulinorresistencia
Obesidad femoroglútea (tipo ginecoide) Se caracteriza por presentar adiposidad en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo. El tejido adiposo fémoro-glúteo tiene predominio de receptores alfa 2 adrenérgicos, por lo tanto presenta una actividad lipoproteinlipasa elevada. En éste es mayor lipogénesis y menor actividad lipolítica. La circunferencia de la cadera se correlaciona negativamente con los diferentes factores de riesgo cardiovascular.
En los niños, suele predominar la obesidad de tipo mixto o generalizada, en la que no existe una distribución predominante, aunque en la obesidad infantil hay más tendencia al acumuló en la región abdominal. (21, 32)
FIGURA 4
2.2.10 TRATAMIENTO
Se acepta que es una entidad de complejo tratamiento de forma multidisciplinaria donde deben participar pediatras, nutricionistas, dietistas, psicólogos, comunicadores sociales y maestros entre otros técnicos y profesionales que trabajen para modificar los factores de alimentación y estilos de vida u otros factores causales. (33, 34)
Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones médicas relacionadas con el exceso de peso. Bajo estas premisas, los objetivos de adelgazamiento no deben centrarse en alcanzar el peso ideal, sino en conseguir pequeñas pérdidas de peso (un 5-10% del peso inicial), pero mantenidas a largo plazo. Entre las herramientas que tenemos a nuestro alcance cabe mencionar los cambios en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modificación conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gravedad, y en personas previamente bien seleccionadas, tiene sus indicaciones la cirugía de la obesidad. (35)
2.2.10.1 ERRORES FRECUENTES
Una parte importante de la consulta es pesar y medir al paciente, registrando estos datos en el expediente clínico, teniendo cuidado de no caer en los siguientes errores:
1) Si se pesa y se mide, no registrarlo. No ubicar en las gráficas correspondientes
2) Comparar el peso del paciente con el promedio expresado para la edad
3) No estimar su distribucion_androide_ginoide.jpg y su relación con su estado de salud
4) No informar a la madre si el niño tiene un peso adecuado en relación del peso para la talla
5) No dar seguimiento
6) No promover hábitos saludables: dietéticos y de actividad física.
El niño obeso habitualmente viene de un núcleo familiar obeso, por lo tanto, nunca debe atenderse al niño de manera aislada, sino considerando a la familia. (27)
2.2.10.2 DIETA. CORRECCIÓN DE ERRORES DIETÉTICOS
Para ello, se debe educar desde el ámbito sanitario a la familia y al paciente para cambiar los hábitos de alimentación proporcionando una dieta equilibrada y variada con individualización según preferencias o costumbres.
En situaciones de sobrepeso u obesidad leve, suele ser suficiente el cambio a hábitos más saludables para que se corrija el problema abordando aspectos cualitativos y cuantitativos.
Entre los alimentos más aconsejados están las frutas y verduras, legumbres y pastas o arroz, lácteos semidesnatados o desnatados, carne baja en grasas, pescado y aceite de oliva. Han de evitarse las frituras, los embutidos, los frutos secos, los dulces y bebidas azucaradas. Se deben realizar al menos cinco comidas diarias variadas y equilibradas, moderando la cantidad, de forma que no se llegue a la saciedad y evitando comer entre ellas. En la casa no debe haber alimentos accesibles e hipercalóricos y se debe controlar la compra de estos productos por los propios niños.
2.2.10.3 INTERVENCIÓN DIETÉTICA ACTIVA
Se podrá iniciar tras corregir los errores dietéticos. Es fundamental realizarla en el caso de obesidad moderada o grave, y siempre que se asocien complicaciones. En general, debe basarse en una restricción calórica, que puede llegar hasta una reducción máxima de un 30% en la obesidad mórbida, y que debe ser supervisada por profesionales sanitarios y apropiada según la edad. En los menores de 2 años, la dieta debe ser más controlada y no muy restrictiva.
2.2.10.4 ACTIVIDAD FÍSICA
Éste es un pilar imprescindible, aunque necesita de la unión a una modificación dietética para que el tratamiento sea eficaz. Para conseguir el interés del niño obeso hay que ofrecer distintos tipos de actividad en función del grado de obesidad o sus complicaciones y limitar el tiempo dedicado a actividades sedentarias.
