Caso clinico. Sindrome de la cola de caballo secundario a hernia discal traumatica .1
Caso clínico. Síndrome de la cola de caballo secundario a hernia discal traumática. A propósito de un caso
Dr. Isael Olazábal Armas. Especialista de segundo grado en Neurocirugía. Hospital universitario Pediátrico Eduardo Agramonte Piña. Camagüey.
Dra. Katia Pereira Jiménez. Especialista de primer grado en MGI. Hospital Psiquiátrico provincial René Vallejo. Camagüey.
Hospital universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba
Resumen.
Introducción. La cola de caballo representa una porción del sistema nervioso que puede ser asiento de diferentes patologías capaces de desarrollar un síndrome compresivo.
Objetivo. Presentar un caso clínico que debuto de forma aguda con un síndrome de la cola de caballo secundario a una hernia discal lumbar traumática.
Descripción del caso. Paciente masculino de 45 años de edad con antecedentes de disminución de la fuerza de su pie izquierdo, dificultad para la marcha y micción involuntaria, que inician de forma aguda y progresiva después de caer desde una altura de tres metros. Al examen físico se encontró disminución de la fuerza muscular del pie izquierdo. El reflejo aquiliano y plantar estaban abolidos. Se realizó Resonancia Magnética Nuclear la cual demostró la presencia de una hernia discal lumbar L5-S1.
El paciente fue llevado al salón urgente, donde se realizó abordaje posterior al raquis lumbar y exéresis de la hernia discal. Se egresa al séptimo día con discreta mejoría neurológica. Siguiéndose en consulta externa durante un periodo de 8 meses con muy poca recuperación del control esfinteriano, de la actividad motora y sensitiva.
Recomendaciones finales. El síndrome de la cola de caballo es una urgencia diagnóstica y quirúrgica .Una demora en el tratamiento influye definitivamente sobre el futuro del paciente, por lo que debe ser conocido y sospechado para derivar con urgencia al salón de operaciones.
Palabras clave. Hernia discal traumática, cola de caballo, pié péndulo.
Introducción. La cola de caballo representa la continuación caudal de la medula espinal. Esta porción del sistema nervioso puede ser zona de asiento de numerosas patologías de causa compresivas como lo son: tumores, malformaciones, estenosis espinal, infecciones y hernias discales. El síndrome de la cola de caballo secundario a la hernia discal lumbar traumática no es una entidad frecuente. Se acepta generalmente que su incidencia oscila entre 2% y 6% de todas las laminectomías para la hernia discal lumbar (1).
En más del 85% de los pacientes la sintomatología aparece de forma aguda y progresa en pocas horas. Los síntomas más característicos son ciática bilateral, aunque puede ser de mayor intensidad en una de las piernas, debilidad de la musculatura flexora y extensora del pie y en ocasiones del cuádriceps, que puede condicionar imposibilidad para la deambulación. Los trastornos esfinterianos y de la sensibilidad también pueden estar presentes. Los pacientes suelen requerir atención médica de urgencias y sólo en casos de presentación más insidiosa ésta se retrasa (2,3).
Objetivo. Presentar un caso clínico que debuto de forma aguda con un síndrome de la cola de caballo secundario a una hernia discal lumbar traumática.
Descripción del caso. Presentamos a un paciente masculino de 45 años de edad con antecedentes de salud que acude al servicio de urgencias del hospital provincial Manuel Ascunce Domenech de la provincia de Camagüey, en el mes de julio de 2010, donde se refiere una historia de síntomas neurológicos que inician siete días antes de forma aguda y progresiva después de caer sobre sus pies desde una altura de tres metros. El paciente refirió disminución de la fuerza de su pie izquierdo, dificultad para la marcha y micción involuntaria. Al examen físico se encontró disminución de la fuerza muscular a la flexión dorsal y plantar del pie izquierdo, hipoestesia superficial de la región lateral y dorsal del mismo pie. El reflejo aquiliano y plantar izquierdo estaban abolidos. Se realizo Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de región lumbo-sacra la cual demostró la presencia de una hernia discal lumbar extruida centro lateral izquierda a nivel del interespacio L5-S1, con un canal espinal de 9 mm Figura # 1.
El paciente fue llevado al salón con carácter urgente, donde se realizo abordaje posterior al raquis lumbar, laminectomía de L5, encontrándose gran hernia discal centro lateral izquierda con desplazamiento al segmento superior. Se egreso al séptimo día con discreta mejoría de la motilidad y de las manifestaciones sensitivas. Se ha seguido por la consulta externa durante un periodo de 8 meses con muy poca mejoría del control esfinteriano y escasa variación de la actividad motora y sensitiva en relación al momento del egreso.
Figura # 1. RMN de región lumbo-sacra que muestra una hernia discal extruida en el segmento L5-S1.
Discusión.
Aunque la cola de caballo no constituye una porción segmentaria de la medula espinal este manojo de raíces si representa una continuación de ella. Las raíces que forman la cola de caballo están constituidas por las cuatro últimas lumbares y los cinco pares sacro-coccígeos, alcanzando hasta el fondo del saco dural. La lesión de estas raíces provoca parálisis periférica de los miembros inferiores y que es completa por afectar conjuntamente el territorio del crural y del ciático. La toma esfinteriana es característica de esta lesión periférica, existiendo incontinencia o retención urinaria.
El síndrome puede ser alto cuando se afectan solo las raíces lumbares y bajo cuando la lesión involucra exclusivamente a las raíces sacras. Puede estar respetado el nervio crural, no afectándose el reflejo rotuliano. La anestesia puede afectar todo el miembro inferior, pero casi nunca llega hasta el pliegue inguinal, por quedar preservada la primera raíz lumbar. Si la lesión afecta las raíces S3-S5 adopta la anestesia en silla de montar, como en las lesiones del cono medular (4-6).
En ciertas ocasiones el cuadro clínico es incompleto y asimétrico guardando relación con la etiología, nivel topográfico de la compresión y grado de compromiso del canal espinal. En nuestro paciente la localización centro lateral izquierda de la herniación del segmento L5-S1 ocasiono compresión de las raíces L5, S1y S2, lo que fue corroborado en el propio acto quirúrgico.
La primera descripción de una hernia discal traumática corresponde a Virchow en 1857 cuando en el curso de una autopsia, descubrió la herniación de L5-S1 (7).
La etiología de este síndrome es variada pudiendo estar causada la compresión por hematomas epidurales, abscesos, neoplasias, manipulaciones vertebrales, tuberculosis espinal y procesos degenerativos del raquis. La aparición del síndrome de forma aguda por hernia discal lumbar traumática no es frecuente. En general suele tratarse de una hernia voluminosa pero también puede aparecer con hernias de pequeño tamaño en canales lumbares estrechos como ocurrió en nuestro caso. Los pacientes pueden no haber tenido dolor lumbar y/o ciático, debutando con la compresión, como también sucedió en este paciente. Shapiro encontró un 32% de pacientes asintomáticos hasta ese momento (8-11).
Aunque todavía existe controversia al respecto, parece que el único factor pronóstico en la recuperación de la sintomatología neurológica de los pacientes con un síndrome de la cauda equina es la descompresión urgente en las primeras 24-48 horas tras el inicio del cuadro. Estudios experimentales no han demostrado diferencias entre la duración de la compresión y la recuperación de los síntomas, aunque el seguimiento era escaso (12)..
La recuperación clínica del paciente en el post operatorio inmediato y mediato fue poco relevante, pensamos que guarde relación con el debut agudo, la progresión de los síntomas y la cirugía siete días después del inicio de las manifestaciones clínicas.