En un primer momento, pueden presentar rechazo al deporte en grupo, pero también se puede fomentar formar grupos en los que la intensidad y el tipo de ejercicio sean los adecuados, con familiares o amigos o con la colaboración de educadores que fomenten la solidaridad y eviten la estigmatización del niño obeso.
Para ello, la actividad física ha de ser considerada como un juego y no como una competición de aptitudes. También, es importante el estado de actividad física de la familia y la participación de ésta diariamente mediante actividades cotidianas y en el tiempo libre, apoyando al niño emocionalmente y reforzando su voluntad.
Se debe aconsejar una actividad aeróbica, con una frecuencia mínima de 3 veces por semana para, posteriormente, establecerla a diario, y de una duración superior a los 30 minutos. Además, la actividad física aumenta la sensibilidad a la insulina, mantiene la masa no grasa y reduce la masa grasa, favorece la oxidación de lípidos y además contribuye a mantener el peso perdido.
2.2.10.5 TRATAMIENTO CONDUCTUAL
Es importante que el profesional sanitario ejerza especial atención en la modificación de conductas tratando de ser realista, involucrando a la familia o a la comunidad, y aportando instrumentos facilitadores (registros de actividades o alimentos, aprendizaje nutricional y elementos de refuerzo).
2.2.10.6 FÁRMACOS Y CIRUGÍA
Actualmente, el tratamiento de la obesidad en la infancia con fármacos es muy restringido debido a la escasa experiencia y los efectos adversos que producen.
Pueden utilizarse en adolescentes cuando existan complicaciones asociadas, y siempre en el contexto de un programa multidisciplinario. El uso de los distintos fármacos se establecerá según el perfil de cada paciente y en relación con los distintos mecanismos de acción de los fármacos.
La cirugía bariátrica está contraindicada en la obesidad infantil, y únicamente ha sido considerada en algunos adolescentes con obesidad mórbida y graves problemas añadidos, utilizando en estos casos la técnica del bypass gástrico con la que se puede conseguir una pérdida de peso de hasta el 60%. Al igual que en el adulto, las complicaciones postoperatorias son frecuentes y pueden ser graves; por lo que, habrá que ser muy estrictos para incluir a un paciente en un programa de cirugía. También, es frecuente en pediatría la cirugía asociada a complicaciones derivadas de la obesidad, como cirugía ortopédica o intervención estética de la lipomastia en varones. 21
2.2.11 PREVENCIÓN
Los principios de prevención y tratamiento de la obesidad son simples: disminuir la ingesta calórica y aumentar la actividad física. En la ni¬ñez, la intervención familiar y escolar es más efectiva que la intervención individual. En este contexto, los pediatras, los maestros y los padres tienen una función esencial.
Se debe promover una buena nutrición, evi¬tando el consumo de alimentos y bebidas ricas en almidones y azúcares refinados. Igualmente se debe estimular la alimentación materna. Se deberá también enfatizar la necesidad de restringir las horas de televisión y la importancia de la actividad física. (2)
2.2.12 SUSTENTO METODOLÓGICO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Las teorías que tratan los procesos de adquisición del conocimiento han tenido durante este último siglo un enorme desarrollo debido fundamentalmente a los avances de la psicología y las teorías instruccionales que han tratado de sistematizar los mecanismos asociados a los procesos mentales que hacen posible el aprendizaje.
Su propósito es el de comprender e identificar estos procesos y a partir de ellos, tratar de describir métodos para que la educación sea más efectiva, es en éste último aspecto en el que se basa el diseño instruccional quién identifica cuales son los métodos que tienen que ser utilizados en el diseño del proceso de instrucción y en qué situación van a ser utilizados esos métodos. Las teorías intentan explicar el cómo aprendemos o cómo llegamos a adquirir el saber.
En la educación nos encontramos con una etapa anterior a la existencia de instituciones educativas en donde la educación se considera exclusivamente oral y con responsabilidad familiar y social quien la transmite y la guarda. En esta situación el proceso de aprendizaje se lleva a cabo en el contexto social y como parte de la integración del individuo en el grupo que se realiza a lo largo de la vida del individuo.
En contraposición aparece una teoría “progresista” que trata de ayudar al alumno en su proceso educativo de forma que éste sea percibido como un proceso “natural”. Estas teorías tienen su origen en el desarrollo de las ideas sociales de Rousseau y en la segunda mitad del siglo pasado han tenido un auge a partir de las ideas de John Dewey (1933) en Estados Unidos y de Jean Piaget en Europa. (36)
El constructivismo es una respuesta a los problemas del ser humano ante la avalancha de información y medios electrónicos que facilitan y promueven la comunicación. Los antecedentes se encuentran en los trabajos de Vigotsky y de Piaget. Pone énfasis en la búsqueda epistemológica sobre cómo se conoce la realidad, como se aprende esto es, el origen y desarrollo del conocimiento y la cultura.
El constructivismo constituye un área de estudio multi e interdisciplinario, ya que en su estructuración han colaborado investigadores de numerosas disciplinas que en más de seis décadas se han ido aproximando a un criterio científico hoy aceptado como constructivista. Además es integrador, coherente de aportaciones relativas a diversos aspectos o factores de la educación y la enseñanza-aprendizaje desde la perspectiva neoliberal.
De acuerdo a las teorías existentes en la actualidad y los que sugieren los teóricos de la educación se optara por la metodología constructivista para el desarrollo del presente trabajo educativo.
Ideas básicas de David Ausubel. En los documentos de la reforma educativa encontramos alusiones tanto explícitas como implícitas al aprendizaje significativo, que se opone al aprendizaje mecánico, memorístico, repetitivo.
La teoría cognitiva del aprendizaje propuesta por Ausubel (1976) se centra en el aprendizaje que se produce en un contexto educativo en donde predominan los procesos de instrucción, esto es, los procesos de enseñanza-aprendizaje de conceptos científicos a partir de los conceptos formados en la vida cotidiana.
Este autor establece la distinción entre aprendizaje significativo y repetitivo según el vínculo existente entre el nuevo material objeto de interiorización y los conocimientos previos y experiencias anteriores que posee el alumno.
Cuando los nuevos contenidos de aprendizaje se relacionan de forma sustantiva y no arbitraria con lo que sabe el alumno, se habla de aprendizaje significativo y se considera que estas nuevas informaciones han sido asimiladas en su estructura cognoscitiva. Cuando un alumno no establece relaciones significativas con el nuevo material y sus conocimientos anteriores, limitándose a memorizarlo sin darle sentido, se habla de un aprendizaje repetitivo, memorístico o mecánico. Un elemento destacado es el de los conocimientos previos. El alumno construye la realidad atribuyéndole significados a través de la realización de aprendizajes significativos.
Para que se produzca el aprendizaje significativo se tiene que transformar el significado lógico de los contenidos en significado psicológico en el aprendiz, es decir, debe lograr comprensión. La planificación didáctica de todo proceso de aprendizaje significativo tiene que comenzar por conocer la estructura mental del sujeto que a de aprender.
Sin embargo, la escuela cognitiva no logra vincular la educación a la comunicación intersubjetiva. No se comprende el lugar de la praxis en el proceso enseñanza-aprendizaje. Por eso a pesar del énfasis que hacen sus representantes en el valor del momento significativo del proceso, no observan que la significación misma se deriva de las necesidades e intereses prácticos. Pierden de vista que la intersubjetividad, expresada en la relación sujeto-sujeto, media a toda relación humana, incluyendo la relación sujeto-objeto, pues el hombre es un ser sociocultural, fundado en la praxis.
Ideas básicas de Jean Piaget. Su pensamiento es la base en que se asienta el aprendizaje y consiste en el conjunto de mecanismos que el organismo pone en movimiento para adaptarse al medio ambiente.
Su trabajo ha permitido conocer el desarrollo del conocimiento del niño y del adolescente y reconoce la importancia del afecto y la emoción en la conformación de la personalidad y el desarrollo cognoscitivo.
La explicación de la interacción entre sujeto y ambiente a través de los procesos de adaptación y acomodación de los individuos al objeto o hecho del mundo, así como los de asimilación (modificación o construcción) del objeto tienen particular importancia para la organización de contenidos, el diseño y utilización de materiales en el aula. El mundo existe en relación con el individuo, tiene significado sólo en cuanto es asimilado por el individuo en un esquema.
La influencia de esta teoría en las NTICs en educación, es evidente en las posibilidades del uso de computadoras y de videos en la interacción simbólica con la cultura. Cada sujeto la representa por medio de símbolos que permiten que se reconstruya interiormente una imagen mental en donde se refleja cómo ve y cómo siente el sujeto el mundo que percibe.
La presión de los medios de comunicación social de final del siglo hace más presente cómo los jóvenes aprehenden al mundo y la cultura que les rodea de forma indirecta a través de representaciones y para que se produzca la reconstrucción del conocimiento, se necesitan competencias comunicativas específicas para interactuar con los medios para que se realice la comunicación.
Los lenguajes tecnológicos (verbo icónicos, musicales, digitales) yuxtapuestos al lenguaje general pueden provocar procesos de traducción y reconstrucción sirviendo para el desarrollo de dimensiones cognitivas y afectivas del sujeto.
Las críticas a este planteamiento es el que no se ha constatado la influencia de los medios en el proceso de enseñanza-aprendizaje, además de la ausencia de variables sociales en la conformación de la base del aprendizaje, el conflicto entere realidad observada y esquemas individuales.
Ideas básicas de Lev S. Vigotsky. La teoría histórico cultural presentada por Vigotsky señala su concepción acerca del desarrollo de las funciones psíquicas superiores del hombre, fue “...el primer intento sistemático de reestructuración de la psicología sobre la base de un enfoque histórico acerca de la psiquis del hombre...” Surge, por una parte, como contradicción a las ideas fundamentales acerca del desarrollo y por otra, a las posiciones biologicistas acerca del desarrollo de la cultura, como un proceso independiente de la historia real de la sociedad. Para Vigotsky, el desarrollo de la sociedad humana (...) todo cultural es por su naturaleza un fenómeno histórico.” El principio del historicismo en la explicación de los hechos y fenómenos del desarrollo del hombre como ser social.
El concepto clave es la zona de desarrollo próximo (ZDP), (Vigotsky, 1977,1979) que sirve de puente entre la importancia de la interacción social y el desarrollo psicológico individual. Esta zona representa la distancia entre lo que el niño realiza independientemente y por sí mismo (nivel actual de desarrollo) y a dónde puede llegar con la ayuda de adulos o compañeros (nivel de desarrollo próximo). Las interacciones sociales, deben organizarse de modo que sostengan la actividad hasta que el alumno sea capaz de realizarla por sí solo y sin ayuda, a través de un proceso que él llamó interiorización que se lleva a cabo a través de la mediación del lenguaje.
En otras palabras, el papel del adulto y los iguales en el proceso de aprendizaje, ofrecen una labor de andamiaje como apoyo al sujeto que aprende. Como Vigotsky (1979:133) señala al concretizar que la ZDP es la distancia entre el nivel real de desarrollo determinado por la capacidad de resolver independientemente un problema, y el nivel de desarrollo potencial, determinado a través de la resolución de un problema bajo la guía de un adulto o en colaboración con otro compañero más capaz.
Plantea: “La psicología no ha aclarado aún en forma suficientemente nítida las diferencias entre los procesos orgánicos y culturales en el desarrollo (....) El hombre es un ser bio-psico-social y será absurdo desconocer sus aspectos biológicos pero también el niño se desarrolla en el proceso de apropiación de la cultura material y espiritual de sus generaciones precedentes determinados donde están contenidos todos los valores y capacidades materiales y espirituales del género humano que el niño ha de hacer suyas en el proceso de desarrollo.
Las tareas de aprendizaje seguirán la secuencia, primero acompañado después sólo, así por la apropiación de la cultura a través de la interacción social se va construyendo la propia subjetividad, en este caso, cognitiva. Para Vigotsky el aprendizaje organizado se convierte en desarrollo mental, muchos de sus niveles no serían alcanzados sin su concurso, esto es, el del saber cultural (mediado). Se desprende de esto la naturaleza social-cultural de los procesos psicológicos superiores, ya que dependen en su origen y desarrollo inicial de la intervención de adultos y de la instrucción.
Es indudable que Vigotsky hizo mucho y dijo más…Lo importante en su concepción, considero yo, es el sentido cultural que adquiere su visión del proceso enseñanza-aprendizaje, lo que posibilita sus discernimientos y aprehensiones profundas en torno a la educación y a la necesidad de pensar la subjetividad humana en su especificidad social, en el devenir intersubjetivo, en la comunicación humana. (36)
2.2.13 METODOLOGÍA DE ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA
En primer lugar, es importante señalar que no existe un "formato único" de proyecto, sino que tendremos que adecuarlo dependiendo del organismo al que vaya dirigido.
Así, la Administración Pública suele incluir en sus convocatorias de financiación un formato estándar al que hay que atenerse, que incluye una serie de apartados para rellenar y en el que se especifica el espacio de que se dispone para el desarrollo de cada uno de ellos. En cambio, otras entidades no incluyen en sus convocatorias formatos determinados, sino únicamente los apartados mínimos que se han da cumplimentar y la extensión máxima del documento.
En cualquier caso, independientemente de estas matizaciones, un proyecto de intervención social debe responder a una serie de preguntas básicas, cuyo mayor o menor desarrollo estará condicionado por este y otros factores.
Preguntas más comunes a las que debe responder un programa de intervención social.
¿Quién desarrolla el programa? Generalmente los programas los presenta una entidad con naturaleza jurídica propia. Sin embargo, en los proyectos de tipo comunitario conviene señalar si la comunidad de referencia (entidades sociales, tejido social) ha participado en la preparación del mismo y cuál es su grado de implicación.
En este sentido, y conviene destacarlo, la comunidad no sólo es participante como destinatario final del programa, sino que forma parte como sujeto activo en la detección de problemas y en la aportación de soluciones para mejorar su propia situación. Es conveniente, por tanto, que se destaquen los mecanismos de participación utilizados en las distintas fases del proceso (diagnóstico de situación, programación de actividades, etc.) así como el nivel de consenso establecido.
¿Qué queremos hacer? Esta pregunta hace referencia a los objetivos del programa. Es fundamental que queden claro qué pretendemos conseguir con nuestra intervención (objetivo general) y que los objetivos específicos que nos proponemos sean coherentes y posibles.
¿Por qué queremos hacerlo? Es de gran importancia mostrar todas las evidencias que justifican la intervención para la cual solicitamos financiación. Así deberemos ofrecer información tanto de tipo cuantitativo como cualitativo. Ésta hace referencia a cómo viven la situación las personas a las que vamos dirigir el programa. Este tipo de justificación cualitativa muchas veces se obvia, pero su importancia y más en programas de corte comunitario, es fundamental.
¿Para qué queremos hacerlo? Cuáles van a ser las situaciones que se van a ver mejoradas con el programa comunitario, contemplando la visión que tiene al respecto la propia comunidad. Una misma situación tiene un abordaje diferente y busca un resultado distinto si el para qué lo desarrollan un grupo de técnicos o si en su elaboración participa también la propia comunidad.
¿Hasta dónde queremos llegar? Cuantificación de los resultados. Estos tienen que ser creíbles, posibles, no debemos pecar de utópicos y han de estar muy relacionados con el apartado de los recursos con los que contamos y para los que pedimos financiación.
¿Dónde se va a hacer? Comunidad de referencia, ámbito de actuación. Si existe un trabajo previo y la propia comunidad ha priorizado un sector determinado de población conviene señalarlo, haciendo referencia al trabajo ya realizado y por qué se ha llegado a esa conclusión. También es importante señalar el espacio (o espacios) físico con el que se va a contar para desarrollar el proyecto.
¿Cómo se va a hacer? Metodología de la intervención individual, grupal o comunitaria. Puede que la metodología sea distinta en función a las distintas acciones que se programen, que han de estar siempre muy relacionadas con los objetivos. Así, si se pretende que la comunidad participe, no se puede imponer una metodología jerarquizada y directiva, sino todo lo contrario, participada y horizontal, aunque esto signifique una menor operatividad en el sentido de como la entendemos los profesionales. A medio-largo plazo quizá nos encontremos con resultados no previstos y alguna sorpresa. De cómo se desarrolle el programa es decir, del propio proceso, dependerá en gran medida el éxito o fracaso del mismo.
¿Cuándo se va a desarrollar? Temporalización y calendarización de las acciones. Conviene detallar lo máximo posible cuándo se desarrollarán las acciones, aún teniendo en cuenta que en procesos en los que está implicada la comunidad, estos serán variables dependiendo de sus ritmos propios, y no sólo de la disponibilidad de técnicos y recursos.
¿A quienes va dirigido? Es importante que se señale a quién se dirige, aún cuando se pretenda con la comunidad en su conjunto. También es importante la priorización y participación de la comunidad en el propio diagnóstico de la situación.
¿Quiénes lo van a hacer? Si se cuenta con profesionales para desarrollar la acción, si trabajarán en grupos, sus responsabilidades y organigrama, así como las funciones de la propia comunidad.
¿Con qué se va a hacer? Este capítulo no se refiere sólo a la financiación específica que solicitamos para poner en marcha el programa, sino también y de manera muy importante, a los recursos que ya tenemos y que están a disposición del mismo. Todos los programas cuentan con unos recursos humanos, técnicos y materiales aunque sean mínimos, que es importante enumerar y darles la importancia que merecen. No sólo hemos de cuantificar lo que se desearía, sino con lo que hemos contado y han hecho posible llegar a la realidad en la que nos encontramos.
Estas preguntas recogen de una manera muy elemental los datos que ha de recoger un proyecto social y se sugiere que sean desarrolladas de una forma equilibrada. Por ejemplo aunque se considere muy importante el justificar la necesidad de la acción, ésta no puede ocupar medio proyecto a expensas de que otros capítulos se queden muy poco desarrollados. En cualquier caso no conviene que un proyecto sea excesivamente voluminoso ni tampoco demasiado esquemático. En cuanto a la extensión máxima, se recomienda que sea como máximo de unas treinta páginas, cuidando especialmente los aspectos referidos al lenguaje y a la presentación. (37)
2.2.14 TIPOS DE INTERVENCIÓN EDUCATIVA
DEFINICIÓN:
Intervención en los niños y niñas dirigida a la consecución del desarrollo global de sus capacidades y a la satisfacción de sus necesidades. Es la que se encamina a que los niños y niñas consigan progresivamente nuevos conocimientos que contribuyan a su propia autonomía y aprendizaje.
Atención asistencial: Proporciona las ayudas necesarias y suple las necesidades que los pequeños no pueden hacer por sí mismos (muy importante en la etapa infantil).
TIPOS:
• Intervención educativa de tipo formal: sistema educativo reglado.
Estructurada en niveles educativos.
Se imparte en un lugar y tiempo definido por la ley.
Da validez a un título oficial.
• Intervención educativa de tipo no formal: acciones educadoras desde fuera de la escuela.
Estructurada en niveles educativos.
Planificada previamente.
Abarca los ámbitos no recogidos en la enseñanza reglada.
Se imparte en sitios diversos: ludotecas, centros de estudio, bibliotecas, etc.
• Intervención educativa de tipo informal:
No institucionalizada
Se recibe de forma espontánea.
Adquisición de conocimientos a través de las experiencias cotidianas a lo largo de toda la vida (familia, barrio, colegio, etc.).
Común en los medios de comunicación.
• Intervención socioeducativa de carácter asistencial:
Aquellas actuaciones que se desarrollan y se dirigen de manera especial a los niños y niñas en situación de riesgo de exclusión, conflicto o desventaja social.
• Centrada en aspectos sociales.
Integrativa: Disposiciones, procesos y medidas aplicados con la finalidad de eliminar la separación de grupos de individuos por motivos étnicos, religiosos, lingüísticos, sociales, físicos, etc.
Inclusiva: Pretende dar respuestas educativas a todos los alumnos independientemente de las necesidades y demandas presentadas. Permite diversificar el proceso enseñanza-aprendizaje para que llegue a todo el alumnado. (38)